Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 2 (том 17) 2012

По данным ряда зарубежных комбустиологов, внедрение оперативного лечения в стадии ожогового шока у пострадавших с обширными дермальными ожогами позволило значительно снизить количество осложнений ожоговой болезни [5, 6]. Подчеркивается, что операции в шоке возможны только благодаря четко отлаженной системе, включающей в себя экспертизу тяжести пострадавшего комбустиологом при первичном осмотре, аэромобильную транспортировку, специализированную интенсивную терапию [8]. Выполнение этих операций в ожоговом шоке следует осуществлять при стабилизации основных параметров гомеостаза, инструментальных методов контроля восстановления микроциркуляции [3]. Только при выполнении всех условий оперативное лечение в шоке увеличивает выживаемость среди пострадавших с обширными дермальными ожогами. В работах авторов [7] представлен накопленный материал о применении лиофилизированной ксенокожи в качестве временного биологического покрытия при дермальных ожогах. Такие операции были выполнены в стадии ожогового шока, если после удаления рогового слоя эпидермиса раневая поверхность оказалась жизнеспособной - то выполнялась ксенопластика. В случае наличия тонкого дермального струпа, проводилось его иссечение электродерматомом с последующей пластикой раневой поверхности ксенотрансплантатами. Как отмечают авторы, внедрение данных операций существенно снизило тяжесть ожоговой болезни у шахтеров, пострадавших c обширными дермальными ожогами [4].

При комбинации обширного термического поражения и механической травмы авторы полагают, что наиболее приемлемо выполнение дермабразии и ксенопластики в первые 48 часов после травмы [5].

Цель работы: разработать и оценить систему лечебно-диагностических мероприятий лечения обожженных шахтеров в стадии ожогового шока.

Материалы и методы

Одним из критериев оценки разработанной системы лечения обожженных шахтеров в нашей клинике был сравнительный анализ результатов лечения в двух группах 220 пострадавших, находившихся на лечении в отделе термических поражений и пластической хирургии ГУ «ИНВХ им. В.К. Гусака НАМН Украины» в период с 1994 по 2012 гг.

Основную группу составили 140 обожженных шахтеров в возрасте от 21 до 55 лет, пострадавших от взрывов метано-угольной смеси, которым проводилось оперативное лечение в стадии ожогового шока. Средний возраст шахтеров в этой группе составил 36,21±0,71 год. Общая площадь термического поражения кожных покровов в основной группе составила 39.66±1,97% поверхности тела. Участки глубокого дермального поражения III степени диагностированы у 64 (45,71%) шахтеров основной группы на площади 16,86±2,29% поверхности тела. Диагностика тяжести ожогового шока проводилась на основании модифицированного индекса тяжести поражения [2]. При поступлении в ожоговое отделение у 10 (7,14%) пострадавших основной группы был легкий ожоговый шок, у 39 (27,86%) диагностирован средней тяжести ожоговый шок, у 51 (36,42%) был тяжелый ожоговый шок. В 40 случаях (28,57%) случаях индекс тяжести поражения был более 90 единиц, что позволило оценить как крайне тяжелый ожоговый шок.

Группу сравнения составили 80 шахтеров, находившихся на лечении в Донецком ожоговом центре в период с 1994 по 2003 год, которым оперативные вмешательства в стадии шока (кроме декомпрессивной некротомии) не выполнялись. Средний возраст шахтеров в этой группе составил 38,0 ± 1,09 лет. Общая площадь термического поражения в группе сравнения составила 41,16±2,52% поверхности тела. Участки глубокого дермального поражения определены у 51 (63,75%) шахтеров на площади 17,65±2,16% поверхности тела. У 9 (11,25%) пострадавших был диагностирован легкий ожоговый шок, у 19 (23,75%) шахтеров был определен средней тяжести ожоговый шок, у 28 (35%) шахтеров был тяжелый ожоговый шок. В 24 случаях (30%) диагностирован крайне тяжелый ожоговый шок.

