Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 16) 2011

Найбільша питома вага (60-70 %) в структурі жіночого безпліддя належить трубно-перитонеальному чиннику [1-7]. Частота настання вагітності після операції залежить від багатьох чинників і становить 18-57 %.

Низький відсоток відновлення фертильності пов'язаний не тільки з неможливістю відновити під час оперативних втручань функціональні властивості маткових труб, але й з тим, що лікування орієнтовано тільки на відновлення їх прохідності, і, в переважній більшості випадків не враховує необхідність корекції стану ендометрія. Але тривала і безсимптомна персистенція інфекційних агентів в ендометрії призводить до виражених змін у структурі тканини, перешкоджаючи нормальній імплантації та плацентації, формуючи патологічну відповідь на вагітність, а також викликає порушення проліферації і нормальної циклічної трансформації тканини [3].

Тому метою дослідження стало вивчення впливу проведення комплексної системи післяопераційної реабілітації з урахуванням стану ендометрія на його основні морфофункціональні властивості під час вікна імплантації.

Матеріали та методи

Під наглядом знаходилося 382 пацієнтки віком від 19 до 35 років з трубно-перитонеальним безпліддям запального ґенезу, яким проведено ендохірургічне лікування, а також 30 соматично та гінекологічно здорових жінок.

214 з них мали деструктивні зміни маткових труб з формуванням двосторонніх сактосальпінксів (група С), під час оперативного втручання у них було видалено маткові труби і у подальшому такі жінки були включені у програму ДРТ (ЕКЗ/ПЕ). У 168 пацієнток були відсутні деструктивні зміни маткових труб (група Т), під час лапароскопії у них виконувався сальпінголізіс, пельвіолізіс і за даними хромосальпінгоскопії труби у них були прохідними. 109 жінкам групи СО і 87 групи ТО під час оперативного втручання було виконано маткові змиви, гістероскопія із забором ендометрія для виконання гістологічних досліджень, в післяопераційному періоді проведено розроблену комплексну схему післяопераційної реабілітації, через 4 місяці після операції проведені маткові змиви і пайпель-біопсія. У 105 пацієнток групи СП і 81 групи ТП під час оперативного втручання було виконано маткові змиви, гістероскопія виконувалася лише при наявності за даними УЗД сінехій, поліпів і гіперплазії ендометрія, в післяопераційному періоді жінки цих груп отримали традиційну схему реабілітації, через 4 місяці після операції проведені маткові змиви.

Пацієнтки груп порівняння (СП і ТП) отримували лікування ТПБ відповідно наказам № 582 від 15.12.2003 і № 676 від 31.12.2004 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». Пацієнтки груп порівняння отримали проведення реконструктивно-ендоскопічних операцій на маткових трубах, адгезіолізіс і сальпінгоектомію (105 жінок групи СП) або адгезіолізіс і сальпінголізіс (81 жінка групи ТП). Гістероскопія після виконання лапароскопії виконувалася лише у випадках, коли за даними УЗД реєструвалися поліп або гіперплазія ендометрія, внутрішньоматкові сінехії. 17 пацієнток групи СП і 8 групи ТП з ПНГЕ отримували лікування дідрогестероном з 5-го дня МЦ протягом 21 доби по 10 мг двічі на день 3 МЦ.

Пацієнтки основної групи отримували проведення реконструктивно-ендоскопіч-них операцій на маткових трубах, адгезіолізіс, гістероскопію (81 жінка групи ТО) або сальпінгоектомію, адгезіолізіс, гістероскопію (109 жінок групи СО). Під час гістероскопії виконували сінехіолізіс, поліпектомію, вишкрібання або біопсію ендометрія з наступним гістологічним дослідженням зразків ендометрія.

Для корекції імунної та антиоксидантної реактивності усі обстежені жінки основної групи з ТПБ без наявності гіперпластичних процесів ендометрія отримували з другого дня після проведення лапароскопії та гістероскопії курс малооб’ємного мембранного плазмаферезу з 4-х сеансів з перервою між сеансами 2 дні. В перерві між сеансами плазмаферезу проводили внутрішньовенні інфузії озонованого 1,2 мг/л фізіологічного розчину в дозі 400 мл 1 раз на день 6 раз.

