Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 2 (том 17) 2012

Лейомиома матки является одним из частых заболеваний генитального тракта женщин и составляет 15-18 % у пациенток старше 30 лет и 32-47% у женщин, достигших пременопаузального возраста [1, 2].

Лечение лейомиомы матки, несмотря на развитие медицинской и фармацевтической промышленности, продолжает оставаться довольно сложной задачей [3].

В настоящее время пересмотрено отношение к матке, как к репродуктивному органу, она занимала первые позиции в списке органов, которые удаляли во время операции, даже в репродуктивном возрасте, аргументируя это тем, что без матки можно прожить. Но в последнее время ситуация изменилась, и врачи стали считаться с желанием пациентки с подобной патологией сохранить матку, отдавая предпочтение органосохраняющим операциям. Особенно это актуально у женщин репродуктивного возраста, которые из-за лейомиомы страдают бесплодием. В связи с этим весьма перспективным представляется широкое внедрение органосохраняющих методов лечения, которые сочетаются с другими подходами, в том числе - с гормональной терапией с целью восстановления репродуктивной функции.

Базовыми в адъювантной терапии являются препараты с антигормональной активностью, блокирующие выработку половых гормонов (агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов - АгРГ) или сигналы с их рецепторов (антипрогестины). При сходной эффективности антипрогестины оказывают минимальное влияние на гипоталамо-гипофизарную систему и имеют гораздо меньшее количество рецепторов.

Целью нашего исследования стала оптимизация выбора гормонального препарата для реабилитации в период предгравидарной подготовки до оперативного вмешательства у женщин с лейомиомой матки, и изучение действия выбранных препаратов на рецепторный аппарат миоматозных узлов, показатели апоптоза и сосудисто-эндотелиального фактора роста.

Материалы и методы

В исследование было включено 82 женщины репродуктивного возраста с лейомиомой матки больших размеров с субсерозным или интерстициальным (интерстициально-субмукозным) расположением узлов (5-15 см и более). Всем пациенткам проведено органосохраняющее оперативное лечение.

Нами в этом следовании предпринята попытка доказательства, что антипрогестины (мифепристон) блокируют в узлах матки рецепторы, а также влияют на апоптоз. Для этого препарат антипрогестиновой группы мифепристон назначали по 10 мг 1 раз в сутки в течение 3 месяцев перед операцией.

Второй препарат - агонист релизинг-гормонов (диферелин) назначали в дозе 3, 75 мг в/м 1 раз в 28 дней со второго дня цикла на протяжении трех менструальных циклов.

Согласно применяемому препарату пациентки были разделены на 2 подгруппы: А3 (n=42) - получали мифепристон, А4 (n=40) - диферелин. Затем, спустя 3 месяца проводилась органосохраняющая операция и проводилось гистологическое исследование удаленных узлов на наличие рецепторов к эстрогенам и прогестерону, а также - на показатели апоптоза Bcl2 и Вах. Помимо вышеупомянутых показателей были определены исходное состояние матки (объем и локализация узлов), скорость кровотока в лейоматозных узлах, васкулоэндотелиальный фактор роста (стимулятор VEGF-A и ингибитор sVEGF-Ri, а также их соотношение) в сыворотке крови перед операцией. Контрольную группу составили 40 женщин.

Для оценки локализации, величины и структурных особенностей и типа кровоснабжения опухоли (диффузное, периферическое) всем пациенткам проводилось комплексное ультразвуковое исследование на УЗИ-аппарате «Philips Envisor С» (Германия) с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков, трехмерную эхо- и допплерографию с целью определения типа внутриопухолевого кровотока.

Определение сосудисто-эндотелиального фактора роста, состоящего из стимулятора (VEGF-A) и ингибитора ангиогенеза (sVEGF-Ri) в сыворотке крови осуществлялось с помощю имууноферментного метода (ИФА) при использовании стандартных наборов VEGF Elisa BMS-217, VEGF-A Elisa BMS-227, sVEGF-Ri BMS-268 фирмы Bender MedSystem.

