Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 16) 2011

В последнее время в акушерской практике большое внимание уделяется проблеме ведения беременности у пациенток с тромбофилией, т.к. не вызывает сомнений, что эта категория больных имеет повышенный риск развития тяжелой акушерской и перинатальной патологии.

Рецидивирующие тромбозы в различные участки сосудистого русла, включая маточно-плацентарный кровоток, тяжелые гестозы, HELLP-синдром, отслойка плаценты могут не только осложнять течение беременности и родов, но и ухудшать состояние здоровья женщины в последующие периоды жизни [2, 5, 7, 11].

Наиболее частой причиной акушерских осложнений, ассоциированных с тромбозами, является антифосфолипидный синдром (АФС). Вместе с тем, АФС далеко не единственный вид нарушений свертывания крови, провоцирующий акушерские осложнения. В последние годы в связи с открытием ряда генетически обусловленных дефектов гемостаза, предрасполагающих к тромбозам (мутация фактора V Leiden, мутация протромбина и пр.), стало возможным объяснение ранее необъяснимых случаев тромботических осложнений [3, 4, 6, 9].

Диагностика наследственных тромбофилий стала возможна благодаря использованию технологии полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющей с высокой степенью достоверности определить генетический дефект, ассоциированный с риском развития тромбозов [4, 6, 10, 12].

Очевидно, что большое количество осложнений, связанных с тромбофилиями, требует рациональной тактики ведения таких пациенток с применением патогенетически обоснованных методов терапии.

Несмотря на это общепринятой единой схемы коррекции гемостазиологических нарушений, сопряженных с тромбофилиями в акушерстве на сегодня не существует. В терапии используются препараты различных групп, однако, многие из них носят однонаправленный характер и не позволяют учитывать все звенья патогенеза коагулопатий, обусловленных различными вариантами тромбофилических состояний [1, 2, 5, 6, 8, 10, 11].

Отсутствие единой унифицированной, патогенетически обоснованной схемы ведения этого контингента больных явилось основанием для продолжения поиска наиболее оптимальных способов профилактики и коррекции тяжелых перинатальных повреждений матери и плода, связанных с патологией системы гемостаза.

В связи с этим целью нашего исследования явилась оценка эффективности различных вариантов комплексной терапии тромбофилий у пациенток акушерского профиля.

Материалы и методы

В исследовании участвовали пациентки с различными формами тромбофилий и высоким интегральным показателем коагуляции (ИПК), отражающим суммарные коагулопатические изменения во всех звеньях системы гемостаза у этого контингента больных (n=157).

Вычисление ИПК с учетом степени информативности определенных параметров гемостазиограммы при различных формах тромбофилий является оригинальной разработкой нашего института (оформлена заявка на изобретение, получена приоритетная справка). По нашим данным, ИПК позволяет не только прогнозировать тромбогенные осложнения гестации у пациенток с дефектами гемостаза, но и контролировать эффективность лечебных мероприятий. При ИПК < 1 риск тромбозов оценивается как низкий, при ИПК ≥ 1 – риск тромбозов высокий (чувствительность 86 %, специфичность 76 %, эффективность 81 %).

В зависимости от варианта медикаментозной противотромботической терапии все пациентки были разделены на 3 группы при помощи простой рандомизации методом конвертов:

1 группа (n=56) – пациентки, которым в качестве противотромботической терапии применялись низкомолекулярные гепарины (НМГ);

2 группа (n=53) – пациентки, которым в сочетании с НМГ назначались препараты ацетилсалициловой кислоты (тромбоасс);

3 группа (n=48) – пациентки, антикоагулянтная терапия которым проводилась гепариноидами (сулодексид).

С учетом ведущей роли синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) в патогенезе тромбофилий, антикоагулянтная терапия была усилена эфферентными методами детоксикации. В зависимости от применяемого метода эфферентной терапии, в каждой группе были выделены 2 подгруппы при помощи простой рандомизации методом конвертов:

• подгруппа ПА (n=29; 27; 25 по группам соответственно) – пациентки, в комплекс лечения которым был включен плазмаферез (ПА);
• подгруппа КГС (n=27; 26; 23 по группам соответственно) – пациентки, которым проводилось лечение методом карбогемосорбции (КГС).

Эффективность лечения оценивалась на основании анализа исходов беременности после применения различных сочетаний медикаментозной и эфферентной терапии.

Результаты и их обсуждение

При анализе исходов беременности у пациенток с тромбофилией после применения различных сочетаний медикаментозной и эфферентной терапии получены интересные результаты (табл.).

Обращает на себя внимание, что во всех группах антикоагулянтной терапии чувствительность метода КГС значительно превосходит чувствительность ПА. В 1 группе (НМГ), после применения КГС беременность доносили до срока родов 40,4 % пациенток, что в 1,9 раз больше, чем с применением ПА (20,6 %); во 2 группе (НМГ + тромбоасс) – зарегистрировано 53,2 % срочных родов после применения КГС, по сравнению с 21,9 % после применения ПА (в 2,4 раза больше); в 3 группе (сулодексид) отмечен самый высокий процент срочного родоразрешения в сочетании с КГС – 69,6 % , в 1,6 раза больше, чем с применением ПА (44 %).

Число преждевременных и ранних родов во всех 3 группах после применения КГС, значительно ниже, чем после ПА (46,1 % против 69,1 %), при полном отсутствии сверхранних родов, В 1 и 2 группе (НМГ и НМГ + тромбоасс) в сочетании с ПА в 3,2 % и в 3,6 % случаев соответственно отмечены сверхранние роды в сроки 25-27 недель беременности.

Наименьшее количество недоношенных беременностей зарегистрировано на фоне терапии сулодексидом в сочетании с КГС – 31,1 %, против 55,4 %, на фоне лечения сулодексидом и ПА (сравнительная эффективность 58,3 % в пользу КГС).

На фоне лечения НМГ и КГС удельный вес недоношенных беременностей составил 58,8 % против 75,4 % с применением НМГ и ПА (сравнительная эффективность 53 % в пользу КГС).

На фоне комбинированной антикоагулянтной терапии НМГ и препаратами ацетилсалициловой кислоты с применением КГС беременность закончилась рождением недоношенных детей у 45,6 %, тогда, как с применение ПА у 72,9 % (сравнительная эффективность лечения 52 % в пользу КГС).

Выводы

Таким образом, резюмируя результаты лечения пациенток акушерского профиля с наличием генетических и/или приобретенных тромбофилий, можно сделать следующие выводы:

1. В противотромботической терапии препаратами выбора у этой категории больных являются гепариноиды, с учетом их комплексного воздействия на все звенья системы гемостаза.
2. Сочетание терапии гепариноидами с эфферентными методами детоксикации позволяет существенно снизить удельный вес преждевременных родов за счет комплексного воздействия на систему гемостаза и СЭИ, играющий ключевую роль в развитии тромбогенных осложнений гестации.

Из эфферентных методов детоксикации предпочтительным является метод КГС, т.к. обеспечивая эффективную детоксикацию, возвращает антикоагулянтные свойства эндотелию, что приводит к снижению общего коагуляционного потенциала, улучшению кровообращения в маточно-плацентарно-плодовом русле и увеличению благоприятных перинатальных исходов.