З першого дня після операції з метою попередження утворення злук використовували кон’югат гіалуронідази та поліоксідонія (Лонгідазу®, Петровакс Фарм, Росія) по 3000 МЕ ректально по 1 супозиторію на ніч 10 днів. Після закінчення курсу супозиторієв «Лонгідаза» з 11-12-го дня після операції, коли припинялися кров’яні виділення зі статевих шляхів, призначали ректальні супозиторії, які містять 15 000 МО стрептокінази і 1 250 МО стрептодорнази («Дістрептаза», Біомед Сера енд Вассіненс Продактіон Лтд. Люблін, Польща) за схемою: 3 дні – по 1 супозиторію тричі на добу, 3 дні – по 1 супозиторію 2 рази на добу, 3 дні – по 1 супозиторію 1 раз на добу.

З метою пригнічення високоцитотоксичних CD16+CD56+НК-клітин в ендометрії після закінчення курсу плазмаферезу призначали імуномодулятор галавіт («Медікор ЦСМ», Росія) в дозі 0,2 г внутрішньом’язово 1 раз на добу 2 дні, потім по 0,1 г внутрішньом’язово 1 раз на добу 10 днів.

При підвищеній експресії стероїдних рецепторів в ендометрії призначали агоніст ГнРГ тріпторелін («Диферелін-3,75», «Beaufour Ipsen Industry», Франція) по 3,75 мг 1 раз в 28 днів 3 ін’єкції. При зниженій експресії стероїдних рецепторів призначалася фазова гормональна терапія протягом 3 місяців: естрадіол у вигляді дівігелю («Orion Corporation», Фінляндія) по 1 г на кожу нижньої частини передньої стінки живота або прогінови («Schering AG», Франція/Німеччина) по 1 драже per os, не розжовуючи 1 раз на добу з 5-го по 15-й день МЦ з додаванням препаратів мікронізованого прогестерону («Утрожестан») по 200 мг 3 рази на день інтравагінально з 16-го по 25-й день МЦ. При нормальній експресії стероїдних рецепторів пацієнтки отримували 3 місяці низькодозовані КОК з високим антипроліферативним індексом (регулон).

При наявності у прооперованих жінок ПНГЕ призначалися низькодозовані КОК з високим антипроліферативним індексом (регулон) 3 курси або курси агоністів ГнРГ (діферелін, декапептил, золадекс, люкрін) протягом трьох місяців у сукупності з препаратами інділен-3-карбінолу (інділен-200 (TOB «Дитем -Фарм», Україна) або гінолен (ТОВ «Нутрімед», Україна)) по 200 мг 2 рази на добу 3 місяця.

У пацієнток з ТПБ з невідповідністю морфофункціональних змін ендометрія фазі МЦ проводилася циклічна гормональна терапія 3 місяці за вищевказаним режимом.

Метаболічна терапія включала призначення гепатопротекторів ессенціале форте Н (“Nattermann”, Німеччина) по 2 капсули 3 рази на день під час їжі з невеликою кількістю води протягом 3 місяців або хофітол (“Lab Rosa-Phytopharma”, Франція) по 2 таб. 3 рази на день перед їжею курсами по 10-20 днів протягом 3 міс, а також АЕвіт (Київський вітамінний завод, Україна) по 1 капсулі 1 раз на день протягом місяця.

109 жінкам групи СО через 4-5 місяців після оперативного втручання було проведено ЕКЗ-ПЕ.

Всі перераховані препарати зареєстровані та допущені до застосування в Україні. Дози та режими прийому препаратів відповідали терапевтичним дозам і режимам, рекомендованим фірмами-виробниками.

Обидві групи були однорідні за віком, тривалістю безпліддя, антропометричними показниками, даними соматичного і інфектологічного статусу, виконаним обсягом лапароскопічного втручання. У дослідження не ввійшли пацієнтки, чоловіки яких мали порушення в спермограмах. Усі пацієнтки та їх чоловіки пройшли дослідження на урогенітальні інфекції, при їх виявленні були проліковані до проведення оперативного втручання. З дослідження були виключені жінки з ендометріозом, лейоміомою матки та ендокринними захворюваннями.

Обстежені групи були однорідні за показниками гормонального профілю сироватки крові, вільнорадикального окислення та антиоксидантного захисту, клітинного та гуморального імунітету.

