Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 16) 2011

Актуальность вирусных гепатитов обусловлена их высокой распространенностью и особенностями естественного течения. Около двух миллиардов жителей планеты были инфицированы вирусом гепатита В (HBV), из них у 360 миллионов заболевание перешло в хроническую форму. Более полумиллиона человек ежегодно погибает от HBV-инфекции (52 000 – от острого гепатита В и 470 000 – от цирроза печени и ГЦК) [1, 2]. Не является исключением и Украина, где, по данным ВОЗ, около 2-7 % населения инфицировано вирусом гепатита В. Заболеваемость гепатитами жителей Донецкой области остается одной из самых высоких, превышающая среднегодовые показатели по стране в 3-4 раза. О высокой распространенности хронических форм болезни свидетельствует уровень носительства поверхностного антигена гепатита В, который в 2001 г. в Донбассе составил 2,6 %.

Вирусные гепатиты могут оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности, вызывая выкидыши или преждевременные роды. Гепатиты с парентеральным механизмом инфицирования опасны еще и возможностью инфицирования ребенка, которое чаще всего происходит во время родов. Практически у всех детей, в отличие от взрослых, развивается хроническая форма заболевания, которая с высокой долей вероятности может привести к развитию цирроза печени уже в первые 10 лет жизни. И если развитие вирусного гепатита В можно предупредить путем вакцинации, то при гепатите С такой возможности нет, что диктует необходимость поиска других решений, например, проведения кесарева сечения. Имеющиеся сейчас данные по этому вопросу крайне противоречивы и требуют уточнения, в том числе и определения экономической целесообразности введения поголовного скрининга беременных на маркеры гепатита С. Решение этого вопроса лежит в плоскости эпидемиологической разведки инфицированности беременных вирусами гепатита, частоты передачи вируса ребенку и необходимости соотнести затраты на скрининг с преимуществами альтернативных методов ведения родов и экономическим ущербом от инфицирования новорожденных.

Согласно Приказа МЗ СССР № 408 от 30.11.1982 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране», который является нормативным документом, определяющим контингенты, подлежащие обследованию на поверхностный антиген вирусного гепатита В (HBsAg) в Украине, беременные подлежат обязательному обследованию на HBsAg. Несмотря на значительную распространенность ВГС, высокий риск вертикальной трансмиссии, обследования беременных на маркеры ВГС никакими нормативными документами до сих пор не предусмотрено.

Пути передачи вирусных гепатитов хорошо изучены, однако удельный вес того или иного пути в конкретном регионе может значительно повлиять на стратегию скрининга, поэтому определение оптимальной методики скрининга обычно начинают с выявления так называемых «групп риска». Так, например, в Канаде основными факторами риска инфицирования вирусным гепатитом и другими заболеваниями, передающимися половым путем, являются (рекомендации Canadian STD [3]): 1. Возраст менее 25 лет; 2. Внутривенное введение наркотиков; 3. Другие наркоманы; 4. «Уличная молодежь»; 5. ЗППП в прошедшем году; 6. Новый сексуальный партнер за прошедшие 2 месяца; 7. Два или более сексуальных партнеров в прошедшем году; 8. Незащищенный секс с любой из предыдущих групп; в Бразилии – множественные сексуальные контакты [4], в Непале – внутривенное введение наркотиков, бытовые контакты с больными ХВГВ и хирургические вмешательства в анамнезе [5]. Особый интерес представляет последнее обстоятельство, свидетельствующее, в первую очередь, о низком уровне медицины в этой стране.

Материалы и методы

Для выяснения преобладающих путей инфицирования вирусными гепатитами в г. Донецке на маркеры вирусных гепатитов В и С были обследованы беременные при постановке на учет в женскую консультацию ЦГКБ № 3 г.Донецка. Вниманию беременных предлагалась анкета, содержащая вопросы о профессиональных контактах с кровью, переливании крови в анамнезе, сексуальном поведении, фактах приема наркотиков, инвазивных манипуляций в анамнезе (операции, пирсинг, татуаж, шрамирование, аборты, частота гинекологических осмотров), перенесенных венерических заболеваниях, посещениях маникюрных или педикюрных кабинетов, стоматологической помощи (государственные поликлиники или частные кабинеты), частоте нахождения на стационарном лечении (всего 21 вопрос). Анкетирование производилось анонимно.

Для диагностики гепатитов В и С определяли следующие маркеры: HBsAg (ИФА), anti-HBcor (ИФА), IgG HVC (ИФА). Для обработки результатов использовались пакеты STATISTICA от Stat Soft и MS Excel.

