Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 16) 2011

Гипертензивные нарушения при беременности относятся к наиболее угрожающим состояниям как для матери, так и для плода. Частота гипертензивных состояний у беременных женщин как на Украине, так и за рубежом колеблется от 11 до 21% [1]. В 70% случаев гипертензия при беременности – это проявление гестоза и только в 30% – хронической артериальной гипертензии [2]. Высока частота развития акушерских и перинатальных осложнений при гестационных гипертензивных нарушениях (ГГН). Так ГГН (преэклампсия и гестационная гипертензия) занимают третье место в структуре материнской смертности (10-23%). По данным ряда авторов перинатальная смертность при ГГН возрастает в 20 раз [2, 3].

Хотя в настоящее время доказанным считается факт генетической предрасположенности к возникновению ГГН и их развитию, как эндотелиальной дисфункции с формированием гемодинамического адаптационного синдрома и полиорганной недостаточности, для реализации патогенетических механизмов этого заболевания необходимы определенные условия [4, 5]. Многочисленными исследованиями доказаны кортико-висцеральные механизмы развития гипертензивных нарушений у беременных, где основная роль принадлежит психоэмоциональному стрессу [6, 7].

ГГН сопровождаются психоэмоциональным, вегетативным и гормональным дисбалансом [7, 8]. Одним из методов, позволяющих дать комплексную оценку состояния вегетативной регуляции организма является спектральный анализ вариабельности сердечного ритма. Метод уже в течении ряда лет используется в кардиологии, в последние десять лет идет его активное внедрение в акушерскую практику [9-11].

Цель исследования: выявить особенности вегетативной регуляции у небеременных, здоровых беременных и пациенток с ГГН методом спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, а также провести корреляционный анализ этих показателей с параметрами гормонального статуса беременных.

Материалы и методы

Нами было изучено состояние вегетативной регуляции методом спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у 125 пациенток. Из них 33 – здоровые небеременные, обследованные в первую фазу менструального цикла, 36 – здоровые беременные в 37-38 недель и 56 – беременными с ГГН, обследованные в том же сроке гестации.

ЭКГ выполнялось на аппарате Cardiolab+ (ХАИ Медика, Украина). При регистрации ЭКГ и последующем выполнении спектрального анализа вариабельности сердечного ритма придерживались международных рекомендаций, разработанных Рабочей группой Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии и принятых к использованию в Украине, а также рекомендаций Н.И. Яблучанского и соавт., внедренных в клиническую практику в нашей стране [9, 10].

Схема исследования во всех группах женщин выглядела следующим образом. Тестируемые женщины занимали положение лежа и адаптировались в течение 10 мин. Затем у них регистрировали участок ЭКГ длительностью 5 мин. Далее женщин просили глубоко подышать с частотой примерно 10 раз/мин в течение 1 мин (с целью предотвращения изменения оксигенации крови производили непрерывный мониторинг с помощью оксигенометра 970 DO2, производитель «JENWAY», Англия), затем шла 1 мин. адаптации и снова регистрировали 5 мин участок ЭКГ. После проведения пробы женщины отдыхали в течение 5 мин. Наконец, тестируемых просили перейти в вертикальное положение, и после 1 мин адаптации регистрировали 5 мин ЭКГ.

Таким образом, вариабельность сердечного ритма регистрировалась в покое (оценка базового уровня вегетативной регуляции), при глубоком дыхании (тест на резервные возможности парасимпатического отдела) и при выполнении тилт-теста (тест на резервные возможности симпатического отдела нервной системы).

ЭКГ, записанную у беременной подвергали спектральному анализу для оценки выраженности вегетативных влияний. Суть анализа сводится к тому, что с помощью ауторегрессионной модели или алгоритма Фурье программно производится математическая обработка ряда последовательных R-R интервалов. При этом обнаруживаются периодические зависимости, отражающие вклад различных осцилляторов (например, симпатической и парасимпатической активности) в формирование дисперсии сердечного ритма [10].

В соответствии с международными и украинскими Стандартами, пик в области 0,04–0,15 Гц характеризует симпатическую активность (Low Frequncy (LF)), пик в области 0,15–0,4 Гц отражает парасимпатическую активность (High Frequncy (HF)). Total Power (TP) – общая мощность регуляторных влияний, измеряется в диапазоне 0,0033–0,4 Гц, а потому учитывает не только вегетативные, но и гуморальные (от 0,0033 до 0,04 Гц) влияния. Дополнительно программно оценивается симпатовагальный баланс LF/HF. Интерпретацию полученных результатов проводили в соответствии с упомянутыми выше рекомендациями (стандартами)

Гормональное обследование пациенток заключалось в определении содержания эстриола, прогестерона, пролактина и кортизола. Концентрацию вышеназванных гормонов определяли методом радиоиммунологического анализа.