Пострадавшие основной группы с легким и средней тяжести ожоговым шоком были оперированы в первые сутки после травмы – 49 (35%) обожженных. У 91 больного (65%) диагностирован тяжелый и крайне тяжелый ожоговый шок, эти пострадавшие были оперированы на вторые или третьи сутки стадии шока. Решение о возможности проведения операции у всех 140 больных основной группы принимали на основании следующих клинических признаков: сохраненное сознание, отсутствие психомоторного возбуждения, тахикардия менее 120 ударов в минуту, систолическое давление более 110 мм ртутного столба без поддержки адрено-миметиков, центральное венозное давление более 0 мм водного столба, диурез более 0,5 мл/кг/час. С 2007 года инструментальным методом, позволяющим более точно определить восстановление микроциркуляции в коже, была лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), которая выполнялась прибором ЛАКК-02 (НПО «Лазма» Россия). Всего обследовано методом ЛДФ 75 шахтеров основной группы (53,57%), так как методика исследования внедрена в клинику с 2007 года, а операции в шоке у обожженных шахтеров внедрены в практику с 2004 года. Глубина проникновения лазерного луча прибора в исследуемую кожу составляет 1 мм, поэтому объектом исследования был кровоток в сосудистой сети сосочкового слоя дермы. Исследование выполнялось при поступлении пострадавшего в клинику в палате интенсивной терапии. Стандартной точкой для контроля микроциркуляции на периферии была разгибательная поверхность неповрежденного 1 пальца стопы.

У пострадавших с легким ожоговым шоком и средней тяжести (49 больных основной группы), ЛДФ с целью контроля микроциркуляции выполнено 8 пациентам. Выявлено, что через 12 часов инфузионной терапии у всех этих пострадавших на стопе показатель перфузии был более 1,0 перфузионной единицы, что свидетельствовало о восстановлении микроциркуляции в течение первых суток лечения, и позволяло провести оперативное лечение.

Исследование микроциркуляции выполнялось у 67 пострадавших основной группы, имевших тяжелый и крайне тяжелый шок. Показатель перфузии не определялся на стопе в течение 12±6 часов лечения. Затем лазерная допплеровская флоуметрия выполнялась через 12±4,5 часов интенсивной противошоковой терапии. Если показатель перфузии был более 0,5 перфузионных единиц, то это расценивалось как положительная динамика восстановления микроциркуляции, если изменений не наблюдали – проводили коррекцию интенсивной терапии. При повторном исследовании через 12±5,2 часа если показатель перфузии был на уровне 1,0 и более перфузионной единицы при измерении на 1 пальце стопы, было показано выполнение дермабразии и ксенопластики. Если показатель перфузии не достиг указанной цифры, откладывали операцию, продолжая интенсивную терапию.

Пациенты с положительной динамикой течения шока в восстановлении микроциркуляции и других функций организма, транспортировались в операционную, где проводилась обработка ожоговых ран раствором антисептика. При визуальном осмотре, когда ожоговая рана представлена отслоившимся роговым слоем эпидермиса (наиболее поверхностное поражение), выполнялась дермабразия до полного удаления отслоенного эпидермиса, копоти и появления чистой и влажной раневой поверхности (выступают капли плазмы).

В случае значительного количества копоти и высохшей раневой поверхности, покрытой фибрином, визуально было сложно определить глубину ожоговой раны. Если показатель перфузии на поверхности ожоговой раны равен или превышает 0,1 перфузионной единицы, ожог расценивался как поверхностный дермальный. Данная цифра на шкале флоуметра является минимальным уровнем показателя микроциркуляции. Учитывая толщину дермы взрослого мужчины, данные флоуметрии указывали на поверхностный дермальный ожог.

На участке ожоговой раны, признанным поверхностным ожогом, выполнялась дермабразия раневой поверхности до появления на чистой раневой поверхности капель плазмы и/или крови. Раневая поверхность обрабатывалась раствором октенисепта и укрывалась ксенокожей. В нашей клинике мы также использовали культуру фетальных аллофибробластов.

