Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 2 (том 17) 2012

Резистентность нозокомиальных штаммов P.aeruginosa в стационарах представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему. По данным исследования European prevalence of infection in intensive care (EPIC), госпитальные инфекции в отделениях интенсивной терапии регистрируются более чем в 20% случаев, из них на Pseudomonas aeruginosa приходится - 28,7% [20, 35]. Одним из основных возбудителей гнойно-воспалительных процессов у больных в стационарах разного профиля, в том числе в отделениях хирургии, реанимации, ожоговом, являются неферментирующие грамотрицательные бактерии, среди которых преобладают представители рода Pseudomonas. P.aeruginosa не обладает тропностью к какому-либо виду ткани или органу. Данный микроорганизм (МО) был выделен из крови, мочи, жидкости брюшной и плевральной полостей, мокроты, кишечника, зева, с раневых поверхностей и кожных покровов [1, 9, 23, 4]. Штаммы P.aeruginosa, выделенные из клинического материала, способны вызывать патологические изменения у ряда сельскохозяйственных растений. При ликвидации источников инфекции P.aeruginosa необходимо учитывать, что таковыми могут быть растения [5]. Вентиляторассоциированная пневмония (ВАП), связанная с P.аeruginosa, характеризуется тяжелым течением с двусторонним поражением легких и неудовлетворительным прогнозом (уровень летальности 38%) [3]. Синегнойная деструкция легких у детей характеризуется тяжелым клиническим течением и является основной причиной неблагоприятных исходов у больных острой гнойной деструктивной пневмонией [22].

В таблице 1 представлены сведения о различных видах рода Pseudomonas, выделенных из различных источников.

Псевдомонас очень широко распространены и могут обитать повсюду. Нами были проанализированы данные таблицы № 1 и составлены следующие группы по времени выявления:

С 1895 по 1957 выявлены: P.сichorii, P.viridiflava, P.syringae, P.caricapapayae, P.aurantiaca, P.chlororaphis, P.fragi, P.taetrolens, P. synxantha, P. tolaasii, P. marginalis, P. asplenii, P. stutzeri, P. putida, P. aeruginosa, P. alcaligenes, P. oleovorans, P. denitrificans, P. fluorescens из таких источников: цикорий дикий, фасоль обыкновенная, Asimina triloba, почва, вода, ризосфера, клинический материал, рыба, насекомые, молоко, сметана, растения, водно-масляная эмульсия, шампиньон, гладиолус, папоротник.

С 1960 по 1986 выявлены: P. amygdale, P. meliae, P. luntensis, P. corrugate, P. fulva, P. oryzihabitans, P. resinovorans, P. citronellolis, P. nitroreducens, P. pseudoalcaligenes, P. mendocina, P. pertucinogena, P. mucidolens, P.azotoformans, P. agarici, P. fuscovaginae, P. luteola из таких источников: миндаль обыкновенный, Melia Azedarach, мороженное мясо, томаты, рис, химические стоки, почва, нефтяное пятно, вода, моча, клинический материал, тухлые яйца, шампиньоны.

С 1992 по 2002 выявлены: P. savastanoi, P. migulae, P. mandelii, P. rhudesiae, P. veronii, P. gessardii, P. mosselii, P. monteilii, P. plecoglossicida, P. flavescens, P. straminea, P. sedrella, P. orientalis, P. libaniensis, P. jessenii, P. balearica, P. alcaliphila, P. brenneri, P. blassicacearum, P. chloritidismutans, P. cannabina, P. frederikbergensis, P. graminis, P. grimontii, P. indica, P. kilonensis, P. Lini, P. thivervalensis, P. tremae из таких источников: маслина европейская, минеральная вода, клинический материал, айю, орех, рис, вода, ил, морская вода, растения семейства крестоцветных, биореактор, конопля посевная, почва, трава, Arabidopsis thaliana, Trema orientalis.

Из этих данных видно, что в разные периоды выделялись не только разное количество штаммов, но и менялся спектр выделяемых видов. Обращает внимание тот факт, что за последние 10 лет (1992-2002) число видов, выделяемых из разных источников выросло до 27 (в остальные 20-летия - только по 17).

Но стабильно выделялись в основном P.аeruginosa, P.luteola, P.mosselii, P.monteilii, P. pertucinogena и постоянно они обнаруживаются в клиническом материале.

Это может свидетельствовать в первую очередь о микроэкологических нарушениях во внешней среде, связанных с урбанизацией и частыми технологическими вмешательствами в природу. Отсюда и антибиотикорезистентность этих микроорганизмов и частое обнаружение в клиническом материале. Повышенная выявляемость бактерий рода Pseudomonas за последние 20 лет еще может быть связана с улучшением методов лабораторной диагностики (появились новые тест-системы, а также молекулярно-генетические методы).