Сравнение групп осуществляли с помощью методов вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента. Корреляционный анализ проводился с помощью расчета показателя ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и их обсуждение

При оценке состояния вегетативной регуляции у здоровых небеременных женщин были получены значения, согласующиеся с международными и украинскими нормами (табл. 1) 

У здоровых беременных выявлены достоверные различия всех показателей вегетативной регуляции. Так происходило достоверное увеличение LF (симпатической активности), снижение HF (парасимпатической активности), что привело к снижению TP (общей мощности вегетативных влияний) и увеличению LF/HF (симпатовагального балланса) по сравнению с небеременными, как в положении лежа на спине, так и при выполнении всех проб (р<0,05).

При выполнении пробы с модулированным дыханием у здоровых беременных отсутствуют изменения в симпатической регуляции (р>0,05), происходит прирост парасимпатической регуляции (р<0,05) и снижение симпатовагального баланса (р<0,05) по сравнению с положением лежа на спине со спонтанным дыханием. Это свидетельствует о правильном выполнении здоровыми беременными пробы на модулированное дыхание [10].

Таким образом, при проведении спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у здоровых беременных в положении лежа при спонтанном и модулированном дыхании и во время выполнения активного тилт-теста было обнаружено смещение вегетативной регуляции в сторону увеличения активности симпатической нервной системы и снижения активности парасимпатической нервной системы по сравнению со здоровыми небеременными женщинами.

Кроме этого, здоровые беременные правильно выполнили активный тилт-тест – увеличилась мощность симпатических влияний и снизилась мощность парасимпатических, снизилась суммарная мощность вегетативных влияний и вырос симпатовагальный баланс (р<0,05).

Нами было обнаружено, что у беременных с ГГН по сравнению со здоровыми беременными в положении лежа на спине на 14% снижена общая мощность регуляторных влияний на ритм сердца (p<0,05) (табл.1). Кроме того, наблюдается повышение симпатической активности на 33% и снижение парасимпатической активности в 2,54 раза, что обусловливает увеличение симпатовагального баланса в 2,79 раз (p<0,05).

Следует еще раз отметить, что сама по себе неосложненная беременность в состоянии покоя сопровождается избыточной активацией симпатической нервной системы. В этой связи важно отметить, что наличие гипертензионного синдрома значительно усиливает данную динамику.

Выполнение беременными с ГГН пробы на модулированное дыхание выявило 37% прирост парасимпатической активности по сравнению с положением лежа на спине со спонтанным дыханием (p<0,05). Мощность симпатического отдела, равно как и общая мощность регуляторных влияний, не претерпевали достоверных изменений (р>0,05). Дополнительно из-за перестроек в парасимпатическом звене вегетативного отдела наблюдается 34% снижение симпатовагального баланса (p<0,05). То есть данную пробу пациентки группы сравнения выполняли неправильно.

По сравнению со здоровыми беременными у беременных с ГГН на 36% ниже общая спектральная мощность регуляции, на 40% выше симпатическая активность, в 2,51 раза ниже парасимпатическая активность, в 2,19 раза выше показатель симпатовагального баланса (везде p<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о том, что у беременных с ГГН по сравнению со здоровыми беременными значительно снижены резервы парасимпатической нервной системы и увеличена активность симпатического звена.

У беременных с ГГН реакция на выполнение активного тилт-теста оказалась патологической – депонировала прирост вегетативного дисбаланса. Так, при переходе в вертикальное положение не наблюдалось снижения общей мощности регуляции, как это предусмотрено стандартами (р>0,05). У них обнаружено увеличение на 20% активности симпатической нервной системы (p<0,05), снижение на 51% парасимпатической регуляции(p<0,05) , и, как следствие, увеличение на 83% показателя симпатовагального баланса (p<0,05).

При выполнения активного тилт-теста беременными с ГГН по сравнению с аналогичными показателями здоровых беременных выявлено увеличение на 41% активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (p<0,05), увеличение в 2,85 раза активности парасимпатического отдела и на 21% общей мощности регуляции (p<0,05). Следствием описанных перестроек стало увеличение симпатовагального баланса в 4,07 раза (p<0,05).

Таким образом, если физиологически протекающая беременность сама по себе сопровождается увеличением симпатических и снижением парасимпатических влияний на ритм сердца, то присоединение ГГН значительно усиливает эти процессы: в то время как тонус симпатического отдела становится превалирующим, активность парасимпатического отдела оказывается значительно сниженной.

