Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 2 (том 17) 2012

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) є найчастішою ендокринопатією у жінок репродуктивного віку як в Україні, так і за кордоном і становить гетерогенну групу порушень із широкою клінічною і біохімічною варіабельністю. За даними різних авторів частота СПКЯ в популяції складає від 4 до 15% і зустрічається однаково часто в різних етнічних групах: в Україні – від 0,6 до 11%, у країнах ближнього зарубіжжя – 1,8 - 11%, в Європі – 15 - 20%, в США – 6-10% [1-4].

На сьогодні полікістозні яєчники розглядаються як поліетіологічна та полісимптомна патологія, патогенез якої може бути обумовлений порушеннями в центральних та периферичних ланках репродуктивної системи [2, 5]. У літературі широко дискутуються питання походження і суті СПКЯ. В основі цього захворювання лежать стійка ановуляція, монотонна секреція естрогенів, яєчникова гіперандрогенія, периферична конверсія андрогенів в естрогени, підвищена секреція лютеїнізуючого гормону при нормальній або зниженій секреції фолікулостимулюючого гормону. В останні роки СПКЯ став розглядатися як метаболічний синдром з можливим розвитком гіперглікемії, дисліпідемії та ожиріння [5, 6]. Незважаючи на численні дослідження, присвячені пошуку причин розвитку СПКЯ, на жаль, і сьогодні немає досить чіткого його визначення, він залишається діагнозом виключення. Більше того, досить проблематичним залишається питання, що стосується клініко-морфологічних розходжень між СПКЯ і стромальним текоматозом [2].

Грунтуючись на варіабельності клінічних та біохімічних проявів, більшість клініцистів встановлюють діагноз СПКЯ на підставі трьох головних критеріїв: хронічної ановуляції, гіперандрогенії і ехографічних ознак полікістозних яєчників, які були закріплені Роттердамським консенсусом в 2003 році [7]. Відповідно до даного документа, наявність 2-х з 3-х перерахованих вище критеріїв дозволяє встановити діагноз СПКЯ при виключенні інших патологічних станів, що мають подібні клінічні та лабораторні симптоми.

Незважаючи на те, що СПКЯ – це клінічний діагноз, його основні лапароскопічні та гістологічні ознаки добре описані [2, 5]. До них відносяться: дифузне збільшення яєчників; гладка блискуча поверхня яєчника; потовщення капсули яєчника; велика кількість субкапсулярних фолікулів на різних стадіях розвитку; відсутність жовтих або білих тіл; гіперплазія і фіброз строми яєчника; витончення і атретіческіе зміни в шарі клітин гранульози; потовщення theca internа; передчасна лютєїнізация клітин theca internа; потовщення стінок судин. Хоча більшість авторів стверджує, що враховуючи різноманітність клінічних форм захворювання та механізмов його розвитку, не існує й єдиної патоморфологічної картини [2, 5, 8].

Незважаючи на те, що структурні зміни в яєчниках при СПКЯ докладно описані, нам не вдалося знайти в літературі даних щодо особливостей цих змін в залежності від віку жінки.

Отже, метою даного дослідження було вивчення морфологічних та імуногстохімічних структур яєчників при СПКЯ в залежності від вікових аспектів.

Матеріали та методи

Для реалізації поставленої мети було вивчено морфологічні особливості яєчників у 30 пацієнток з СПКЯ різного віку (основна група). У контрольну групу зразки відбиралися за принципом случай контроль (за ключовий показник взято вік жінок). За віком жінки обох груп розподілялись таким чином: 1 підгрупа: від 18 до 25 років (7 зразків); 2 підгрупа – від 26 до 35 років (12); 3 підгрупа – від 36 до 49 років (11).

Матеріалом для дослідження була тканина яєчників (операційний материал). Дослідження виконувалось у лабораторії патморфології Інституту педіатрії, акушерства та гінекології (м. Київ), зав. професор Задорожня Т.Д. Використовували загально гістологічний метод: матеріал обробляли в парафіновій заливці, зрізки фарбували гематоксилін-еозином та пікрофуксином по Ван-Гізон.

Статистична обробка даних здійснювалася у програмі Excel. Дані представлені в вигляді пропорцій та середніх величин. Застосовано критерій Ст’юдента та χ². Різниця вважалася достовірною в разі p<0,05.