P.аeruginosa имеет фимбрии и прочие структуры, которые облегчают адгезию к эпителиальным клеткам. Тяжелому течению болезни способствуют такие биологические свойства, как продукция цитотоксинов, эндотоксинов, гемолизинов и протеаз [13, 17].

Эскулинпозитивные штаммы обладают признаками биовара: широко распространены, имеют некоторые характерные свойства (отсутствие признаков запаха триметиламина и «радужного лизиса» колоний, стабильны по признаку гидролиза эскулина у повторных штаммов от больных и при хранении культур [21]. Характерный признак синегнойной палочки - пигментообразование. Описаны три типа пигментов: пиоцианин, флюоресцеин и пиорубин. Диагностическое значение имеет только пиоцианин. Признак пигментообразования является непостоянным у многих штаммов. Его интенсивность зависит от среды, на которой культивируется микроб. Для выявления пигмента рекомендуется посев на среды, содержащие 2-5% глицерина или маннита. Чтобы обнаружить у штамма способность вырабатывать пиоцианин, к среде, на которой выращивается микроб, добавляют хлороформ, с его помощью экстрагируют пигмент, приобретающий при добавлении щелочи синюю окраску [7].

В РПГА установлена определенная зависимость между величиной титров антител О-антигена (липополисахарида) синегнойной палочки и тяжестью гнойного заболевания: высокие титры О-гемагглютининов (1:1280-1:5120) наблюдались у больных сепсисом (выздоровевших), сравнительно низкие титры О-антител (1:160-1:640) - у больных с гнойными ранами. При сепсисе наблюдалась корреляция между уровнем гуморальных антител против синегнойной палочки и клиническим состоянием больного: высокие титры О-антител (1:1280), регистрируемые к концу заболевания, соответствовали благоприятному исходу заболевания, низкие титры (1:40-1:160) - летальному исходу [8].

При исследовании методом дисков выявлено, что из 200 МО 138 (69%) выделяют карбенициллиназы, из них на долю Pseudomonas aeruginosa приходится 30% [32].

В клетках Eschrichia coli (M15) обнаружены рекомбинантные белки наружной мембраны OprF и OprL P.aeruginosa, а также участок, кодирующий С-концевую область белка OprF (OprF _(192-342)). Полученные гипериммунные кроличьи сыворотки к белкам OprF, OprL и OprF _(192-342) в экспериментах in vitro защищали мышей от инфекции, вызываемых этим микроорганизмом [11]. Способность полученного рекомбинантного белка OprI P.аeruginosa стимулировать синтез специфических антител позволила получить гипериммунные сыворотки, которые обладали бактериостатическим эффектом in vitro , что подтверждает его существенные антигенные свойства [19].

Полученные методом дифференциального центрифугирования и гель-хроматографии фракции осадков обработанной этанолом капсулоподобной слизи P.aeruginosa были токсичны для мышей и крыс и защищали примерно 25-75% крыс против экспериментальной синегнойной инфекции. Фракции надосадочной жидкости были слаботоксичны или нетоксичны для мышей и крыс и защищали 80-100% крыс против синегнойной инфекции [12].

Экспериментально показано действие автоиндукторов на рост бактерий и образование биопленки P.аeruginosa, а именно лактоны С4+С8 и С6+С8 активировали рост бактерий P.аeruginosa, однако лактоны С4 и С8 отдельно и в любых сочетаниях подавляли рост биопленки P.аeruginosa (снижение оптической плотности в 2 раза). Обнаружено, что лактон С0 без углеродной боковой цепи ингибировал рост биопленки (снижение оптической плотности в 7 раз) и образование планктонных клеток [24].

Бактерии рода Pseudomonas выделяют вещества, существенно отличающиеся по спектру антибактериальной активности относительно P.аeruginosa. К псевдомонас, продуцирующим киллерные факторы низкого и умеренного спектра активности были отнесены P.mendocina, P.fragi и P.taetrolens. Бактерии вида P.аeruginosa способны выделять вещества с более широкой антибактериальной активностью по отношению к близкородственным штаммам. Наивысшими показателями характеризовались лизаты 14 штаммов P.аeruginosa, действующие компоненты у 11 из которых предварительно отнесены к низкомолекулярным пиоцинам. Максимально широкий спектр антибактериальной активности относительно P.аeruginosa выявлялся у лизатов РАЕ-38; РАЕ-6; РАЕ-24; РАЕ-22 [2].

