Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1 (09) 2013

Обезболивающей терапии посвящено много исследований, многое уже известно, но, несмотря на это, остается ряд вопросов, которые требуют совместного обсуждения, в том числе купирование болевого синдрома у пациентов с остеопорозом.

К сожалению, в большинстве случаев если пациент с системным остеопорозом испытывает болевой синдром, то это связано с основным осложнением заболевания, то есть наличием патологического перелома. При этом происходит раздражение ноцицептивных рецепторов в кортикальном слое кости, и пациент испытывает боль.

По данным исследования, проведенного в Германии, доля различных препаратов, применяемых в лечении остеопороза, различна, однако наиболее используемым классом препаратов являются анальгетики. Их принимают около 90 % пациентов с остеопорозом.

В последние несколько лет, особенно в США, наблюдалась тенденция к использованию опиоидных анальгетиков в амбулаторной практике. Однако уже сейчас появляются статьи, требующие ограничить их использование из­за выраженных побочных действий. Поэтому наиболее широко используемой группой остаются нестероидные противовоспалительные препараты. При применении НПВС и терапевтический, и неблагоприятный эффекты связаны с их основным механизмом действия, то есть с нарушением синтеза простагландинов, тромбоксана А₂ и частично простациклинов, которые участвуют в патофизиологии таких процессов, как развитие и разрешение воспалительной реакции, защита слизистой желудка, ангиогенез сосудов, гемостаз и развитие тромбоза, почечный кровоток, развитие атеросклероза.

В связи с этим считается, что ограничение блокады ЦОГ­1 предотвращает развитие неблагоприятных эффектов и селективные в отношении ЦОГ­2 препараты более предпочтительны.

Важными факторами в лечении и для пациента, и для врача являются скорость наступления обезболивающего эффекта и частота приема препарата. Ранее у врачей существовало мнение, что менее селективные препараты оказывают большее обезболивающее действие, чем селективные, в связи с чем было проведено исследование, в котором сравнивалось применение эторикоксиба (высокоселективное НПВС) и ибупрофена (неселективное НПВС). Было выявлено, что прием эторикоксиба даже в такой низкой дозе, как 30 мг, более эффективен, чем прием дозы ибупрофена в дозе 2400 мг.

В больших клинических рандомизированных исследониях был продемонстрирован меньший риск развития гастроинтестинальных осложнений при использовании селективных ингибиторов ЦОГ­2 по сравнению с традиционными.

Самый вероятный механизм увеличения кардиоваскулярной патологии при использовании НПВС — это то, что они вызывают глубокое торможение образования простагландина I2.

Рg_I2 — защитный медиатор для кардиоваскулярной системы. Через рецепторы в различных клетках типа тромбоцитов он стимулирует выработку цАМФ.

Возможно, негативное влияние на кардиоваскулярную систему снижения выработки простагландина I2 на фоне приема НПВС мог бы компенсироваться дополнительной блокадой ЦОГ­1 в тромбоцитах и снижением выработки тромбоксана А₂. Однако большинство НПВС, включая коксибы, не блокируют ЦОГ­1 в тромбоцитах настолько, чтобы препятствовать образованию тромбоксана А₂, активации тромбоцитов.

Несколько лет назад вышел ряд статей, в которых говорилось об увеличении риска сердечно­сосудистой патологии на фоне приема высокоселективных ­НПВС. Однако проведенный в дальнейшем метаанализ 31 клинического исследования, в котором изучалась кардиоваскулярная патология у 116 429 человек и оценивалась кардиоваскулярная патология при при­еме традиционных НПВС и высокоселективных коксибов, не выявил значимых различий.

Известно, что добавление аспирина к традиционным НПВС или коксибам увеличивают риск гастроинтестинальных осложнений.

Как было продемонстрировано в последних исследованиях, комбинация коксиба и омепразола является самой безопасной при самом высоком риске желудочно­кишечных язв и кровотечений.

Также в лечении болевого синдрома у пациентов с системным остеопорозом используются препараты, вызывающие центральную релаксацию спазмированной скелетной мускулатуры, такие как мидокалм (толперизон). По данным литературы, он значительно улучшает кровоснабжение в спазмированных мышцах, прерывает образованный порочный круг «спазм — боль — спазм», оказывает мембраностабилизирующее действие и, соответственно, выраженный анальгезирующий и миорелаксирующий эффект. Применение мидокалма в комплексной терапии с НПВС позволяет снизить дозы последних, уменьшая риск побочных явлений.

Патогенетическая терапия предусматривает назначение антиостеопоротических препаратов, с помощью которых достигается повышение минеральной плотности костной ткани и снижение риска вертебральных и периферических переломов.

В настоящее время показано, что некоторые антирезорбенты и стимуляторы костеобразования не только обладают положительным действием на показатели костной ткани, но и самостоятельно могут снижать выраженность болевого синдрома у пациентов с остео­порозом.

В настоящее время наличие антиноцицептивного эффекта бисфосфонатов подтверждено в экспериментальных и клинических исследованиях [Hortobagyi G.N., Theriault R.L. et al., 1996; Fulfaro F., Casuccio A. et al., 1998; Nevitt M.C., Thompson D.E. et al., 2000; Рappagallo M., Breuer B. et al., 2003; Kawate H., Ohnaka K. et al., 2010]. Механизм положительного влияния бисфосфонатов в снижении уровня болевого синдрома до конца не ясен и продолжает изучаться.

По данным некоторых [Iwamoto J., Takeda T. et al., 2004], но не всех исследований, положительная динамика болевого синдрома коррелирует со снижением уровня маркеров резорбции костной ткани, в частности N­телопептида.

Чрескожная вертебропластика используется более 15 лет в лечении пациентов с остеопоротическими переломами тел позвонков, однако до настоящего времени существует недостаточно лонгитудинальных контролированных исследований, оценивающих ее безопасность и эффективность в лечении больных с остеопорозом. При анализе баз данных Medline, Embase и The Cochrane Controlled Trials Register [Ploeg W.T., Veldhuizen A.G. et al., 2006] проведен анализ 15 исследований: 11 проспективных, 3 ретроспективных и 1 контролированного. При анализе 1136 процедур у 793 пациентов выявлено достоверное уменьшение показателей визуально­аналоговой шкалы боли с 7,8 до 3,1 (–60,3 %) в раннем послеоперационном периоде.

В 2009 году в журнале New England Journal of Medicine опубликованы результаты сразу двух рандомизированных мультицентровых плацебо­контролируемых исследований, в которых поставлена под сомнение эффективность анальгетического эффекта вертебропластики у пациентов с остеопорозом. В одном исследовании [Buchbinder R., Osborne R.Н., Ebeling P.R. et al., 2009] при участии 78 пациентов с одним либо двумя вертебральными переломами через 1 нед., а также 1, 3 и 6 мес. после выполненной чрескожной вертебропластики не выявлено достоверных различий в динамике болевого синдрома между исследуемыми группами.

Таким образом, проведенный анализ литературных источников позволяет сделать вывод о том, что комплексная терапия болевого синдрома у пациента с остеопорозом должна предусматривать назначение немедикаментозных и медикамендозных методов. Многие антиостеопоротические препараты не только помогают достичь повышения минеральной плотности костной ткани и снижения риска последующих переломов, но и оказывают выраженный анальгетический эффект, повышая качество жизни пациента.