Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 16) 2011

Хронический лимфостаз является в настоящее время одним из самых трудноизлечимых страданий, развиваясь как первично, так и вторично в результате травм, инфекционно-воспалительных и онкологических заболеваний [1]. При этом, из-за ограничения транспортной возможности лимфатических сосудов, происходит увеличение интерстициальных объемов жидкости и внутритканевого давления. В отличие от других видов отека, лимфедему характеризует капиллярно-тканевая «утечка» белка, морфологическое и функциональное повреждение эндотелиальных клеток, склероз и сокращение количества гладких мышечных клеток в лимфатических коллекторах и сосудах. С другой стороны, лимфедему можно рассматривать как «патологическую» модель ишемически реперфузионного повреждения тканей. В этих условиях развивается регионарный кислородный дефицит и активация процессов свободнорадикального окисления [2]. Восстановление микроциркуляторной перфузии путем дренирования и удаления избытков тканевой жидкости в комплексе с гипероксигенацией может изменить течение лимфедемы. Локальная озонотерапия способна уменьшать объем локальных жировых отложений, возможно, разрушая жировую ткань в месте введения [3], однако механизм действия этого вида лечения, тем более в комбинации с липосакцией исследован недостаточно.

Цель исследования: изучить процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при хронической лимфедеме конечностей и оценить влияние на них комбинированного малоинвазивного хирургического лечения с применением озонотерапии и липосакции.

Материалы и методы 

В сравнительном аспекте нами изучены концентрации восстановленного и окисленного глутатнона (GSH и GSSG) эритоцитов и малонового диальдегида (MDA) в плазме крови пациентов, оперированных по поводу лимфедемы с использованием малоинвазивных методик хирургического лечения в сроки 4,0±2,7 лет после хирургического или комбинированного лечения опухолей. У всех пациентов отсутствовал рецидив опухоли или метастазы.

Первую группу составили 38 пациентов (31 женщина и 7 мужчин), которым в комплексе хирургического лечения лимфедемы проведена липосакция после тьюминесцентного введения озоновой смеси и подкожное дренирование спиральными дренажами. 20 пациентов страдали лимфедемой нижних конечностей, 13 имели лимфедему рук и у пятерых было сочетание поражения конечностей. У восьмерых пациенток с хронической лимфедемой рук комплекс хирургического лечения дополнен наложением бесшовного лимфовенозного анастомоза по оригинальной методике [4]. Средний возраст пациентов был 50,6±13,6 лет.

Вторую группу составили 20 пациентов с лимфостазом, для лечения которого использовано наложение бесшовного лимфовенозного анастомоза без проведения дренирования и липосакции. Средний возраст в этой группе был 48,2±14,6 лет (16 женщин и четверо мужчин).

Контрольная группа (группа 3) состояла из 20 здоровых людей (12 женщин, 8 мужчин). Средний возраст был 48,1±15,7 лет.

Все лечившиеся пациенты не принимали антиокисидантов, таких как витамин Е или аскорбиновая кислота, и не имели признаков обострения инфекционных кожных процессов.

Забор крови проведен из подкожных вен рук (в случае наличия у пациентов лимфедемы руки – из вены контралатеральной руки). После добавления антикоагулянта плазма сепарирована центрифугированием для анализа MDA. Для анализа GSH и концентрации GSSG, цельную кровь соединяли с метафосфорной кислотой и сохраняли при 4 °C, затем центрифугировали до 10 мин. при 1200 g. Супернатант был разделен на две пробы. Концентрацию общего глутатиона в плазме крови определяли с использованием 5,5-дитио-бис (2-нитробензойной) кислоты (реактив Эллмана) [5] с последующим измерением поглощения на длине волны 412 нм. Определение GSH и GSSG в эритроцитах проводили при помощи палладиево-хлорпромазиновой реакции с последующим измерением оптической плотности на фотометре при длине волны 578 нм против воды, используя кварцевую кювету [6]. Аутоокисление GSH предотвращали добавлением 50ммоль N-ethylmaleimide. MDA определяли по тесту с тиобарбитуровой кислотой в сыворотке крови. В сыворотке определяли спонтанный и стимулированный уровни МДА, в суспензии клеток определяли стимулированный уровень МДА[7]. Статистическое определение различий в группах были проверены с использованием t-теста, p <0,05 расценивали как существенные.