Результаты и их обсуждение

Всего обследовано 112 женщин в возрасте от 19 до 39 лет. Средний возраст составил 25,4 лет. Из 112 обследованных у 16 (14,3 %) выявлены маркеры вирусных гепатитов. При этом ни у одной из женщин не был обнаружен HBsAg, anti-HBcor выявлены у 7 (6,25 % или 43,75 % серопозитивных), anti-HCV – у 7 (6,25 % или 43,75 % серопозитивных) и у 2 (1,8 % или 12,5 % серопозитивных) выявлено сочетание anti-HBcor и anti-HCV (табл. 1).

Хотя антитела к вирусу гепатита В и С выявлены примерно у одного и того же числа обследованных, диагностическая значимость их существенно отличается. Если anti-HBc при отсутствии HBsAg означает перенесенный в прошлом острый гепатит В, то антитела к вирусу гепатита С – наличие хронического заболевания печени с вероятностью 80 %. Обращает на себя внимание, что 12,5 % обследованных нами серопозитивных женщин одновременно имели маркеры 2 вирусных гепатитов.

Выявленная нами распространенность маркеров примерно соответствует Европейской и Североамериканской: хроническим гепатитом В поражено не более 1 %, а гепатитом С – не более 2-3 % населения [8, 9]. Хотя, если брать абсолютные цифры, в мире преобладают больные гепатитом В, прежде всего за счет стран Юго-Восточной Азии и Китая [6, 7].

Общеизвестно, что для выработки экономически обоснованной методики скрининга необходимо четкое представление об основных источниках инфекции, путях передачи и уровне иммунитета у населения конкретного региона. К примеру, в странах с промежуточной частотой распространения ВГВ (все восточноевропейские, включая Украину, а также большинство средиземноморских государств и Индия) в прошлом доминировали перинатальный, бытовой и половой путь инфицирования, а в настоящее время существенную роль играют внутривенное введение наркотиков, татуировки и пирсинг.

Хотя механизм передачи ВГВ и ВГС одинаков, тем не менее, удельный вес различных путей инфицирования при этих гепатитах существенно отличается. С целью выявления ведущих факторов риска инфицирования вирусными гепатитами В и С в г. Донецке данные анкетирования и результаты иммунологического обследования беременных статистически обработаны методом Хи-квадрат.

Нами определялась частота факторов риска у инфицированных и неинфицированных, а затем определялась достоверность различий частот. Полученные результаты мы расположили в порядке убывания статистической достоверности исследуемых факторов риска (табл. 2). Установлено, что статистически значимыми факторами, определяющими риск инфицирования беременных ВГВ были сексуальное насилие в анамнезе, внутривенное введение наркотиков, прием наркотиков независимо от путей введения, ВГ в анамнезе (кроме ВГА), незащищенный секс. Определенную роль играли, однако, статистически были недостоверными, профессиональный контакт с кровью, наличие 2 половых партнеров за предыдущий год и венерические заболевания в анамнезе.

Такие факторы риска как пирсинг, татуаж, аборты в анамнезе, наличие больного ВГ в семье, переливание крови, частота посещений гинеколога, лечение в государственных лечебных учреждениях и др. существенной роли в передаче ВГВ не играли (табл. 2). Статистически достоверными факторами, определяющими вероятность инфицирования гепатитом С, были перенесенные вирусные гепатиты (кроме ВГА), внутривенное введение наркотиков и прием наркотиков независимо от путей введения.

Существенное значение имели, но были статистически недостоверными, такие факторы распространения ВГС, как переливание крови в анамнезе, ВГ в семье и наличие 2 половых партнеров за предыдущий год (табл. 3).

Как и при ВГВ, такие факторы риска как пирсинг, татуаж, аборты в анамнезе, частота посещений гинеколога, лечение в государственных лечебных учреждениях и др. существенной роли в передаче ВГС не играли.

При сравнении удельного веса различных путей инфицирования беременных ВГВ и ВГС нами было установлено, что одни факторы, такие как, например, употребление наркотиков, играют ведущую роль при передаче обоих вирусных гепатитов, другие имеют существенные различия. В частности, одним из главных для ВГВ, помимо употребления наркотиков, был половой путь передачи. Из выделенных нами 8 ведущих факторов, 4 относятся к этой категории, а именно: сексуальное насилие в анамнезе, незащищенный секс, наличие 2 половых партнеров за предыдущий год и венерические заболевания в анамнезе. Статистически достоверным фактором передачи ВГВ также был вирусный гепатит в анамнезе (кроме ВГА) и, наконец, определенное значение имел профессиональный контакт с кровью.

