Журнал «» 2 (28) 2013

Многочисленными эпидемиологическими и рандомизированными исследованиями доказано, что артериальная гипертензия (АГ) является одним из главных факторов таких осложнений, как мозговой инсульт и инфаркт миокарда, принося огромный экономический ущерб [3, 11]. Установлена непрерывная и практически линейная зависимость между уровнем артериального давления (АД) (как систолического, так и диастолического) и частотой развития инфаркта мозга [7]. По эпидемиологическим данным, у каждого пятого выжившего пациента возникает повторный ишемический инсульт в течение 5 лет после первой мозговой катастрофы [3, 7]. Несмотря на особую актуальность проблемы вторичной профилактики инсульта, патогенетические аспекты прогрессирования АГ после перенесенного инфаркта мозга (ИМ) остаются недостаточно изу­ченными. Проведенными ранее исследованиями показано существование сложной интегральной взаимосвязи между морфофункциональными элементами нервной, эндокринной и иммунной системы, о чем свидетельствует наличие тождественных рецепторов к лимфокинам, нейропептидам и нейрогормонам на плазматических мембранах клеток нервной и иммунной системы. Выявлено, что возникающий дисбаланс нейроиммунных связей может приводить к развитию аутоиммунных реакций к антигенам мозга [5, 7, 10]. В ретроспективном наблюдении проф. С.А. Дамбиновой и соавт. (2003) было показано, что повышение титров антител к NR2-пептиду, являющемуся фрагментом NMDA-рецепторов, экспрессированных преимущественно на эндотелии гематоэнцефалического барьера и в структурах центральной нервной системы, ассоциируется с увеличением риска инсульта и транзиторной ишемической атаки [4]. Интерлейкин-17 является недавно выявленным цитокином, который модулирует процессы сосудистого воспаления, участвует в формировании гипертензивных реакций и опосредует аутоиммунный ответ [9]. Целенаправленного изучения патогенетической роли нейроиммунных маркеров и их прогностической ценности у больных с АГ, перенесших ишемический инсульт, ранее не проводилось. Не установлена взаимосвязь между одним из наиболее распространенных факторов риска АГ — ожирением и возможными иммунологическими нарушениями.

Целью исследования явилось определение прогностической значимости содержания интерлейкина-17 и антител к NR2-пептиду у больных с артериальной гипертензией высокого кардиоваскулярного риска, с сопутствующим ожирением и последствиями инфаркта мозга.

Материалы и методы

Данное клиническое исследование проводилось в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации после получения соответствующего разрешения локального этического комитета ЗГМУ. Обследовано 120 больных (76 мужчин, 44 женщины) с диагнозом «гипертоническая болезнь ІІІ стадии (ГБ)», перенесших ИМ давностью более 12 месяцев различной локализации: в 39 случаях — в вертебробазилярном бассейне, у 29 пациентов — в системе каротид справа, в 33 случаях — в системе каротид слева; 19 пациентов перенесли ранее более одного ИМ. Средний возраст пациентов составил 59,0 ± 0,9 года. Критерии включения больных в исследование: установленный диагноз ГБ ІІІ стадии, наличие перенесенного ишемического инсульта давностью более 1 года, возраст больных старше 18 лет, синусовый ритм сердца, согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие вторичных артериальных гипертензий, тяжелая сердечная недостаточность, сахарный диабет, острый коронарный синдром в анамнезе давностью менее 6 месяцев, фракция выброса левого желудочка < 45 %, тяжелая почечная и печеночная недостаточность, аутоиммунные заболевания, наличие любых воспалительных процессов на момент включения.

Среди 120 больных с ГБ ІІІ ст. у 70 % было выявлено сопутствующее ожирение или избыточная масса тела [1].

Контрольную группу составили 20 клинически здоровых лиц (12 мужчин, 8 женщин) в возрасте 54,0 ± 3,8 года, не имеющих в анамнезе артериальной гипертензии и цереброваскулярных заболеваний. Всем пациентам и волонтерам было проведено общеклиническое обследование: измерение АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), индекса массы тела (ИМТ), уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Клиническая характеристика обследованных лиц представлена в табл. 1, из которой видно, что по полу, возрасту, частоте курения и массе тела группы обследуемых были сопоставимы.