Результати та їх обговорення

Товщина білкової оболонки у здорових жінок усіх вікових категорій практично не відрізнялася и складала 0,1 мм (0,10±0,01; 0,09±0,02 та 0,11±0,01 мм відповідно до вікових груп) (p>0,05). У той час, як при СПКЯ вона вірогідно (у 2-3 рази) перевищувала аналогічні показники у контролі (0,22±0,02; 0,26±0,03 та 0,35±0,03 мм відповідно до груп) (p<0,05). Дєдов І.І. та співав. Також вказують на те що характерною особливістю гістологічної будови яєчників при СПКЯ є склероз та потовщення білкової оболонки до 0,2-0,4 мм [5]. Треба відзначити, що хоча зареєстрована тенденція до збільшення товщини білкової оболонки у жінок з СПКЯ з віком, вірогідна різниця була лише між 1 та підгрупами (р_О1-2=0,35; р_О2-3=0,64; р_О1-3=0,006). Отже білкова оболонка яєчників при синдромі полікістозних яєчників у 2-3 рази товща за таку у здорових жінок, та реєструється поступове її потовшення з віком.

Відомо, що розвиток фолікулів у яєчниках проходить декілька фаз від примордіального до зрілого домінантного [5], тому були вивчені особливості цього процесу. Кількість примордіальних фолікулів на одне поле зору у пацієнток з СПКЯ склала 25,31±1,22; 27,14±1,33 та 19,42±1,59 відповідно до груп (р_О1-2=0,369; р_О2-3=0,001; р_О1-3=0,018). У здорових жінок цей показник складав: 26,29±1,04; 24,79±0,93 та 17,63±1,08 (р_К1-2=0,297; р_К2-3=0,000; р_К1-3=0,000). Таким чином, зареєстровано вірогідне зменшення пулу примордіальних фолікулів у всіх обстежених жінок з віком. У той же час не відмічено істотної різниці між жінками з СПКЯ и здоровими однієї вікової категорії (р_О1-К1=0,552; р_О2-К2=0,162; р_О3-К3=0,362). Отримані дані відповідають сучасним поглядам про те, що кількість фолікулів визначається внутрішньоутробно и зменшується з віком [5, 8].

Аналіз представництва фолікулів різних стадій показав, що у жінок з СПКЯ йде перерозподіл у бік більшої кількості третинних фолікулів у порівнянні з контролем: їх вірогідно більше незалежно від віку жінки (p<0,05).

Дослідження структур регресивної трансформації фолікулів виявило інтенсифікацію процесів атрезії та кістозного переродження фолікулів, що були характерні для пацієнток з СПКЯ усіх вікових груп. Кістозні атретичні тіла (АТ) у яєчниках були виявлені практично в усіх жінок основної групи (71,42%; 100% та 90,9% відповідно по підгрупах) (рис. 1), та хоча у молодих жінок у віці 18-25 років вони реєструвалися дещо рідше, вірогідної різниці між різними віковими категоріями не винайдено (р_О1-2=0,237; р_О1-₃=0,665; р_О2-3=0,965). У контролі вони реєструвалися 6-10 разів рідше (p<0,05). Велика кількість атлетичних фолікулів є основним проявом СПКЯ [2, 9].

Треба відзначити, що у жінок середньої та старшої вікової категорії контрольної групи майже в половині випадків атретичні тіла не винайдені (58,33% та 45,45% відповідно) (р_К2-3=0,842). Серед молодих жінок таких було майже удвічі менше (28,57%) (р_К1-2=0,437; р_К1-3=0,826).

У двох третин пацієнток з СПКЯ реєструвалися фіброзні атретичні тіла (42,85; 66,66 та 72,73% відповідно групам). Хоча в 1 основній підгрупі така форма АТ виявлялася у 1,5 рази рідше, різниця не була вірогідною (р_О1-2=0,594; р_О1-3=0,440; р_О2-3=0,890). Тоді як в контролі лише у однієї жінки 2 підгрупи винайдено фіброзні АТ (14,29%) (р_О2-К2=0,006). Подібні тенденції відмічені щодо наявності кістозно-фіброзних атретичних тіл, а саме вони формувалися у 2/3 жінок з СПКЯ (57,14; 75,0 та 63,63% відповідно по групах) та лише 1-ї (14,09%) жінки 2-ої контрольної і 1-ї (9,09%) – третьої контрольної. Отже різниця між жінками відповідного віку основної та контрольної груп за частотою виявлення кістозно-фіброзних АТ була вірогідною (в усіх випадках р<0,05).

Аналіз наявності лютеїнізованих АТ показав, що вони зустрічались лише в поодиноких випадках при СПКЯ (14,29; 0 та 9,09% відповідно підгрупам), тоді як в контрольній групі – приблизно в 25% (28,57; 14,29 та 27,27%). Хоча вірогідної різниці між групами не зареєстровано, що пов’язано, можливо, з невеликою кількістю спостережень. Відсутність лютеініізованих атлетичних тіл при СПКЯ, можливо, пов’язано з відсутністю в жінок з даним синдромом овуляції.