Иммуногистохимическое исследование в удаленных узлах проводили для определения показателей апоптоза Bcl2 и Bax использовали имунореактивные наборы фирмы «Дако».

Статистические методы исследования - обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.2 фирмы StatSoft Inc (США) на персональном компьютере. Для множественного сравнения независимых подгрупп с контрольной применяли однофакторный дисперсионный анализ Краскела-Уоллеса и медианный тест, а далее - попарное сравнение подгрупп при помощи критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферрони.

Результаты и их обсуждение

Исследуемые группы пациенток были сопоставимы по возрасту, объему матки и количеству миоматозных узлов. У пациенток группы А3 возраст составил 31,0 (27,0-34,0) год, в группе А4 - 32,0 (31,0-33,5) года.

Ультразвуковое исследование было проведено в динамике всем пациенткам для оценки таких показателей, как объем матки, толщина эндометрия, толщина интактного миометрия, локализация, количество и размеры лейоматозных узлов. Размеры матки у обследованных пациенток до операции составили в подгруппе А3 -726,4, в подгруппе А4 -737,6 (511,8-1015,1), в группе контроля -102,2 (87,8 -121,7). Анализируя представленные в таблице 1 данные, можно сказать, что показатели объема матки в обеих подгруппах (А3 и А4) были идентичными (р=0,8310), но в группе контроля аналогичный показатель был статистически значимо меньше почти в 7 раз (р<0,0001). Показатель толщины эндометрия, как у пациенток исследуемых подгрупп А3 и А4, так и в группе контроля был идентичным. При измерении интактного миометрия было выявлено, что этот показатель в подгруппах А3 и А4 был одинаковым, однако с группой контроля он имел достоверно значимую разницу (р<0,0001).

Объем матки в исследуемых подгруппах был увеличен за счет наличия различных по характеру и локализации лейоматозных узлов. При исследовании локализации лейоматозных узлов нужно отметить, что в обеих подгруппах статистически значимых различий не выявлено (р=0, 6812). А типичное расположение узлов (область перешейка и межсвязочная локализация) регистрировались в обеих подгруппах с одинаковой частотой и составляли 4,88% от всего количества лейомиом (табл. 2).

В подгруппах А3 и А4 не выявлено статистически значимых различий в ультразвуковых признаках деструкции узла: 8 (19,05%) и 11 (27,50%) пациенток соответственно, р=0,4371 (критерий Фишера двусторонний).

Ишемические изменения в миоматозных узлах были выявлены у 9 (21,43%) пациенток подгруппы А3 и у 8 (20,00%) женщин подгруппы А2, р=0,5453 (критерий Фишера двусторонний).

При интерстициальном расположении миоматозного узла при центрипетальном его росте, определяли расстояние от каждого узла до полости матки, то есть толщину интактного миометрия. Это важный показатель - толщина интактного миометрия, т.к. в процессе оперативного вмешательства возможна вероятность вскрытия полости матки, что весьма нежелательно, т.к. впоследствии могут возникнуть спайки внутри матки (синехии) и стать причиной нарушения репродуктивной функции у пациенток.

Количество удаленных лейоматозных узлов у пациенток подгрупп А3 и А4 было примерно одинаковым и не имело статистически значимых различий (р=0,9328, критерий Пирсона). Наибольшее количество пациенток (27) в подгруппе А3 имело от 1 до 4 узлов, в подгруппе А4 этот показатель составил 26 женщин, которые имели от 1 до 4 узлов (р=0,9328) (табл. 3).

В группах обследуемых пациенток проводили ультразвуковое исследование, определяли параметры кровотока методом цветного доплеровского картирования. При трехмерной энергетической допплерографии определяли следующие показатели: индекс васкуляризации (VI), индекс кровотока (FI) и васкуляризационно-поточный индекс (VFI), после чего сравнивали их между исследуемыми подгруппами (табл. 4).

