Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (457) 2013 (тематический номер)

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является одним из наиболее распространенных заболеваний, встречающихся в гастроэнтерологической практике.

Общая распространенность СРК в мире составляет 11 %. Клинические проявления заболевания снижают качество жизни у 57 % и работоспособность — у 39 % больных [10, 11].

Наиболее часто СРК диагностируют у лиц молодого, трудоспособного возраста: у 13,5 % лиц в возрасте 15–34 лет, у 13 % — 35–44 лет и у 9 % — 45 лет и старше. У женщин СРК встречается в 2–4 раза чаще, чем у мужчин, и обычно диагностируется у больных до 50-летнего возраста [10].

Согласно Римским критериям ІІІ (2006) диагноз СРК ставят в тех случаях, когда на протяжении 12 нед. в течение последних 6 мес. абдоминальный дискомфорт или боль сочетались с двумя из трех следующих симптомов: облегчение после дефекации, изменение частоты стула, изменение консистенции кала.

В патогенезе СРК большое значение имеет дисфункция психической деятельности, сопровождающаяся изменением вегетативных функций и гуморальными реакциями. Пациенты с СРК характеризуются более высоким уровнем тревоги, депрессии, расстройств сна, чем здоровые лица [10, 11].

При СРК возрастает возбудимость нейронов, расположенных в задних рогах спинного мозга — области с высоким содержанием катехоламинов и серотонина, с последующим усилением афферентных сигналов, поступающих в головной мозг, развитием висцеральной гипералгезии, усилением кишечной секреции и перистальтики.

В развитии СРК имеют значение изменения серотонинергической системы. Активация катехоламинами 5НТ3-рецепторов энтерохромаффинных клеток приводит к усилению продукции серотонина и повышению уровня внутриклеточного кальция, что может вызвать усиление болевого синдрома со стимуляцией перистальтики и развитием висцеральной гиперчувствительности [3, 7].

Имеется связь СРК с перенесенной в прошлом кишечной инфекцией. Формированию постинфекционного СРК больше подвержены женщины с психоневротическими чертами после перенесенной длительной острой кишечной инфекции, проявляющейся диареей. Установлено, что перенесенные инфекционные гастроэнтериты повышают риск развития СРК в 7,3 раза, а вирусные гастроэнтериты — в 11 раз [8].

Возникновению СРК также способствуют: пищевая аллергия и непереносимость определенных продуктов; широкое применение лекарственных препаратов (антибиотиков, антацидов, бета-адреноблокаторов); эндокринные нарушения (дисменорея, климакс, сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение); малоподвижный образ жизни, некоторые физиологические состояния (беременность), дисахаридазная недостаточность, в особенности гиполактазия. Немаловажное значение в развитии СРК придается генетической предрасположенности.

Определенная роль в возникновении СРК отводится эндотелиальной дисфункции. Вопрос изучения сосудистого эндотелия стоит особенно остро на повестке дня среди исследователей мировой науки в связи с полученными многочисленными данными о его участии во многих физиологических и патофизио­логических процессах в организме. Сосудистый эндотелий продуцирует и высвобождает в кровяное русло и субэндотелиальное пространство биологически активные вещества, регулирующие тонус сосудов, процессы роста, влияющие на состояние гладкомышечных клеток, циркулирующих элементов крови, пролиферацию фибробластов. Среди этих веществ — наиболее мощный из известных на сегодняшний день вазоконстрикторов — эндотелин-1 (ЭТ-1) и вазодилататор — оксид азота (NO) [1, 4–6, 9].

Установлено, что при СРК имеет место повышенный уровень ЭТ-1 и сосудисто-эндотелиального фактора роста в плазме крови. Максимальное повышение уровня ЭТ-1 и сосудисто-эндотелиального фактора роста выявлено у больных с СРК с запорами, у пациентов с болевой формой показатели были немного ниже, у больных с диареей повышение уровня ЭТ-1 было минимальным [13].

Также исследуется роль в патогенезе СРК другого вазоактивного пептида, обладающего свойством вазодилатации, — оксида азота.

NO способствует расслаблению гладкой мускулатуры тонкой и толстой кишки, анального сфинктера с помощью нейрогенной NOS, содержащейся в нитрергических нейронах. Содержание NOS выявлено в нейронах сплетения Ауэрбаха, в адвентиции сосудов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [2].