Уровни нейроиммунных маркеров определяли иммуноферментным методом (ИФА) на базе центральной научно-исследовательской лаборатории ЗГМУ (зав. д.мед.н. проф. А.В. Абрамов). Образцы крови для ИФА брали из локтевой вены, контра­латеральной той руке, где измерялось АД, утром, натощак, до приема медикаментов, в состоянии покоя. На момент проведения исследования все обследованные лица либо не получали постоянной антигипертензивной терапии, либо она была отменена за 48 часов до включения больных в исследование. Сыворотку крови отделяли методом центрифугирования и незамедлительно замораживали при температуре –70 °С до момента проведения анализа. Наличие аутоиммунного ответа и антител к мозговым антигенам определяли следующим образом: сывороточный уровень интерлейкина-17 измеряли с помощью наборов eBioscience (Австрия); количественное определение антител к NR2-единице рецептора NMDA — с помощью наборов Gold Dot NR2 Antibody Test, Biotech, Inc. (Германия). Полученные лабораторные данные использовались в построении последующей прогностической модели выживания.

После этапа рандомизации всем больным назначалась комплексная терапия, включавшая аспирин, аторвастатин и как минимум два антигипертензивных препарата. В соответствии с целью исследования была создана первичная конечная клиническая точка, в качестве которой рассматривали все случаи смерти по любой причине, а также случаи нефатальных церебро- и кардиоваскулярных событий (мозговой инсульт, инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий). Период наблюдения составил 365 ± 10 дней от момента включения пациентов в исследование.

Полученные результаты представляли в виде средней (M) и стандартной ошибки среднего (m), или 95% доверительного интервала (ДИ). Оценку выживания больных осуществляли путем построения кривых выживаемости методом Каплана — Мейера. Для выявления предикторов неблагоприятного течения ГБ использовали модель пропорциональных рисков Кокса. Чувствительность и специфичность предикторов определяли путем построения ROC-кривых. Внутри- и межгрупповые различия оценивали с помощью двухвыборочного Т-теста или c²-теста в зависимости от вида данных в рамках программы StatPlus 2009. Статистически достоверными считали различия между показателями при отклонении нулевой гипотезы и уровне значимости Р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Оценка выживаемости в группе исследуемых пациентов проводилась через один год от момента включения в исследование. За указанный период кумулятивное выживание больных с АГ и последствиями ИМ составило 90,8 %. Осложнения, приведшие к смерти, были зарегистрированы в трех случаях (2,5 %). Частота возникновения всех инсультов составила 4,9 %, кардиальных осложнений — 4,16 %. Анализ сывороточного содержания нейроиммунных маркеров показал, что достоверно более высокие значения как ИЛ-17, так и количества антител к NR2-пептиду отмечались у пациентов с ГБ III стадии, перенесших ИМ, по сравнению с нормотензивными лицами без цереброваскулярной патологии (табл. 2).

При анализе сывороточной концентрации антител к NR2-пептиду в зависимости от количества зон инфаркта мозга обнаружено, что множественные инфаркты были ассоциированы с двукратным увеличением скорости антителообразования по сравнению с теми пациентами, у которых в анамнезе был только один ишемический инсульт (рис. 1). Достоверной корреляционной взаимосвязи между индексом массы тела и уровнем антител к NR2-пептиду выявлено не было. При анализе распределения количества антител к NR2-пептиду у лиц с множественными ИМ в анамнезе было установлено, что в когорте лиц с ИМТ более 35 кг/м² и пациентов с ИМТ менее 20 кг/м² концентрация антител к NR2-пептиду была на 25 % (Р < 0,05) выше в сравнении с больными, имеющими ИМТ 20,1–35 кг/м².

На рис. 2 представлены графические данные ROC-анализа, из которого видно, что определение количества антител к NR2-пептиду является достаточно чувствительным и специфичным методом для прогнозирования церебро- и кардиоваскулярных осложнений. Граничное значение (cut-off), при превышении которого регистрируется достоверное увеличение частоты осложнений, составило 3,97 нг/мл.

При построении модели пропорциональных рисков Кокса установлено, что достоверной прогностической значимостью обладает показатель количества антител к NR2-пептиду, в то время как повышение ИЛ-17 недостоверно коррелирует с частотой первичной конечной точки (табл. 3).

Кривые выживаемости Каплана — Мейера, распределенные в зависимости от уровня антител к NR2-пептиду, представлены на рис. 3.

