Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 2 (том 17) 2012

Эндометриоз – это прогрессирующее, часто дегенеративное заболевание, которое поражает 10-15% женщин репродуктивного возраста. По частоте встречаемости среди гинекологических заболеваний эндометриоз идет вторым после миомы матки и обнаруживается в 25% случаев всех лапоротомий, проводимых гинекологами [4, 6].

Внутренний эндометриоз является наиболее частым проявлением данной патологии. Однако его распространенность точно неизвестна и по данным различных авторов варьирует от 5 до 70% [4, 9, 10, 12]. Внутренний эндометриоз представляет собой доброкачественный патологический процесс, определяемый наличием эктопических эндометриальных железистых и стромальных элементов в миометрии, и гипертрофии и гиперплазии окружающего смежного миометрия. Обычно он ассоциируется с дисменореей, диспареуренией и менометроррагией. Однако это неспецифичные и очень часто встречаются при других состояниях, таких как миома, и полип эндометрия, признаки. Итак, клинический диагноз - внутренний эндометриоз - труден, он подозревается у женщин с увеличением матки и с синдромом хронической тазовой боли при гинекологическом осмотре [4, 16].

В последнее время для диагностики внутреннего эндометриоза применяют инструментальные методы. Предпочтение отдается ненизвазивным методам, таким как трансабдоминальная, трансвагинальная эхография и магнито-резонансная томография. Имеются данные что чувствительность и специфичность трансабдоминального и трансвагинального ультразвука 52-89% и 57-97,5% соответственно [2, 15].

В ряде проведенных исследований, было показано, что диагностическая ценность трансабдоминальной эхографии для диагностики внутреннего эндометриоза низкая, особенно у женщин в сочетании с миомой матки [7, 3]. В то время как трансвагинальная эхография значительно повышает эффективность диагностики внутреннего эндометриоза. Выделяются различные диагностические признаки внутреннего эндометриоза, которые включают диффузное увеличение матки, округлую форму матки, асимметричную толщину передней и задней стенки матки, неокруглую форму аномальных мышечных включений (очагов/узлов), анэхогенные лакуны или кисты различных размеров, гетерогенные плохо очерченные области в миометрии и повышенная эхотекстура миометрия [1, 3, 8, 12]. В доступной нам литературе мало данных о сравнительной диагностической ценности выявления внутреннего эндометриоза различными методами визуализации. При этом данные достаточно противоречивы, так как визуальные характеристики эндометриоидных структур в миометрии и симулирующие их ложные эхосигналы идентичны и базируются на косвенных признаках [2, 7, 8].

Целью настоящего исследования было сравнение диагностических признаков внутреннего эндометриоза, полученных при трансвагинальной эхографии, с результатами патогистологических исследований и определение их чувствительности, специфичности, прогностической значимости положительного и отрицательного результата.

Материалы и методы:

Было обследовано 210 пациенток, направленных в Донецкий региональный центр материнства и детства для гистерэктомии за период с 2008 по 2012 год. Всем пациенткам в предоперационном периоде было произведено трансвагинальное эхографическое исследование. Эхография была выполнена на аппаратах экспертного класса Toshiba Xario и Toshiba Aplio MX (Япония), оборудованных конвексными мультичастотными эндовагинальными трансдъюсерами частотой 3,6-8,8 МHz. Во время каждого осмотра определялись границы матки (четкие или нечеткие), размеры и форма матки, эхоструктура миометрия и эндометрия, наличие сочетанной патологии (миома матки, патология эндометрия).

Внутренний эндометриоз при трансвагинальной эхографии был диагностирован при наличии двух или более из нижеперечисленных признаков [1, 10]: шаровидная форма матки, общее увеличение матки, асимметрия передней/задней стенки матки, мелкие кисты миометрия (анэхогенные образования диаметром 1-7 мм), ячеистость миометрия, гетерогенная структура миометрия, вертикальные полосы миометрия. эхогенные борозды в миометрии (рис.1).

Все патогистологические исследования были выполнены специалистами, которые не видели данных ультразвуковых исследований. При этом учитывались размеры матки, наличие и сочетанность полученной патологии. Измерялась максимальная толщина фундальной области, передней, задней, правой и левой стенки матки. Количество срезов устанавливали от 4 до 6 в зависимости от толщины миометрия. Внутренний эндометриоз диагностировали при наличии увеличения размеров матки, шаровидной и/или асимметричной формы матки, наличия неоднородности миометрия (гроздьевидная форма миометрия с малыми полостями диаметром 0,5-1,0 мм). Узловую форму эндометриоза диагностировали при наличии очагов с нечеткой неокруглой формой (эллипсоидная или неправильная), в остальных случаях внутренний эндометриоз описывался как диффузный.