С NO связаны процессы слизеобразования в кишечном эпителии.

NO улучшает микроциркуляцию в мезентериальных сосудах и способствует поддержанию целостности слизистой оболочки кишки [2].

В сравнении с исследованиями зарубежных авторов данные отечественной литературы о нейротранс­миттерной и других функциях NO при патологии кишечника крайне немногочисленны. Рядом авторов установлено, что при СРК отмечается сниженный уровень NO как в крови, так и в слизистой оболочке толстой кишки, причем отмечено более выраженное снижение NO в крови, чем в тканях [13]. Другими авторами было выявлено снижение активности NOS при исследовании ее в крови и слизистой оболочке толстой кишки при СРК, а также выявлена прямая корреляционная связь между уровнем NO в крови и слизистой оболочке толстой кишки [2].

Необходимо отметить важную роль NO в процессах регуляции моторики (усиление тонуса кишечника и сфинктеров при его дефиците), секреции (стимуляция таковой), в защите слизистой оболочки ЖКТ (поражение при дефиците NO), микроциркуляции (явления вазоконстрикции и тромбообразования при дефиците NO) [2].

Таким образом, дальнейшее изучение функции сосудистого эндотелия, несомненно, является актуальным и имеет большое научное и практическое значение, поскольку эндотелин-1 и оксид азота занимают ведущее место в патогенезе многих состояний, включая заболевания желудочно-кишечного тракта, а именно синдром раздраженного кишечника. Многие вопросы, связанные с участием данных веществ в различных физиологических и патофизио­логических механизмах, в настоящее время остаются открытыми и требуют продолжения изучения, что позволит изменить представление о развитии многих заболеваний, разработать новые методы влияния на течение физиологических и патофизиологических процессов.

Особое внимание уделяется терапевтическим подходам, направленным на восстановление или поддержание функции сосудистого эндотелия. Положительное влияние на эндотелиальную функцию, наряду с другими препаратами, оказывает фолиевая кислота.

Препараты цинка способствуют устранению повреждения слизистых оболочек пищеварительного тракта, явлений дисбактериоза кишечника, нормализует микрофлору эпителиальных покровов. Цинк и фолиевая кислота являются необходимыми элементами для восстановления структуры поврежденных клеток кишечника [4, 5, 12].

Цель исследования — изучение уровня ЭТ-1 и оксида азота у больных СРК с запорами и коррекция выявленных нарушений препаратом цинка и фолиевой кислотой в составе комплексной терапии.

Материалы и методы исследования

Обследованы 86 больных с СРК с запорами: женщин — 59 (68,6 %), мужчин — 27 (31,4 %) в возрасте от 20 до 50 лет. В контрольную группу вошли 18 практически здоровых лиц. Диагноз верифицирован. Все больные в зависимости от принимаемой терапии были разделены на 2 группы: больные первой группы (60 пациентов) на фоне стандартной терапии (прокинетики, пробиотики, слабительные средства) получали дополнительно фолиевую кислоту по 0,001 г 3 раза в день и препарат цинка по 0,124 г 3 раза в день в течение 3 недель, больные второй группы (26 пациентов) получали стандартную терапию.

Результаты и их обсуждение

В клинической картине заболевания у больных обеих групп преобладали болевой, констипационный, астенический и диспептический синдромы.

В первой группе болевой синдром был выявлен у 49 больных (81,70 ± 4,99 %). При объективном обследовании боль при пальпации по ходу толстой кишки отмечалась у 50 пациентов (83,30 ± 4,82 %), констипационный синдром отмечался у всех обследованных больных, астенический — у 46 (76,70 ± 5,46 %), диспептический — у 34 больных (56,7 ± 6,4 %).

После проведенной терапии (на 21-й день от начала лечения) при субъективном обследовании болевой синдром исчез у 38 (63,30 ± 6,22 %) больных, уменьшилась его интенсивность у 11 (18,33 ± 5,00 %); при объективном обследовании: отсутствовал у 27 (45,00 ± 6,42 %), уменьшилась его интенсивность — у 23 (38,30 ± 6,28 %). Констипационный синдром исчез у 51 (85,00 ± 4,61 %) больного, у 9 (6,70 ± 3,23 %) — сохранялся запор. Астенический синдром был купирован у 44 (73,30 ± 5,71 %) больных, у 2 больных (3,35 ± 2,32 %) сохранялась слабость, раздражительность. Диспептический синдром был купирован у всех больных данной группы.