Таким образом, полученные результаты исследования отражают участие аутоиммунных факторов в патогенезе прогрессирования гипертонической болезни и возникновения церебро- и кардиоваскулярных осложнений у больных, перенесших ишемический инсульт. Достоверно более высокая сывороточная концентрация ИЛ-17 у гипертензивных пациентов, перенесших ИМ, является признаком иммуновоспалительной активации с аутоиммунным компонентом. Ранее в экспериментальных исследованиях было показано, что у животных с отсутствием гена, ответственного за продукцию ИЛ-17, не наблюдается хронизация гипертензивной реакции и нарушения эндотелийзависимой вазодилатации в отличие от животных с индуцированной гипертензией. Было выявлено, что ИЛ-17 стимулирует хемотаксис клеток воспаления и частично высвобождает из них хемокины. Аккумуляция лейкоцитов в сосудистой стенке была достоверно меньшей у мышей с отсутствием ИЛ-17, чем у гипертензивных животных [2, 6]. В клинических исследованиях повышение сывороточной концентрации ИЛ-17 наблюдалось у больных с псориазом и ревматоидным артритом [8]. Элевация уровня данного цитокина у больных ГБ с последствиями инфаркта мозга не является прогностически специфичной, однако отражает степень иммуновоспалительного ответа.

Факты и последствия тяжелых иммунологических изменений в организме при остром инсульте описаны во многих исследованиях [10]. Наблюдений, касающихся изучения иммунологического статуса в отдаленные периоды после церебральной катастрофы на фоне АГ, накоплено недостаточно. В данной работе впервые получены данные о том, что в условиях стойкого, хронического повышения артериального давления, в отдаленные сроки после острой церебральной ишемии регистрируется повышение количества антител к пептидному остатку NMDA-рецепторов, т.е. аутоантигенам мозговой ткани. Первый контакт иммунокомпетентных клеток с нервной системой происходит на уровне гематоэнцефалического барьера, где NMDA-рецепторы представлены на эндотелии капилляров. Таким образом, первичная аутоагрессия происходит именно на уровне церебрального микроциркуляторного русла [4]. Очевидно, что в условиях неконтролируемой гипертензии аутоиммунный процесс приобретает хронический прогрессирующий характер с дальнейшим поражением структур центральной нервной системы. Это подтверждает выявленный нами факт почти двукратного увеличения количества антител к NR2-пептиду у больных с множественными инфарктами мозга. Несмотря на то, что данное исследование носило проспективный характер, пациенты получали комплексную терапию, включающую антиагреганты, статины и комбинированную антигипертензивную терапию, согласно существующим рекомендациям [1, 11]. За достаточно длительный период наблюдения (1 год) были получены конечные клинические точки, что отражает высокий кардиоваскулярный риск данной категории пациентов. Из прогностических моделей следует, что при превышении сывороточной концентрации количества антител к NR2-пептиду свыше 3,97 нг/мл кумулятивный риск развития церебро- и кардиоваскулярных осложнений у больных с ГБ III ст., перенесших ИМ, составляет 25 % (ОР = 1,25). Вычисленная прогностическая модель обладает достаточной степенью точности (AUC = 0,906), что позволяет рекомендовать использование данного показателя в клинической практике. Выявленные результаты относительно неоднозначного уровня антител к NR2-пептиду у больных ГБ ІІІ ст. с множественными ИМ в анамнезе и сопутствующим ожирением (а также недостаточной массой тела) требуют дальнейшего комплексного изучения.

Выводы

1. У больных с артериальной гипертензией высокого кардиоваскулярного риска с последствиями инфаркта мозга наблюдаются процессы нейроиммунной активации, проявляющиеся элевацией сывороточных концентраций интерлейкина-17 и количества антител к NR2-пептиду.

2. У больных с последствиями множественных инфарктов мозга и ожирением количество антител к NR2-пептиду достоверно выше, чем у пациентов, перенесших один эпизод острой церебральной ишемии.

3. Превышение сывороточной концентрации количества антител к NR2-пептиду более 3,97 нг/мл ассоциируется с увеличением кумулятивного риска развития церебро- и кардиоваскулярных осложнений на 25 % у больных с гипертонической болезнью III стадии с последствиями инфаркта мозга.

Перспективы дальнейших исследований

Учитывая полученные результаты об участии аутоиммунных факторов в патогенезе прогрессирования гипертонической болезни у больных, перенесших ишемический инсульт, перспективным считаем проведение дальнейших проспективных исследований по изучению патогенетической роли аутоиммунитета при цереброваскулярной патологии и метаболических нарушениях на фоне артериальной гипертензии.