Характерною гістологічною рисою усіх препаратів тканини яєчників при СПКЯ було утворення численних фолікулярних кіст (ФК). Вони головним чином розподілялись під поверхнею склерозованої кори, безпосередньо під поверхневим шаром яєчника, що співпадає з описами структури яєчника більшістю авторів [2, 5, 9].

Подальшими етапами фізіологічного розвитку фолікулу є формування жовтого (ЖТ), а потім білого тіла (БТ) [9]. В процесі дослідження гістологічних препаратів зареєстрована істотна різниця за наявність ЖТ та БТ між групами, а саме: у жінок основної групи вони винайдені лише в окремих випадках, що підтверджую відсутність в них овуляції.

Різниця за цими показниками в межах груп була незначною (p>0,05), тоді як між групами вона була статистично значимою. Причому кількість білих тіл у контролі була вірогідно в 5 разів більша за основну групу (р_О1-К1=0,026; р_О2-К2=0,000; р_О3-К3=0,002). Тоді як, хоча жовті тіла у жінок без СПКЯ реєструвались в 3-4 рази частіше, різниця була вірогідною лише між жінками у віці 26-35 років (р_О1-К1=0,265; р_О2-К2=0,0,007; р_О3-К3=0,151).

Таким чином, вивчення фолікулогенезу у яєчниках жінок з СПКЯ різних вікових груп показало наявність суттєвих відмінностей від фізіологічного, а саме: велику кількість третинних преовуляторних фолікулів, атретичних фолікулів різних форм та фолікулярних кіст; та практично повну відсутність білих та жовтих тіл. Більш виражені зміни відмічені у жінок у віці 26-35 років, тоді як у більш молодших (18-25), та більш старших жінок (36-49) гістологічна картина мала більше рис фізіологічного процесу.

Вивчення гістоархітектоніки строми кори яєчників показало наявність склерозу, стромальної гіперплазії (СГ) та гіпертекозу у пацієнток з СПКЯ.

У пацієнток з синдромом полікістозних яєчників ступінь виразності стромальної гіперплазії зростала з віком, але вірогідна різниця була лише між молодими та жінками старшого віку за частотою виявлення помірної (р_О1-О2=0,211; р_О1-О3=0,024; р_О2-О3=0,247) та вираженої гіперплазії (р_О1-О2=0,084; р_О1-О3=0,001; р_О2-О3=0,120), тоді як слабка зустрічалася приблизно з однаковою частотою (р_О1-О2=0,607; р_О1-О3=0,267; р_О2-О3=0,965) (табл. 1). У більшості жінок контрольної групи розростання строми не відмічено. У тих випадках, коли вона зареєстрована, це були жінки більш старшого віку та її ступінь була слабкою або помірною. Різниці між підгрупами контролю не винайдено (p>0,05).

Треба відзначити, що жінки основної та контрольної групи статистично значущо відрізнялись між собою лише за наявністю чи відсутністю СГ (р_О1-К1=0,001; р_О2-К2=0,000; р_О3-К3=0,006) та наявністю вираженої СГ (р_О2-К2=0,002; р_О3-К3=0,000).

Причини гіперплазії стромальних елементів досі не зрозумілі. Вважається, що існують генетичні детермінанти цього процесу [1, 2]. Клітини строми і теки розлядаються як головне джерело андрогенів при СПКЯ. Тоді не зрозуміло, чому за існуючими даними продукція андрогенів у цих пацієнток зменшується [5], а гіперплазія строми максимально виражена саме у старшої вікової категорії.

Характерною морфологічною ознакою яєчників жінок з СПКЯ був виражені склеротичні зміни строми та кровоносних судин. У жінок контрольної групи реєструвався лише слабкий склероз, причому вірогідно частіше у жінок у віці 36-49 років (p<0,05). При СПКЯ склероз посилювався з віком. Можна припустити, що саме виражений склероз судин та, як наслідок, зниження їх проникненості для андрогенів є причиною більш вираженої гіперплазії (компенсаторної) стромальних елементів у старшому віці.

Щодо стромального гіпертекозу, він був більш виражений і зустрічався у всіх спостереженнях основної групи у віці 36-49 років. Для жінок без СПКЯ гіпертекоз не був характерним і зареєстрований лише в однієї жінки у віці 47 років. В контрольній групі не зареєстровано вірогідних відмінностей ні за віком ні за ступенем виразності процесу (p>0,05). Наявність гіперплазії теки описана як характерна риса СПКЯ [2, 5, 8, 9, 10]. Те що вона більш виражена у жінок старшого віку може бути пов’язано зі зменшенням пулу примордіальних фолікулів.

Висновки

Таким чином, проведене дослідження показало,що головними рисами, притаманними СПКЯ, є виражений стромальний склероз, гіперплазія та гіпертекоз, які стають більш вираженими з віком.