Значение медиан индексов васкуляризации в подгруппах А3 и А4 было 1,1 (0,93 - 6,60) и 0,98 (0,86 - 7,10), что не имело статистически значимых различий (р=0,8166). Этот же показатель при сравнении с аналогичным в контрольной группе также не имел статистически значимых различий (р₁=0,7106, р₂=0,2482, критерий Краскела-Уоллиса, Манна-Уитни с поправкой Бонферрони).

Изучалось состояние гормонального статуса при лейомиоме матки у женщин детородного возраста до оперативного лечения. Половые гормоны (эстрадиол - Э), пролактин, гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон - ТТГ, трийодтиронин - Т3св., тироксин - Т4св.), йодурия - были взяты в I фазу менструального цикла, а прогестерон (П) - во II фазу МЦ.

Результаты обследования гормонального профиля, исходя из исследования вышеперечисленных гормонов, отражены в таблице 5.

Следует отметить, что половые гормоны (эстрадиол и прогестерон) и пролактин у женщин репродуктивного возраста с лейомиомой в подгруппах А3 и А4, а также в контрольной группе, статистически значимо не отличались между собой:

эстрадиол - р₁=0,3417, р₂=0,1489, р₃=0,6831; прогестерон - р₁=0,1213, р₂=0,0247, р₃=0,6899; пролактин - р₁=0,1466, р₂=0,2748, р₃=0,7701 (критерий Краскела-Уоллиса, Манна-Уитни с поправкой Бонферрони).

Показатели гормонов щитовидной железы были следующими: ТТГ вы сыворотке крови между подгруппами А3 и А4 не имели статистически значимой разницы (р₃=0,5558), но сравнение их с показателями в контрольной группе указывает на статистически значимую разницу (р₁,₂=0,0001, критерий Краскела-Уоллиса, Манна-Уитни с поправкой Бонферрони). Подобная тенденция наблюдалась при анализе содержания свободных фракций трийодтиронина и тироксина в периферической крови пациенток репродуктивного возраста с лейомиомой матки: они были практически идентичны в подгруппах А3 и А4, что подтверждается статистическими исследованиями, в то же время достоверно отличаясь от аналогичных показателей в контрольной группе.

При изучении йодурии, как показателя йодной недостаточности, было выявлено, что показатели йода в моче в изучаемых подгруппах А3 и А4 были идентичны (р₃=0,4895) и в 3-3,5 раза - ниже аналогичного показателя у женщин контрольной группы (р₁,₂=0,0001, критерий Краскела-Уоллиса, Манна-Уитни с поправкой Бонферрони).

Таким образом, проведенные исследования у пациенток репродуктивного возраста с лейомиомой матки (подгруппы А3 и А4) показали, что развитие опухоли происходило на измененном гормональном фоне тиреоидной системы при нормальных показателях уровня половых стероидных гормонов (эстрадиола и прогестерона). При этом можно сделать вывод о том, что функция щитовидной железы тесно связана с функцией репродуктивной системы, и различная патология щитовидной железы, в частности, гипотиреоз, является, несомненно, одной из ведущих причин развития лейомиомы матки. Проживание пациенток в эндемическом районе по недостатку способствовало развитию патологии щитовидной железы, что влияет на возникновение опухоли матки.

Исходные показатели сосудисто-эндотелиального фактора роста, который является одним из важнейших факторов роста опухолей, были исследованы у женщин детородного возраста с лейомиомой матки, после приема гормональных препаратов (агонистов релизинг-гормонов и антагонистов прогестероновых рецепторов), которые назначались до операции в течение 3-х месяцев. Результаты этих исследований представлены в таблице 6, из которой видно, что стимулятор сосудисто-эндотелиального фактора роста в обеих исследуемых подгруппах женщин с лейомиомой матки был одинаковым (р₃=0,7915), превышая в 3,5 раза таковой у женщин в интактном миометрии, т.е. у пациенток контрольной группы (р₁,₂=0,0001, критерий Краскела-Уоллеса, Манна-Уитни с поправкой Бонферрони).