Результаты и их обсуждение 

Для получения газовой смеси озона использовали аппарат «ОЗОН УМ-80». Концентрацию озона в газовой смеси калибровали методами прямого измерения (титрование йодидом калия). Для осуществления подкожных обкалываний кислородно-озоновой газовой смесью применяли стандартные одноразовые шприцы емкостью 10, 20 или 50 мл и иглы 30-32 G диаметром 0,4 мм и менее. Концентрацию озона применяли при значениях 5 мг/л в объеме 300-600мл на зону.

Липосакция производилась через многочисленные 3-миллиметровые разрезы полыми канюлями с внешним диаметром 3 мм (длина 15 см, три отверстия в наконечнике) и 4 мм диаметром (16 см, два отверстия). Система была соединена с вакуумным насосом, который позволял достичь отрицательного атмосферного давления 0,7-0,9. Использовалась «сухая техника» без местного введения адреналина.

Через разрезы при помощи троакаров подкожно устанавливали спиральные дренажи открытыми для лимфооттока. Накладывалась компрессионная повязка для гемостаза и профилактики отека. Средняя продолжительность операции составила 122±31 минуты. В течение первых 24 часов внутривенно назначали цефалоспорин, а затем в течение двух недель использовали таблетированную форму препарата.

Исследование показателей ПОЛ и АОЗ проводили до операции, через 24 часа и через 5 суток после вмешательства. У пациентов 2 группы с лимфедемой содержание GSH в эритроцитах уменьшалось приблизительно на 20 % (рис. 1), тогда как содержание GSH в основной группе не отличалось от здоровых.GSSG было увеличено в 2 раза по сравнению с любой из остальных групп. Уменьшенное содержание GSH и увеличенное GSSG привели к тройному возрастанию соотношения глутатиона GSH/GSSG (0,088±0,012 против 0,036±0,014).

Это увеличение может быть рассмотрено как индикатор оксидативного стресса в эритроцитах пациентов с нераздренированной хронической лимфедемой.

Липосакцией с последующим подкожным дренированием спиральными дренажами достигается эвакуация отечной жидкости и патологически измененных тканей. Накладываемый бандаж уменьшает дополнительное формирование соединительнотканной жидкости. Тогда как приведенные таблица и рисунок 2 показывают, что лимфовенозный дренаж привел к увеличению содержания MDA в сыворотке и в эритроцитах, т.е. к транслокации продуктов ПОЛ и напряжению антиоксидантных систем.

Содержание MDA увеличилось приблизительно на 20 % в первые сутки и продолжало быть повышенным как результат функционирования анастомоза.

Повышение содержания GSSG и MDA у пациентов с лимфедемой подтверждает гипотезу, что процессы ПОЛ активно протекают в хронической лимфедематозной ткани, сопровождаясь тройным ростом уровня сывороточного MDA.

Источниками этой ускоренной генерации свободных радикалов и продуктов ПОЛ при хронической лимфедеме, вероятно, является региональная гипоксия / реперфузия. Концентрация продуктов ПОЛ определяется темпом формирования и деградации этих продуктов.

Рисунок 3 показывает обратную взаимосвязь между MDA и GSH. Высокая концентрация сывороточного MDA связана с пониженным уровнем эритроцитарного GSH.

Фактически, уровень продуктов ПОЛ зависит от суммарного объема отечной жидкости. По нашим данным, в среднем объем пораженных тканей ног составил 4,1±2,2л, объем рук был в диапазоне 0,59±0,55 л.Становится понятным почему уровень малонового диальдегида был выше у пациентов с лимфедемой нижних конечностей по сравнению с пациентами с поражением рук.

Очевидно, что у пациентов с более выраженными отеками повышен выброс альдегидов в кровоток, приводя к более высоким уровням концентрации их в крови и сыворотке. Таким образом, чем выше объем лимфедематозной жидкости, тем выше окислительный стресс для организма в целом, а изменения его параметров связаны с именно с наличием лимфедемы. Даже хорошо, и по показаниям выполненная лимфодренирующая операция не всегда дает стойкую редукцию отека без поддерживающей терапии и профилактических мероприятий.

Выводы

Таким образом, липосакция с использованием озоно-кислородной смеси и микролимфатическое дренирование в сочетании с бандажированием дают положительный результат и позволяют значительно повысить эффективность комплексного лечения такого сложного заболевания, как хронический лимфостаз конечностей, за счет активной разгрузки систем антиокислительной защиты.