Указание на наличие в анамнезе вирусных гепатитов (кроме ВГА) было самым достоверным при скрининге на ВГС. Важнейшим фактором передачи HCV было употребление наркотиков, особенно их внутривенное введение. Переливания крови и ВГ в семье также имело значение, но было статистически недостоверным. Лишь один из выделенных нами 6 ведущих для ВГС факторов относится к половому пути передачи – наличие 2 половых партнеров за предыдущий год.

Таким образом, одним из основных факторов риска, общим для обоих гепатитов, является употребление наркотиков, особенно их внутривенное введение.

Это соответствует литературным данным. Так, проведенное исследование в Великобритании показало, что инфицированность наркоманов варьирует от 59 до 98 % [7, 10].

Наши данные в отношении частоты полового пути передачи при ВГВ и ВГС также подтверждаются имеющимися в литературе сообщениями о том, что в отличие от ВГВ, вероятность инфицирования HCV при половых контактах значительно ниже [11, 12]. Она не превышает 5 % при моногамных отношениях и возрастает до 20 % у лиц с множественными и неустойчивыми половыми связями, особенно у страдающих другими ЗППП [13, 14].

Наличие в анамнезе вирусных гепатитов (кроме ВГА) было статистически достоверным фактором при скрининге на ВГВ и ВГС, однако имело различную ценность. Являясь важнейшим фактором, указывающим на вероятность обнаружения маркеров ВГС, оно было лишь четвертым по значимости для обнаружения маркеров ВГВ.

Внутрибольничная передача HCV, как и ВГВ вероятна у пациентов, получающих многочисленные инфузии препаратов крови [15, 16]. У обследованных нами беременных этот фактор, имея определенное значение при передаче ВГС, был несущественным для ВГВ. В то же время необходимо отметить существующую возможность инфицирования ВГВ при профессиональном контакте с кровью, что малосущественно для ВГС.

Фактор наличия ВГ в семье, имея определенное статистически недостоверное значение при ВГС (р=0,074), для ВГВ был малозначим (р=0,604).Сообщения о вероятности внутрисемейной передачи ВГС разноречивы. Так, если, например, в неэндемичной по ВГС Японии вероятность обнаружения инфицированного родственника в семейном очаге составила от 5,7 % до 23,6 % [17, 18], то в Европейских странах и Корее от 0 % до 2,3 % [19, 20].

Необходимо указать на то, что пирсинг и татуаж, которые по литературным данным относятся к наиболее вероятным факторам инфицирования вирусными гепатитами, у обследованных нами беременных женщин существенного значения не имели: среди факторов инфицирования они находились соответственно на 9-10 местах при ВГВ и 8-9 при ВГС. Поскольку больные подвергаются скринингу на парентеральные гепатиты, а не гепатит В или С в отдельности, мы свели воедино имеющиеся данные о факторах инфицирования (табл. 4).

Наиболее информативным показателем, свидетельствующем о наличии у обследуемого маркеров ВГВ и ВГС явилось наличие ВГ в анамнезе. Главным фактором передачи HВV и HCV было употребление наркотиков, особенно их внутривенное введение. Равноценную значимость имели, однако, статистически были недостоверными переливание крови в анамнезе, наличие ВГ в семье и наличие 2 половых партнеров за предыдущий год.

С убывающей долей вероятности участия в инфицировании ВГ расположились следующие факторы: незащищенный секс, татуаж, пирсинг, сексуальное насилие в анамнезе, профессиональный контакт с кровью и т.д. Аборты в анамнезе, частота посещений гинеколога, лечение в государственных лечебных учреждениях и др. существенной роли в передаче ВГС не играли.

Выводы

Таким образом, нами установлено, что скрининговые маркеры ВГВ и ВГС суммарно выявляются у 14,3 % беременных женщин г.Донецка. Большая часть обследованных инфицирована гепатитом С. Гепатит В не выявлен ни в одном случае. У всех пациентов с антителами к вирусу гепатит В был в прошлом и завершился выздоровлением.

Главными путями передачи гепатитов являются половой (особенно при гепатите В) и внутривенное введение наркотиков. Следует обращать внимание на сведения о перенесенном в прошлом неуточненном остром гепатите. Вероятность гепатита С в этой ситуации весьма высока.