Ингибитор сосудистого эндотелиального фактора роста у пациенток с лейомиомой в подгруппах А3 и А4 был также идентичным, что подтвердилось статистическим анализом (р₃=0,8310), но статистически значимо отличался от данного показателя в контрольной группе (р₁, ₂=0,0001, критерий Краскела-Уоллеса, Манна-Уитни с поправкой Бонферрони).

Помимо цифровых показателей стимулятора и ингибитора сосудистого эндотелиального фактора роста, мы изучили соотношение этих показателей у пациенток репродуктивного возраста с лейомиомой матки и в контрольной группе. Значения медиан этого соотношения у пациенток подгрупп А3 и А4 были идентичными (р=0,8601).

В то же время этот показатель сравнивали с показателем в подгруппах А3 и А4, и выявили статистически значимые различия (р₁,₂=0,0001, критерий Краскела-Уоллеса, Манна-Уитни с поправкой Бонферрони).

Таким образом, можно сделать вывод о том, что при высоких значениях соотношения стимуляторов и ингибиторов VEGF происходит стимуляция ангиогенеза и рост опухоли, при низком соотношении неоангиогенез блокируется или становится малоинтенсивным.

В регуляции роста опухоли большое значением имеет протоонкоген Bcl2, он выступает как один из регуляторов баланса между процессами пролиферации и гибели клеток опухоли.

Нами было исследовано содержание Bcl2 в миоматозных удаленных узлах пациенток подгрупп А3 и А4, а также в контрольной группе.

Нужно отметить, что пациентки группы А3 и А4 получали до операции в период предгравидарной подготовки различные гормональные препараты в течение трех месяцев. Женщины подгруппы А3 - получали антагонисты прогестерона (мифепристон), А4 - агонисты релизинг-гормонов (диферелин). Все остальные исследования, которые описаны выше, осуществлялись до назначения гормональной терапии, факторы роста – 2-й раз определялись за 1 день до операции и через 2 месяца после нее. Гистохимические исследования проводились после удаления миоматозных узлов.

Как видно из таблицы 7, показатели Bcl2 у пациенток сравниваемых подгрупп статистически значимо различались (р₃=0,0001). Аналогичное отличие было зарегистрировано между показателями Bcl2 у пациенток подгруппы А4 и контрольной группы (р₂=0,0001). Показатель Bcl2 в подгруппе А3 статистически значимо не отличался от такового в контрольной группе (р₁=0,4808).

На жизнедеятельность клетки Bcl2 и Вах оказывают противоположные эффекты: Bcl2 продлевает жизнедеятельность клетки, Вах действует в противоположном направлении - он ускоряет апоптоз.

В результате проведенного гистохимического исследования по определению Вах в миоматозных удаленных узлах пациенток подгрупп А3 и А4, а также в контрольной группе, было выявлено, что этот показатель во всех сравниваемых группах идентичен, и статистически значимых различий между группами не выявлено.

Интересным оказалось соотношение показателей Bcl2/Вах, которое характеризует выживаемость клеток. Статистически значимая разность наблюдалась только между подгруппой А4 и контролем. Учитывая то, что перед удалением узлов пациентки подгруппы А3 в течение трех месяцев получали антагонисты рецепторов к прогестерону для уменьшения объема матки, а пациенткам подгруппы А4 были назначены агонисты релизинг-гормонов, нами были изучены рецепторы к прогестерону и эстрогенам в узлах миомы матки, удаленных во время операции, которую выполняли в предгравидарном периоде.

Как видно из таблицы, рецепторы к прогестерону в узлах, удаленных у пациенток, входящих в подгруппу А3, были статистически значимо меньше, чем в узлах женщин, входящих в группу А4 (р₃=0, 0001) и приближались к значениям в контрольной группе, хотя отличия все же были (26, 4 (26, 4 - 32, 6) и 23, 1 (20, 7 - 25, 7) при р₁=0, 0001). Этот же показатель в узлах пациенток подгруппы А4 был почти в 3 раза больше, чем в контроле (62, 3 (31, 1 - 80, 4) и 23, 1 (20, 7 - 25, 7) при р₂=0, 0001).

