Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 2 (том 17) 2012

В последние годы появляется все больше публикаций, посвященных изучению природы мезенхимальной дисплазии (МД), позволяющих рассматривать многие заболевания, в т. ч. и органов репродуктивной системы, с позиции «соединительнотканной болезни». В ряде работ показана распространенность нейро-эндокринных расстройств в виде нарушений менструального цикла, предменструального синдрома, дефицита эстрогенов у девочек с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани (НДСТ) [1, 6].

Традиционно о становлении репродуктивной системы судят по развитию вторичных половых признаков, срокам наступления менархе, характеру менструальной функции в первые годы пубертатного периода [6]. В настоящее время внимание детских гинекологов все более привлекает состояние молочных желез (МЖ) и шейки матки (ШМ) у девочек-подростков. По данным Ю.А. Гуркина (2004), доля девочек с заболеваниями МЖ среди обратившихся за консультативной помощью к детскому гинекологу составляет от 5 до 12%. Наши исследования показали, что с жалобами на особенности состояния или изменения со стороны МЖ обращается 7,6% пациенток, каждая четвертая в возрасте 13-15 лет, каждая вторая – 16-18 лет [5].

Российские исследователи выявили эктопию шейки матки у 92% подростков 13-14 лет, имеющих опыт половой жизни. Установлено, что вероятность возникновения предопухолевых изменений в эпителии у них в 10 раз выше, чем в общей популяции женщин [3].

Высокая частота заболеваний МЖ и ШМ в подростковом возрасте делает актуальным изучение факторов риска развития данной патологии, среди которых когут быть НДСТ, поскольку соединительная ткань является не только структурной основой МЖ и ШМ (базальная мембрана ШМ состоит из коллагена IV типа), но и источником нейроэндокринных клеток, участвующих в регуляции репродуктивных функций [4].

Цель исследования – изучение частоты и характера фенотипических и локомоторных проявлений дисплазии соединительной ткани у девочек-подростков с патологией МЖ и эктопией шейки матки (ЭШМ).

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 92 девочки с патологией со стороны МЖ (Ι группа), 90 пациенток с патологией МЖ и нарушением менструальной функции (НМФ) (ΙΙ группа), 68 девочек-подростков с ЭШМ (ΙΙΙ группа). Контрольную группу составили 95 условно здоровых девочек (табл.).

Диагностика фенотипических и локомоторных проявлений дисплазии соединительной ткани осуществлялась с использованием критериев выраженности дисплазии соединительной ткани по Л.В. Адамян, Т.Ю. Смольновой с использованием модифицированной шкалы Е.В. Уваровой и соавт. Верификация диагноза НДСТ осуществлялась при выявлении отягощенной наследственности по дисплазии соединительной ткани, наличии одного большого и одного малого критерия из любых органов, при отсутствии семейного анамнеза для диагностики НДСТ выявлялось два больших и один малый критерий [4].

Всем пациенткам проводился осмотр, пальпация и эхомаммография МЖ с использованием современных УЗ сканеров с частотой датчика 7-9 Мгц, при наличии опыта половой жизни – кольпоскопия, цитологическое исследование.

Все пациентки и их родители дали информированное согласие на участие в исследовании, статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета компьютерных программ Excel для Windows.

Результаты и их обсуждение

Частота единичных внешних фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани достигает 94% лиц молодого возраста, распространенность собственно НДСТ – от 13 до 65% [2]. В нашем исследавании не выявлено ни одного признака мезенхимальной дисплазии у 2,2% девочек первой группы, 4,4% - второй, 1,5% - третьей, у каждой восьмой обследованной в контроле.

У представительниц первой группы в 67,4% выраженность признаков дисплазии соединительной ткани оценена в 5 и более баллов, что позволило поставить диагноз НДСТ. Во второй и третьей группах (девочек с патологией МЖ и НМФ, ЭШМ) этот процент был примерно одинаковым (81,1% и 83,8% соответственно), достоверно превышал показатель в первой группе (р<0,05). Такая же закономерность прослеживалась при подсчете среднего значения выраженности недифференцированных признаков МД (7,29 в первой группе; 8,21 и 8,1 соответственно во второй и третьей). Несмотря на разную выраженность признаков дисплазии, во всех группах степень НДСТ оценена как легкая. У здоровых девочек НДСТ как диагноз удалось поставить только в 18,9% случаев со средним баллом выраженности признаков – 5,72.

Одна из основополагающих характеристик дисплазии соединительной ткани как дисморфогенетического феномена – фенотипические признаки НДСТ могут отсутствовать при рождении или иметь очень незначительную выраженность (даже в случаях дифференцированных форм ДСТ) и, подобно изображению на фотобумаге, проявляться в течение жизни. С годами количество признаков ДСТ и их выраженность нарастает прогредиентно.

В нашем исследовании достоверных отличий среднего значения выраженности недифференцированных признаков МД в разных возрастных подгруппах не выявлено, однако у девочек 16-18 лет с патологией МЖ и НМФ оно значительно превышало показатели младшей подгруппы (8,35 и 7,85 соответственно).