Полученные нами данные подтверждаются исследованиями, проведенными ранее Curione M. et al. и Avery N. et al., в которых было обнаружено, что уже с ранних сроков беременности наблюдается увеличение симпатической активности и снижение парасимпатической. Хотя некоторые исследователи акцентируют внимание на том, что значительный рост симпатической активности происходит лишь в третьем триместре беременности  

Гипертензионный синдром является фактором, во многом осложняющим течение беременности. В работе Walther T. et al. так же, как и в нашем исследовании, было показано, что у беременных с хронической гипертензией в третьем триместре беременности наблюдается превалирование симпатической активности, и рост симпатовагального баланса, который обусловлен в основном снижением парасимпатической регуляции  [14].

В таблице 2 представлены результаты изучения уровней эстриола, прогестерона, пролактина и кортизола в крови здоровых беременных и у беременных с ГГН.

У беременных с ГГН наблюдаются значительные изменения в содержании эстриола в плазме крови. В частности на 37-38 неделе гестации содержание данного гормона оказывается на 17,4% ниже, чем в аналогичные сроки у здоровых беременных (p<0,05).

Уровень же прогестерона у беременных с ГГН в сроке 37-38 недель достоверно не отличался от здоровых беременных (р>0,05). В группе беременных с ГГН содержание пролактина на 37-38 неделе гестации было на 21,7% ниже, чем в аналогичные сроки у здоровых беременных (p<0,05).

При изучении уровня кортизола, гормона, известной функцией которого является участие в реализации стрессорных механизмов, было выявлено его повышение на 23% по сравнению со здоровыми беременных в те же самые сроки (p<0,05).

Нами был выполнен корреляционный анализ показателей вариабельности сердечного ритма и некоторыми показателями гормональной регуляции у пациенток изученных клинических групп.

В таблице 3 отражены корреляционные связи между показателями гормонального и вегетативного статуса у здоровых беременных. Как видно, корреляции обнаруживались только между мощностью парасимпатических влияний (HF) и рядом гормональных показателей.

Так, у здоровых беременных выявлены достоверные корреляционные связи между мощностью парасимпатических влияний (HF) и эстриолом как в положении лежа на спине со спонтанным дыханием (r=0,45), так и с модулированным дыханием (r=0,51). У здоровых беременных между содержанием прогестерона и парасимпатической активностью в пробе со спонтанным дыханием выявлена достаточно сильная корреляционная связь (r=0,86), равно, как и в пробе с модулированным дыханием (r=0,79). У этих беременных выявлена средняя корреляционная связь между мощностью парасимпатических влияний и содержанием пролактина (r=0,62). С нашей точки зрения, выявленные корреляционные связи отражают охранительное влияние парасимпатической нервной системы при нормальном течении беременности.

Корреляционных связей между содержанием кортизола и показателями вегетативной регуляции выявлено не было.

При присоединении ГГН исчезают практически все корреляционные связи между мощностью парасимпатических влияний и эндокринными показателями (табл. 4). У беременных этой группы остается лишь слабая (r=0,33) корреляционная связь между парасимпатической активностью в пробе с модулированным дыханием и содержанием прогестерона.

У беременных с ГГН появляются множественные корреляции между мощностью симпатических влияний (LF) и эндокринными показателями. Так содержание эстриола отрицательно коррелирует с LF при выполнении тилт-теста (r=-0,41). Что касается прогестерона, то его содержание отрицательно коррелирует с мощностью симпатических влияний в положении лежа на спине (r=-0,55). Интересен факт возникновения корреляционных связей у пациенток с ГГН между содержанием кортизола и мощностью симпатических влияний при спонтанном дыхании (r=0,43) и выполнении тилт-теста (r=0,39). У этих пациенток появляется положительная корреляционная связь между общей мощностью вегететивных влияний и содержанием кортизола в крови (r=0,57). По видимому, произошедшие сдвиги в вегетативной регуляции привели к возникновению связи между уровнем кортизола в 37-38 недель и симпато-вагальным балансом (r=0,48).

Выводы

Таким образом, при проведении спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у здоровых беременных было обнаружено смещение вегетативной регуляции в сторону увеличения активности симпатической нервной системы и снижения активности парасимпатической по сравнению со здоровыми небеременными, что создает предпосылки для возникновения ГГН.

По сравнению со здоровыми беременными у беременных с ГГН на 37-38 нед. гестации в состоянии покоя и при выполнении нагрузочных проб обнаружены более высокие значения симпатической и более низкий уровень парасимпатической активности.

При изучении гормонального статуса у беременных с ГГН в 37-38 недель гестации было обнаружено снижение содержания эстриола и пролактина. При этом уровень кортизола был существенно повышен.

Выявленные корреляционные связи отражают охранительное влияние парасимпатической нервной системы при нормальном течении беременности.

Наличие ГГН сопровождалось рассогласованием системы гормональной и вегетативной регуляции и появлением новых корреляционных связей между гормональными показателями и показателями симпатической активности.