Гистологически, диагноз внутренний эндометриоз подтверждался наличием эндометриальных желез и/или стромы, связанной с окружающей гладкомышечной гипертрофией и гиперплазией, локализованной в пределах 2,5 мм.

В зависимости от глубины поражения различали 3 степени внутреннего эндометриоза: 1-я – не более 1 мм, 2-я – до середины толщины миометрия, 3-я – до серозной оболочки матки. В зависимости от количества выявленных очагов эндометриоз был разделен на легкий, средний и тяжелый (1-3, 4-9, >9, соответственно).

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с использованием пакета Biostat в соответствии с требованиями регламентирующих документов с использованием статистики в биомедицинских исследованиях. Определялась чувствительность, специфичность, прогностическая значимость положительного и отрицательного результата. Вероятность «<0,05» была принята как статистически значимая разница между значениями.

Результаты и их обсуждение

Возраст пациенток варьировал от 27 до 56 лет. Средний возраст составил 43 года. В пременопаузальном периоде было 12 пациенток постменопаузальном периоде было 2 пациентки.

При гистопатологическом исследовании внутренний эндометриоз был обнаружен у 78 из 210 (37,1%) пациенток. В 27 случаях в области дна матки, по задней стенке – в 24 случае, по передней – в 16 случаях, по правой стенке – в 4 случаях, и по левой стенке в 7 случаях. Также была выявлена другая гинекологическая патология, (с сочетанием и без сочетания с внутренним эндометриозом) – гиперплазия эндометрия – в 78 случаях (37,1%), миома матки – у 60 пациентов (28,6%), доброкачественные опухоли яичников – в 18 случаях, наружный эндометриоз – в 22 случаях и дисплазия шейки матки – в 2 случаях.

При помощи трансвагинальной эхографии внутренний эндометриоз был диагностирован у 114 из 210 (54,3%) пациенток, при этом гистопатологический диагноз внутренний эндометриоз у них был только в 63 (55,3%) случаев (51 ложноположительный результат). Из 96 случаев, где при трансвагинальном УЗИ не был установлен внутренний эндометриоз – в 15 (15,7%) случаях при гистопатологическом исследовании был установлен этот диагноз (15 ложноотрицательных результатов). Трансвагинальная эхография позволила правильно поставить диагноз внутренний эндометриоз у 63 из 78 женщин с этим гистологическим диагнозом.

Чувствительность, специфичность, прогностическая значимость положительного и отрицательного результата при трансвагинальной эхографии при внутреннем эндометриозе составила 80,8, 61,4, 55,3 и 84,0% соответственно. Общая диагностическая точность при трансвагинальной сонографии была 68,6%. При сопоставлении эхографических диагностических признаков внутреннего эндометриоза с данными гистопатологических исследований все нижеперечисленные критерии имели статистическую значимость: асимметрия толщины стенок матки, и зазубренность проекции базального слоя эндометрия имела P<0,05, а такие признаки как гетерогенность миометрия, общее увеличение объема матки, кисты миометрия и эхогенные борозды в миометрии имели Р<0,01 (табл.).

Гетерогенность миометрия была наиболее чувствительным критерием (80,8%) и имела одну из наиболее высоких прогностическую значимость отрицательного результата. Хотя распространенность эхогенных борозд миометрия была наименьшей у пациенток с внутреннии эндометриозом (30,8%), этот признак оказался наиболее специфичным критерием и имел наибольшую прогностическую значимость положительного результата. Общее увеличение размеров матки, кисты миометрия и зазубренность базального слоя имели высокую точность в диагностике внутреннего эндометриоза.

Внутренний эндометриоз – одно из наиболее частых заболеваний матки, которое определяется при патогистологическом исследовании после гистерэктомии. По данным разных авторов частота его варьирует достаточно широко – от 5 до 70%. Этот значительный разброс может быть результатом различных патогистологических критериев при диагностике внутреннего эндометриоза и степени внимания, с которой исследован патологический материал [6, 7, 12].

Внутренний эндометриоз редко бывает изолированным. Он часто ассоциируется с другой патологией матки, такой как миома, гиперплазия эндометрия или аденокарцинома. Многочисленные данные поддерживают концепцию внутреннего эндометриоза, как гормонозависимого расстройства, так как оно ассоциируется с постоянно повышенным уровнем эстрогенов [8, 16].