Если показатель перфузии в области ожоговой поверхности не определялся, ожог расценивался как глубокий дермальный. Все дальнейшие оперативные действия на данном участке ожоговой раны выполнялись после завершения стадии ожогового шока. Таких больных было 43 (30,71%) обожженных шахтера среди пациентов основной группы, 7 (5%) пострадавшим основной группы была выполнена тангенциальная некрэктомия на тыле кисти и наружной поверхности предплечья в периоде ожогового шока.

Математическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета программ «STATISTICA 6.5». При соответствии данных нормальному распределению использовали t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок. Качественные признаки сравнивались при помощи критерия χ² Пирсона. Нулевую гипотезу отвергали в случае p < 0,05. Группы сопоставимы параметрическим показателям - возраст (р=0,155), общей площади поражения (р=0,64), площадь глубокого ожога в расчете на всю группу (р=0.092) и среди имеющих такое поражение (р=0,81). Группы сопоставимы так же по качественным критериям - наличие и степень черепно-мозговой травмы (р=0,25), степень термоингаляционного поражения (р=0,06), степень отравление окисью углерода (0,801).

Результаты и обсуждение

Своевременная система эвакуации обожженных позволила проводить интенсивную специализированную противошоковую терапию начиная с первых часов после травмы. Комплексная коррекция нарушений гомеостаза, вызванных комбинированной термо-механо-токсической травмой, позволила проводить оперативное лечение в периоде ожогового шока.

Все пострадавшим шахтерам, находившимся на лечении в Донецком ожоговом центре с 2004 года, которые составили основную группу, в периоде ожогового шока выполняли дермабразию раневой поверхности, соответствующую поверхностному дермальному ожогу, с последующей пластикой временным биологическим покрытием – лиофилизированными свиными ксенотрансплантатами. Средний срок выполнения операции дермабразии с одномоментной ксенопластикой составил 29,57±1,24 часов после травмы. Ксенопластика в основной группе обожженных шахтеров в периоде ожогового шока выполнялась на площади 19±3,06% поверхности тела. Максимально (у 9 обожженных шахтеров основной группы 6,43%) выполнялась дермабразия и ксенопластика за одну операцию на площади 58% поверхности тела.

Благодаря проводимой тактике раннего хирургического лечения нам удалось ликвидировать ожоговые раны за счет пластики временным биологическим покрытием участков поверхностного дермального ожога. При анализе результатов хирургического лечения группах выявлено: сепсис развился у 16 (11,43%) шахтеров основной группы, пневмония у 21 (15%), энцефалопатия наблюдалась у 38 (27,14%) пострадавших в результате взрыва метано-угольной смеси. Осложнения в группе сравнения распределились следующим образом: сепсис диагностирован и подтвержден у 30 (37,5%) больных, пневмония развилась у 35(43,75%), энцефалопатия у 37 (46,25%). Данные о количестве осложнений в группах представлены в таблице 1.

Как видно из представленной таблицы, количество осложнений ожоговой болезни в основной группе достоверно меньше.

Среди пациентов основной группы наблюдали 14 смертельных исходов, летальность составила 10%. В группе сравнения умер 21 шахтер, летальность в группе составила 26,25%. Летальность в зависимости стадии ожоговой болезни представлена в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, в периоде ожогового шока летальность в обеих группах шахтеров значительно не различалась (7,15% и 8,75%). В последующие периоды ожоговой болезни в основной группе умерло 2,86% обожженных шахтеров, в то время как в группе сравнения значительно больше - 17,5%. Выраженное снижение количества наиболее опасных осложнений ожоговой болезни позволило снизить летальность с 26,25% в группе сравнения до 10% в основной группе – в 2,6 раза.

Выводы

Учитывая вышеизложенное, следует считать, что внедрение хирургического лечения в стадии ожогового шока у пострадавших вследствие взрывов метано-угольной смеси позволяет значительно снизить тяжесть течения ожоговой болезни и уменьшить летальность в 2,6 раза.