Зразки ендометрія для проведення скануючої електронної мікроскопії (СЕМ) занурювали в 2,5 % розчин глютарового альдегіду на фосфатному буфері і витримували так 24 години, потім вони фіксувалися у 4 % розчині осмію на фосфатному буфері, дегідратованому розчином ацетону на дистильованій воді у зростаючих концентраціях (від 20 % до 100 %), висушували у вуглекислому газі, покривали золотом (150-200 А). СЕМ проводилася на мікроскопі «JEOL Super probe 733» зі збільшенням Х2000.

Отримані під час гістероскопії або пайпель-біопсії зразки ендометрія також фарбували за стандартними методиками гематоксиліном та еозином. Вивчення рецепторів стероїдних гормонів в залозах і стромі ендометрія проводили з використанням тест-систем «Рakocytomation En Vision» (США), HRP (пероксидази хріну). Рівень експресії αVβ₃-інтегрінів в ендометрії визначали з використанням моноклональних антитіл (МАТ) системи «Chemicon International Inc.» (США) (αVβ3), рівень експресії лейкемію інгибуючого фактору (ЛІФ) і глікоделіну – з використанням МАТ системи «Santa Cruz Biotechnology Inc.» (США) (LIF (J-14F):SC-80159), Glycodelin (Q-130):sc-12290)) – згідно з інструкціями фірми-виробника. Для вивчення імунної реактивності ендометрія використовували моноклональні антитіла до CD16 (клон 2Y7, «Novocastra») і до CD56 (клон 123C3.D5, «Diagnostic BioSystems»), проліферативної активності – кролячі моноклональні антитіла до Кi-67 (клон SP6, «Thermo Scientific»). Для виявлення клітин, що знаходяться в процесі апоптозу, використовувався набір «ApopTag plus Peroxidase In Situ Apoptosis Detection Kit» виробництва «Chemicon/Millipore» (США), який заснований на TUNEL-методі, тобто виявленні дефрагментованих ділянок ДНК апоптотичних клітин.

Статистичну обробку матеріалів проводили з використанням електронної таблиці «EXCEL».

Результати та їх обговорення

Нами була вивчена динаміка деяких показників потенційної імплантації в ендометрії у жінок з ТПБ запального генезу в післяопераційному періоді після проведення комплексної реабілітації.

При дослідженні динаміки формування піноподій та мікроворсинок в ендометрії жінок з ТПБ на L+7 день через 4 місяці після операції (табл. 1, рис. 1) було виявлено, що в досліджуваних групах вірогідно зменшилася кількість піноподій, що розвиваються: в групі СО – на 42,85 % (p_д<0,0001) рази і ТО – на 63,16 % (p_д<0,0001), проте збільшилося число розвинутих піноподій – відповідно на 42,85 % (p_д<0,01) і на 31,58 % (p_д<0,008).

На L+7 день через 4 місяці після операції змінився і нормалізувався спектр піноподій за розмірами: кількість дрібних піноподій зменшилася в групі СО на 71,43 % (p_д<0,0001), середніх розмірів – на 47,62 % (p_д<0,0006), а число піноподій великих за розмірами стало більше на 47,62 % (p_д<0,006); в групі ТО – відповідно на 73,68 % (p_д<0,0001), 31,58 % (p_д<0,04), 31,58 % (p_д<0,04).

На L+7 день через 4 місяці після операції у пацієнток з прооперованими сактосальпінксами відбувалося вірогідне зменшення кількості пацієнток з рясними мікроворсинками в ендометрії на 28,57 % (p_д<0,05) і збільшення жінок з малою кількістю ворсинок на 33,33 % (p_д<0,03). В групі ТО вірогідної динаміки в спектрі в спектрі мікроворсинок за розмірами та кількістю не реєструвалося.

Після проведення оперативного лікування та комплексної реабілітації у пацієнток з ТПБ змінилася імунореактивність стероїдних рецепторів в період вікна імплантації (табл. 2, рис. 2): в групі СО зменшився IRS рецепторів естрогенів-α в залозах в 1,35 рази (p_д<0,008), збільшився IRS рецепторів П в стромі в 1,46 (p_д<0,0001) і Hscore рецепторів андрогенів в стромі в 2,13 (p_д<0,0001) рази; в групі ТО зменшився IRS рецепторів естрогенів-α в залозах в 1,88 рази (p_д<0,0001), збільшився IRS рецепторів П в стромі в 1,50 (p_д<0,001) та Hscore рецепторів андрогенів в залозах в 1,59 (p_д<0,0002) і в стромі – в 2,07 (p_д<0,0001) рази.