Рецепторы к эстрогенам в миоматозных узлах у пациенток подгруппы А3, которые до операции получали антагонисты к прогестероновым рецепторам, были ниже, чем аналогичный показатель в узлах пациенток подгруппы А4, которые получали агонисты релизинг-гормонов и в контроле (р₁,₃=0, 0001).

Величина соотношения РП/РЭ в миоматозных узлах у пациенток подгруппы А3 (0,63) была статистически больше, чем у пациенток подгруппы А4 (0,52) (р3=0,0001), но меньше, чем аналогичный показатель в контрольной группе (1,2) (р1=0,0001). Это же соотношение было статистически различно в подгруппе А4 и в контрольной группе (р=0,0001).

Таким образом, результаты исследования позволяют предположить, что мифепристон в отличие от агонистов релизинг-гормона угнетает протоонкоген Bcl2, гены которого контролируют процессы пролиферации и ингибируют апоптоз. Уменьшение этого показателя на фоне приема Ru 486 свидетельствует о конечном влиянии на рост и развитие опухоли, т.е. происходит торможение роста опухолевых клеток.

Проведенный анализ показал, что у пациенток подгруппы А3 соотношение Bcl2 / Вах было ниже, чем у пациенток подгруппы А4, что свидетельствует о преобладании влияния антагонистов рецепторов прогестерона (Ru 486) на количество Bcl2 по сравнению с антагонистами релизинг-гормонов на этот же показатель и соответственно - на рассматриваемое соотношение. На показатели апоптоза названные гормоны при их назначении пациенткам перед оперативным лечением своего действия, согласно нашим данным, не оказывают.

Следующим интересным свойством при назначении препаратов, относящихся к группе антагонистов эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, явилось угнетение последних при гистохимическом исследовании удаленных узлов. Агонисты, по нашим данным, оказывают угнетающее действие на прогестероновые рецепторы почти в 3 раза слабее (р-0,0001). Аналогичное действие оказывают оба препарата на рецепторы к эстрогенам. Анализируя соотношение РП/РЭ в подгруппах А3 и А4, можно сделать заключение о том, что гормоны - агонисты прогестероновых рецепторов в отличие от АгРГ действуют более эффективно, угнетая процессы пролиферации в опухоли, и тем самым в течение трех месяцев объем миоматозных узлов уменьшается на 47,5-50,0%.

После отмены мифепристона не наблюдается рецидив опухоли, который мы диагностировали у женщин, получавших Аг-РГ, и которым его также отменяли через 2 месяца после операции. Опухоль возвращалась к своему первоначальному объему через 5-6 лет, а затем наблюдался ее быстрый рост, который приводил к тому, что матка по объему становилась даже больше, чем до назначения АгРГ. Кроме того, при назначении этого препарата дополнительно наблюдались такие осложнения, как снижение минеральной плотности кости на 4-5% и психовегетативные расстройства, связанные с отсутствием месячных в течение всего времени назначения препарата, а затем наступала следовая реакция, которая длилась 1-2 месяца, после чего менструальный цикл восстанавливался.

При назначении мифепристона до 80% также наступает аменорея, но поскольку эстрогены не меняются, подобных вышеописанным вегетативных реакций не наблюдается, и восстановление менструального цикла наступает сразу после отмены препарата.

Выводы

У больных лейомиомой матки можно больших размеров с различной локализацией узлов применение мифепристона в дозе 10 мг в течение 3-х месяцев до оперативного удаления узлов достоверно снижает объем матки, а время ремиссии возрастает. Стабилизация размера недоступных узлов позволяет ограничиться миниинвазивным доступом во время операции. Применение мифепристона, сходного по эффективности с Аг-РГ, оказывает минимальное действие на гипоталамо-гипофизарную систему и имеет гораздо меньшее количество отрицательных эффектов. Его назначение является оправданным у больных репродуктивного возраста, планирующих беременность.