Наиболее часто среди легких признаков МД выявлялись вегетососудистые дисфункции, астенический тип телосложения, неправильный рост зубов и кариес. По данным литературы, вегетативная дисфункция отмечается в 97% случаев наследственных синдромов, при недифференцированной форме ДСТ – у 78% пациентов. В формировании вегетативных нарушений у пациентов с НДСТ, несомненно, имеют значение генетические факторы, лежащие в основе нарушения биохимизма обменных процессов в соединительной ткани и формировании морфологических субстратов, приводящих к изменению функции гипоталамуса, гипофиза, половых желез, симпатико-адреналовой системы [1].

Вегетативная дисфункция нами была выявлена у каждой третьей девочки с патологией МЖ, у каждой четвертой – с ЭШМ, была недостоверно выше у представительниц второй группы (33,3% по сравнению с 29,3% в первой), достоверно превышала показатель в контроле – 7,4% (р<0,05).

У девочек с патологией МЖ наибольшая частота астенического типа телосложения выявлена в младшей подгруппе – 45,8% (р<0,05), в подгруппах 13-15 и 16-18 лет он выявлялся в каждом 7-м случае, при ЭШМ – в каждом 4-м, в контроле – в каждом 12-м.

Достоверные отличия в частоте неправильного роста зубов и кариеса выявлены только между группами с заболеваниями МЖ, ЭШМ и контролем (р<0,05), патология встречалась у каждой третьей девочки Ι- ΙΙΙ групп, у каждой восьмой – в контрольной.

Среди признаков недифференцированной МД средней степени тяжести преобладали нарушения со стороны позвоночника (сколиоз, кифоз, кифосколиоз); плоскостопие 1-2 степени; гипермобильность суставов; склонность к аллергическим реакциям, простудным заболеваниям; хронический гастрит, дуоденит, панкреатит, холецистит, пиелонефрит, бронхолегочные заболевания; ДЖВП, перегородка или перегиб желчного пузыря.

Частота нарушении со стороны позвоночника составила 33,7; 35,6 и 27,9% соответственно в Ι- ΙΙΙ группах, была достоверно выше, чем в контроле (р<0,05). Не существует единого мнения по вопросу – какие нарушения опорно-двигательного аппарата можно считать стигмами, а какие приобретенными. Так нарушения осанки, искривление ног, грыжи могут быть проявлением как мезенхимальной неполноценности, так и родовой травмы и одновременно следствием очень быстрого роста. Гипермобильность суставов чаще наблюдается у девушек, следовательно, ее природа не всегда церебральная, можно допустить эстрогензависимые механизмы ее развития. Эту гипотезу подтверждает тот факт, что гипермобильность суставов, пигментные пятна, расширение мелких подкожных сосудов чаще встречается у гиперэстрогенных юношей [1].

Синдром патологии стопы является одним из самым ранних проявлений несостоятельности соединительнотканных структур. Мы не выявили достоверных отличий в частоте плоскостопия между девочками Ι- ΙΙΙ групп (22,8; 20,0 и 20,6% соответственно), но она оказалась достоверно выше. чем в контрольной группе (р<0,05).

Функциональное состояние иммунной системы при ДСТ характеризуется как активацией иммунных механизмов, обеспечивающих поддержание гомеостаза, так и их недостаточностью, ведущей к нарушению способности адекватно освобождать организм от чужеродных частиц и, следовательно, к развитию рецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваний бронхолегочной системы.

Частота аллергических реакций и простудных заболеваний в группах девочек с патологией МЖ была достоверно выше, чем в третьей группе и контроле (23,9; 25,5;. 17,6 и 8,2% соответственно) (р<0,05).

Синдром гипермобильности суставов в большинстве случаев определяется уже в раннем детском возрасте. Максимальная гипермобильность суставов наблюдается в возрасте 13–14 лет, к 25–30 годам распространенность снижается в 3–5 раз. Частота гипермобильности суставов была достоверна выше у девочек с ЭШМ, встречалась в каждом пятом случае. Примечательно, что данного признака МД не было выявлено в контрольной группе.

У каждой третьей девочки с патологией МЖ диагностирована хроническая патология желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной системы, что было достоверно чаще, чем в третьей группе и контроле (р<0,05).

Признаки МД тяжелой степени, оцениваемые в 3 балла, редко встречались во всех группах, по их частоте достоверных отличий выявлено не было.

Выводы

У девочек с патологией МЖ и ШМ НДСТ была выявлена в 67,4 – 83,8 % случаев, что в 3,5 – 4,5 раза превышает ее частоту в контрольной группе. Это позволяет говорить о недифференцированной МД как факторе риска развития патологии этих органов, дополнить знания о роли МД в развитии заболеваний репродуктивной системы.

Среди признаков недифференцированной МД преобладали вегетососудистые дисфункции, астенический тип телосложения, неправильный рост зубов, кариес; нарушения со стороны позвоночника; плоскостопие 1-2 степени; гипермобильность суставов; склонность к аллергическим реакциям, простудным заболеваниям; хроническая патология желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы.

Вышеизложенное дает возможность прийти к выводу о необходимости комплексного лечения заболеваний органов репродуктивной системы (молочных желез и шейки матки) у девушек-подростков. Изолированное рассмотрение патологии каждого органа в период незавершенного физического и полового развития можно считать стратегической ошибкой.