Як видно з табл. 2, вірогідних змін в динаміці експресії в ендометрії естрогенів-α в стромі, IRS рецепторів П в залозах як в групі СО, так і в групі ТО після проведення оперативного лікування и комплексної реабілітації не реєструвалося.

Проведення оперативного лікування та комплексної реабілітації у пацієнток з ТПБ привело до підвищення імунореактивності αVβ₃-інтегрінів в ендометрії в період вікна імплантації через 4 місяці після операції (табл. 3, рис. 3): в групі СО – в 1,09 рази (p_д<0,0001), ТО – в 1,03 (p_д<0,0008).

Проведення оперативного лікування та комплексної реабілітації у пацієнток з ТПБ привело до підвищення імунореактивності ЛІФ в ендометрії в період вікна імплантації через 4 місяці після операції (табл. 4, рис. 4): в групі СО – в 1,10 рази (p_д<0,0001), ТО – в 1,03 (p_д<0,004).

Секреція глікоделіну в ендометрії в період вікна імплантації через 4 місяці після проведення оперативного лікування та комплексної реабілітації у пацієнток з ТПБ також підвищилася (табл. 5, рис. 5): в групі СО – в 1,13 рази (p_д<0,0001), ТО – в 1,07 (p_д<0,0001).

Проведення оперативного лікування та комплексної реабілітації у пацієнток з ТПБ привело через 4 місяці після операції до зниження вмісту МНК-клітин в ендометрії в період вікна імплантації (табл. 6, рис. 6): CD56+ – в групі СО в 1,17 рази (p_д<0,02), CD16+ – в групі СО в 2,92 (p_д<0,0001) і ТО – в 2,19 (p_д<0,0001).

Проведення оперативного лікування та комплексної реабілітації у пацієнток з ТПБ привело через 4 місяці після операції до зниження в ендометрії кількості імунопозитивних клітин при ІГХ-забарвленні МАТ до Кi-67 в групі СО в стромі в 8,12 рази (p_д<0,0001), в залозах – в 61,80 (p_д<0,0001), в групі ТО – в стромі в 8,10 рази (p_д<0,0001), в залозах – в 126,4 (p_д<0,0001); зниження числа клітин в стані апоптозу при застосуванні TUNEL-методу в стромі в групі СО в 1,43 рази (p_д<0,003), збільшення числа клітин в стані апоптозу в стромі в групі ТО – в 1,38 (p_д<0,006), в залозах в групі СО – в 4,51 рази (p_д<0,0001), в залозах в групі ТО – в 3,61 (p_д<0,0001); зменшення Hscore до bcl-2 в групі СО в 1,80 рази (p_д<0,0001) (табл. 7, рис. 7).

Для оцінки впливу проведеної комплексної системи реабілітації на вміст в ендометрії потенційних маркерів імплантації було вивчено динаміку вмісту ЛІФ і глікоделіну в маткових змивах у обстежених пацієнток з ТПБ на 21-й день МЦ до оперативного лікування та через 4 місяці після операції (табл. 8).

У групі С через 4 місяці після операції в маткових змивах вміст глікоделіну збільшився в 1,73 рази (p_д<0,0001), ЛІФ – в 3,12 (p_д<0,0001), у групі Т – відповідно в 1,18 (p_д<0,0001) і 1,73 (p_д<0,0001) рази. При цьому проведення комплексної реабілітації привело до збільшення експресії маркерів потенційної імплантації на 21-й день МЦ в ендометрії через 4 місяці після операції: концентрація глікоделіну в маткових змивах в групі СО перевищувала таку в групі СП в 1,08 (p_СО-СП<0,04) рази, а в групі ТО – таку в групі ТП в 1,23 (p_ТО-ТП<0,01) рази; концентрація ЛІФ в групі СО перевищувала таку в групі СП в 1,32 (p_СО-СП<0,0001) рази, а в групі ТО – таку в групі ТП в 1,13 (p_ТО-ТП<0,04) рази.