Bazot et al обнаружили в своем исследовании, что внутренний эндометриоз матки сочетался с другой патологией малого таза в 82,5% случаев. В нашем исследовании внутренний эндометриоз сочетался с миомой матки в 38,5% случаев и с гиперплазией эндометрия в 30,8% случаев [8].

Bazot et al в своем исследовании указвывали, что трансвагинальное ультразвуковое исследование позволяет диагностировать внутренний эндометриоз с высокой точностью[8]. Согласно их данным чувствительность, специфичность, прогностическая значимость положительного и отрицательного результата при трансвагинальной эхографии была 65,0%, 97,5%, 92,8% и 88,8% соответственно. Однако, трансвагинальная эхография имела низкую чувствительность (38,4%) при проведении систематического (безвыборочного) популяционного скрининга у пациенток [8]. Результаты, полученные в нашем исследовании во многом совпадают с данными предыдущих исследований [8, 9, 14]. Однако, полученная нами прогностическая значимость положительного результата ниже, чем у Reinhold et al и Bazot et al (55,3 против 71,0 и 83,3 соответственно). Это можно объяснить различиями патогистологических диагностических критериев внутреннего эндометриоза и тем, что мы не исключили из нашего исследования пациенток с большими множественными миомами матки, что могло привести к некоторому искажению результатов исследования. Reinhold et al определили, что специфичность при трансвагинальном ультразвуковом исследовании и при МРТ была одинакова и составила 86%. Ими было предложено МРТ как средство выбора для диагностики внутреннего эндометриоза, особенно у женщин с миомой матки [14]. Bazot et al обнаружили, что чувствительность и специфичность при МРТ для диагносики внутренний эндометриоза составляет 77,5% и 92,5% соответственно [7]. Эти данные позволяют сделать вывод, что трансвагинальная эхография и МРТ имеют примерно одинаковую точность для диагностики внутреннего эндометриоза. При этом МРТ является на сегодняшний день достаточно дорогим и не всегда доступным методом диагностики [2, 5, 7, 13]. Однако, у женщин с сочетанной гинекологической патологией, такой как множественная миома матки, диагностическая ценность трансвагинальной эхографии ниже, чем при МРТ [7].

Противоречивые данные о точности эхографии в диагностике внутреннего эндометриоза, по мнению Дамирова связано с тем, что визуальные характеристики эндометриоидных структур в миометрии и симулирующие их ложные эхосигналы идентичны и базируются на косвенных эхографических признаках [2]. В большой группе исследований основным диагностическим критерием внутреннего эндометриоза считалась гетерогенность миометрия, которая коррелировала с гладкомышчной гипетрофической-гиперпластической реакцией [7, 9, 14]. В дополнение к этим исследованиям Bromley et al обнаружили, что все пациентки с внутренним эндометриозом имеют «пеструю» гетерогенную матку, 95% имеют шаровидную форму матки, 82% имеют кистозные образования в миометрии и 82% имеют зазубренность проекции базального слоя эндометрия [10]. При этом, Bazot et al установили, что среди эхографических критериев внутреннего эндометриоза кисты миометрия были наиболее чувствительными и специфичными находками. У женщин без миомы матки и заболеваний эндометрия, они составили 80 и 74% соответственно. Гетерогенная структура миометрия, согласно их данным, имела низкую точность [8]. В исследовании Atri et al эхогенные борозды в миометрии, нечеткость наружного контура эндометрия и асимметрия толщины стенок миометрия являются наиболее специфичными и имеют самую высокую прогностическую значимость положительного результата при диагностике внутреннего эндометриоза [6]. В нашем исследовании наибольшую специфичность и самую высокую прогностическую значимость положительного результата имеют эхогенные борозды в миометрии и мы полагаем, что это наиболее специфичная находка для дифференциальной диагностики внутреннего эндометриоза, хотя значение данного эхопризнака для диагностики эндометриоза неоднозначно [12]. Наши данные совпадают с данными Reinhold et al и Atri et al [6, 15].

Выводы

Диагностика внутреннего эндометриоза представляет трудности, особенно при проведении систематического (безвыборочного) популяционного скрининга у пациенток, и требует разработки и внедрения в практику новых инструментальных подходов.

Сочетание внутреннего эндометриоза с заболеваниями эндометрия, и, особенно, с миомой матки значительно снижает точность установления правильного диагноза.

Эхогенные борозды в миометрии, общее увеличение размеров матки, с появлением ее шаровидности, и кисты миометрия имеют наиболее высокую специфичность и прогностическую значимость положительного результата, а гетерогенность миометрия имеет наибольшую чувствительность при диагностике внутреннего эндометриоза.