Применение липосомальной формы анатоксина синегнойной палочки уменьшает угнетение первичного иммунного ответа, вызванного при однократном тотальном гамма-облучении в дозе 3 Гр. Иммуномодулирующее действие фосфатидилетаноламиновых липосом, используемых в составе липосомального анатоксина синегнойной палочки, обеспечивается интенсивной выработкой иммуноглобулинов класса G [15].

Лечение заболеваний, вызванных P.aeruginosa. Выбор антибиотиков для лечения усложняется штаммовыми особенностями, наличием или отсутствием мукоидной капсулы и способностью возбудителя приобретать резистентность к лечебным препаратам непосредственно в процессе терапии [1, 25]. Устойчивость к антибиотикам постоянная проблема в системе здравоохранения и связана со свойствами бактериальных клеток, в частности с образованием МО биопленки [26]. При высокой антибактериальной устойчивости в биопленках, чаще всего рекомендуется комбинированная терапия и вещества с макроциклическим лактонным концом [33]. В результате исследований Е. В. Покасом и соав., 2005г установлено, что независимо от места выделения и типа стационара, препаратами, способными приостановить рост грамотрицательных неферментирующих палочек могут считаться лишь амикацин, меропенем и имипенем [16]. Наибольшей активностью к назокомиальным штаммам P.aeruginosa характеризуется имипенем, меропенем, азитромицин, ломефлоксацин и ванкомицин [20].

Антибиотикотерапия, которая используется при лечении инфекций, вызванных P.aeruginosa, как правило включает аминогликозидные и β-лактамные антибиотики, а также применяется монотерапия фторхинолонами (ципрофлоксацином) или карбапенемами [23, 29, 30, 36]. Большинство штаммов эскулинпозитивного штамма P.аeruginosa чувствительны к карбапенемам (имепенему, меропенему), но устойчивы к форхинолонам (ципрофлоксацину), уреидопенициллинам, аминогликозидам (кроме амикацина), цефалоспоринам третьего поколения (кроме цефтазидима) [21]. По данным Сидоренко С.В. и соавт. 1999г среди беталактамных антибиотиков карбапенемы отличаются наибольшим уровнем антисинегнойной активности и к ним реже всего встречается устойчивость [6]. Карбапенемы - антибиотики широкого спектра действия, которые широко используются для лечения инфекционных заболеваний во всем мире. Однако их необоснованное применение приводит к появлению резистентных штаммов бактерий [27].

Уровень клинической эффективности применения парентеральной моноантибиотикотерапии Цефтазидим-КМП у больных с послеоперационными раневыми инфекциями, вызванными Pseudomonas aeruginosa, составляет 93,3%, уровень бактериологической эффективности - 91,1%, уровень переносимости пациентами - 100% [18].

Ингаляционные антибиотики типа тобрамицина, гентамицина, колистина и азтреонама лизина эффективно применялись у больных с муковисцидозом и обструктивным бронхитом. Кроме того ингаляционные антибиотики могут быть использованы для профилактики и лечения пациентов с нарушениями ингаляционной вентиляции легких, страдающих трахеобронхитом или хронической пневмонией, вызванной множественными устойчивыми к лечению грамотрицательными бактериями (главным образом Pseudomonas aeruginosa или Acinetobacter baumannii) [31].

Мед обладает двумя независимыми механизмами, действующими в тандеме: бактерицидным действием, при котором активно уничтожаются бактериальные клетки, и бактериостатическим, при котором ослабляется кворум бактерий и их вирулентность [34].

Лечение и профилактика гнойно-воспалительных и энтеральных заболеваний, вызванных P.aeruginosa, а также дисбактериозов проводится синегнойным бактериофагом [14].

Выводы

1. Бактерии рода псевдомонас повсеместно распространены. Они обитают в воде, почве, на растениях, на продуктах питания, в стационарах разного профиля.
2. P.аeruginosa может вызывать различные формы гнойно-воспалительных заболеваний в отделениях хирургии, реанимации, ожоговом, а также могут вызывать вентилятороассоциированные пневмонии. У детей могут вызывать деструктивные поражения легких.
3. У P.аeruginosa определяется высокая антибиотикоустойчивость в связи с образование МО биопленки.
4. Антибиотиками выбора при лечении синегнойной инфекции являются имипенем, меропенем, азитромицин, ломефлоксацин и ванкомицин.
5. За последние 20 лет выделяется 27 видов Pseudomonas и преобладающими среди них являются P.аeruginosa, P. luteola, P.mosselii, P.monteilii, P. pertucinogena. Наиболее часто они обнаруживаются в клиническом материале.