Во второй группе болевой синдром отмечался у 20 (76,90 ± 8,27 %) больных. При объективном обследовании боль отмечалась у всех больных. Констипационный синдром отмечался у всех больных, астенический — у 12 (46,20 ± 9,78 %), диспептический — у 9 (34,60 ± 9,33 %).

После проведенной терапии болевой синдром был купирован у 9 (45,00 ± 11,12 %) больных, у 11 (55 ± ± 11,12 %) — уменьшилась его интенсивность. Живот при пальпации у 4 (19,05 ± 8,57 %) больных стал безболезненный, у 17 (80,95 ± 8,57 %) при пальпации по ходу толстой кишки уменьшилась интенсивность боли. Констипационный синдром был купирован у 7 (33,30 ± 10,28 %) больных, у 14 (66,7 ± 10,28 %) — сохранялся. Астенический синдром исчез у 8 (66,7 ± ± 13,6 %) больных, у 4 (33,3 ± 13,6 %) — сохранялось общее нарушение самочувствия.

При анализе клинической картины заболевания пациентов с СРК с запорами в динамике лечения можно отметить значительное улучшение субъективных и объективных клинических симптомов в первой группе больных, которые получали на фоне стандартной терапии дополнительно фолиевую кислоту и цинктерал, в сравнении с пациентами второй группы, получавшими стандартную терапию (рис. 1).

При изучении эндотелиальной функции у больных с СРК с запорами был выявлен достоверно повышенный, в сравнении с контрольной группой, уровень ЭТ-1 — 4,62 ± 0,25 пмоль/л (р < 0,01) и достоверно сниженный уровень NO — 1,69 ± 0,03 мг/л (р < 0,01). Данные о содержании ЭТ-1 и NO в крови у больных с СРК с запорами и лиц контрольной группы представлены в табл. 1

По литературным данным (Sugimachi M. et al., 2001), ЭТ-1 вызывает сокращение гладкой мускулатуры толстой кишки у экспериментальных животных. По данным других авторов (Muscara M., Wallace J., 1999), недостаточное образование NO также способствует нарушению моторики желудочно-кишечного тракта. Поэтому можно предположить, что снижение уровня NO наряду с повышением уровня ЭТ-1 у больных с СРК с запорами, очевидно, являются механизмами, которые приводят к развитию кишечной дисмоторики со спастическими явлениями и развитием констипационного синдрома.

В процессе лечения у больных первой группы было отмечено достоверное снижение в сравнении с показателями до лечения уровня ЭТ-1 до 2,0 ± ± 0,1 пмоль/л (р < 0,001), что способствовало улучшению функционального состояния сосудистого эндотелия, уменьшению спазма гладкой мускулатуры толстой кишки и улучшению кишечной моторики.

Данные о содержании ЭТ-1 в плазме крови у больных первой и второй групп в динамике лечения представлены в табл. 2.

У больных второй группы в процессе лечения снижение уровня ЭТ-1 до 4,10 ± 0,29 пмоль/л не было статистически значимым (р < 0,05) в сравнении с показателями до лечения. Было отмечено достоверное различие (р < 0,01) при сравнении показателей ЭТ-1 первой и второй групп после лечения.

При исследовании уровня NO у больных первой группы в динамике лечения было отмечено его повышение в сравнении с показателями до лечения до 2,23 ± 0,06 мг/л (р < 0,001), что способствовало уменьшению спастических явлений гладкой мускулатуры кишечника. Данные о содержании NO в сыворотке крови у больных первой и второй групп до и после лечения представлены в табл. 3.

У больных второй группы, которые получали стандартную терапию, отмечалось повышение уровня NO до 1,84 ±  0,05 мг/л, однако оно не было статистически достоверным (р < 0,05) в сравнении с показателями до лечения.

Выводы

1. У больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами отмечается эндотелиальная дисфункция в виде повышенного уровня эндотелина-1 и сниженного уровня оксида азота в крови.

2. Включение в комплексную терапию больных с СРК с запорами фолиевой кислоты и препарата цинка способствует положительной динамике клинической картины заболевания, оптимальному восстановлению функции сосудистого эндотелия в сравнении со стандартной терапией.