Висновки

Проведення оперативного лікування та розробленої комплексної післяопераційної реабілітації з диференційованим підходом щодо відновлення рецептивності ендометрія приводить до відновлення своєчасного формування піноподій в ендометрії під час вікна імплантації: зменшується кількість піноподій, що розвиваються: у пацієнток з деструктивними змінами маткових труб – на 42,85 % і у жінок без деструктивних змін маткових труб – на 63,16 % (p<0,0001), збільшується число розвинутих піноподій – відповідно на 42,85 % (p<0,01) і на 31,58 % (p<0,008), зменшується кількість дрібних піноподій на 71,43 % (p<0,0001) і на 73,68 % (p<0,0001), середніх розмірів – на 47,62 % (p<0,0006) і на 31,58 % (p<0,04), число піноподій великих розмірів становиться більше на 47,62 % (p<0,006) і на 31,58 % (p<0,04). На L+7 день через 4 місяці після операції у пацієнток з прооперованими сактосальпінксами відбувається вірогідне зменшення кількості пацієнток з рясними мікроворсинками в ендометрії на 28,57 % (p<0,05) і збільшення жінок з малою кількістю мікроворсинок – на 33,33 % (p<0,03).

Після проведення оперативного лікування та комплексної реабілітації у пацієнток з ТПБ змінилася імунореактивність стероїдних рецепторів в період вікна імплантації: у пацієнток з сактосальпінксами зменшується IRS рецепторів естрогенів-α в залозах в 1,35 рази (p<0,008), збільшується IRS рецепторів П в стромі в 1,46 і Hscore рецепторів андрогенів в стромі в 2,13 (p<0,0001) рази; у жінок без деструктивних змін маткових труб зменшується IRS рецепторів естрогенів-α в залозах в 1,88 рази (p<0,0001), збільшується IRS рецепторів П в стромі в 1,50 (p<0,001) та Hscore рецепторів андрогенів в залозах в 1,59 (p<0,0002) і в стромі – в 2,07 (p<0,0001) рази.

Проведення оперативного лікування та комплексної реабілітації у пацієнток з ТПБ приводить до підвищення імунореактивності αVβ3-інтегрінів в ендометрії в період вікна імплантації через 4 місяці після операції у пацієнток з сактосальпінксами – в 1,09 рази (p<0,0001), у жінок без деструктивних змін маткових труб – в 1,03 (p<0,0008); ЛІФ – відповідно в 1,10 рази (p<0,0001) і в 1,03 (p<0,004); глікоделіну – в 1,13 рази (p<0,0001) і в 1,07 (p<0,0001); зниження вмісту CD16+МНК-клітин – в 2,92 і в 2,19 (p<0,0001); зменшення вмісту Кi-67 – у пацієнток з сактосальпінксами в стромі в 8,12 рази (p<0,0001), в залозах – в 61,80 (p<0,0001), у жінок без деструктивних змін маткових труб – у 8,10 рази і у 126,4 (p<0,0001); зниження числа клітин в стані апоптозу при застосуванні TUNEL-методу в стромі у пацієнток з сактосальпінксами в 1,43 рази (pд<0,003); збільшення числа клітин в стані апоптозу в стромі у жінок без деструктивних змін маткових труб – в 1,38 (p<0,006), в залозах у жінок з сактосальпінксами – в 4,51 рази (p<0,0001) і у жінок без деструктивних змін маткових труб – в 3,61 (p<0,0001); зменшення Hscore bcl-2 у жінок з сактосальпінксами в 1,80 рази (p<0,0001).

Застосування розробленого комплексу лікування приводить до того, що через 4 місяці після операції у пацієнток з сактосальпінксами в маткових змивах вміст глікоделіну збільшується в 1,73 рази (p<0,0001), ЛІФ – в 3,12 (p<0,0001), у жінок без деструктивних змін маткових труб – відповідно в 1,18 і 1,73 (p<0,0001) рази. При цьому проведення комплексної реабілітації з урахуванням стану ендометрія порівняно з традиційною післяопераційною реабілітацією приводить до збільшення експресії маркерів потенційної імплантації на 21-й день МЦ в ендометрії: концентрації глікоделіну в маткових змивах у пацієнток з сактосальпінксами в 1,08 (p<0,04) рази, у жінок без деструктивних змін маткових труб – в 1,23 (p<0,01); концентрація ЛІФ – відповідно в 1,32 (p<0,0001) і в 1,13 (p<0,04) рази.