Газета «Новости медицины и фармации» 8 (456) 2013

Незважаючи на те, що минуло понад двадцять років із моменту проголошення незалежності України, наша держава продовжує переживати перехід до ринкових відносин, який дещо затягся і породив нові соціально­економічні проблеми, що прямо торкнулись як охорони здоров’я в цілому, так і охорони здоров’я дітей зокрема.

Мета роботи — висвітлити і показати проблеми здоров’я школярів у період реформування медичної галузі, з’ясувати можливість використання кращого досвіду радянського періоду проведення профілактичних оглядів і запропонувати іншу, на відміну від радянської, але не гіршу модель диспансеризації дітей дошкільного і шкільного віку.

Проаналізовано сучасний етап здо­ров’я школярів за останні 3 роки в Україні загалом і в м. Вінниці зокрема.

Проведений аналіз свідчить, що на шляху реформування системи охорони здоров’я, де пріоритетного значення набуває перехід від територіально­дільничного принципу надання медичної допомоги до сімейного, виникає ряд проблем, пов’язаних із доступністю надання медичних послуг у пілотному регіоні, а саме в міській місцевості, де є розгалужена сітка дитячих навчальних (ДНЗ) і шкільних закладів.

Одним із важливих завдань на шляху структурної перебудови галузі є чітке розмежування функцій та обсягів спеціалізованої медичної допомоги в амбулаторно­поліклінічній ланці.

Сучасна реформа системи охорони здоров’я проводиться в умовах бюджетного дефіциту, жорстких фінансових обмежень, політичної нестабільності і не має, на жаль, належної підтримки в пересічних громадян.

При аналізі статистичної звітності щодо стану здоров’я дітей 0–17 років встановлено, що у структурі поширеності хвороб переважають хвороби органів дихання, травлення, нервової, серцево­судинної системи, онкологічні хвороби, шкільний травматизм.

Основні чинники, що формують дитячі хвороби, — це нераціональне харчування, шкідливі звички (паління, вживання алкоголю), недостатня активність, що склалися в найближчому оточенні, у тому числі і в навчальному.

Нервово­психічне перевантаження школярів (довге сидіння за комп’ютером, малорухомий спосіб життя, надмірне навантаження на уроках у навчальних закладах, конфлікти в родині — все це призводить до накопичення хронічної патології у дітей, у тому числі й нервово­психічних розладів. Згідно зі статистикою України, лише 10 % школярів займаються фізкультурою і близько 6 випускників шкіл зі 100 можна зарахувати до групи відносно здорових.

Соціальна медицина як наука, що вивчає закономірності громадського здоров’я та системи його охорони, і є теоретичною основою охорони здоров’я, завжди не лише відгукувалася на потреби організації медичної допомоги, а й постійно намагається вести її вперед у розв’язанні проблем, які ви­никають.

Закон України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві, підписаний Президентом України 07.07.2011 р., визначає організаційні та правові засади реформування системи охорони здоров’я у вказаних регіонах.

Пілотний проект передбачає проведення протягом 2011–2014 років структурно­організаційної перебудови системи медичного обслуговування у пілотних регіонах. Планувалось підвищити рівень медичного обслуговування населення, розширити можливості щодо його доступності та якості, підвищити ефективність використання бюджетних коштів, передбачених для фінансового забезпечення системи охорони здоров’я, а організацію надання ПМСД, вторинної (спеціалізованої) та третинної (висококваліфікованої, високотехнологічної, вузькоспеціалізованої) допомоги передбачено затвердити законодавчо.

Хочу поставити питання: до якого рівня (первинного чи вторинного) слід зарахувати надання медичної допомоги школярам у школах і дітям, які відвідують дошкільні навчальні заклади?

Згідно з Наказом МОЗ України № 129 від 23.02.2012 р. «Примірні штатні нормативи Центру ПМСД у пілотних регіонах» на період реалізації пілотного проекту амбулаторії можуть комплектуватися, крім сімейних лікарів, дільничними терапевтами, педіатрами, акушерами­гінекологами, хірургами, лор­лікарями, невропатологами та психіатрами, які будуть надавати первинну медичну допомогу при певних захворюваннях з урахуванням розмежування функцій між первинною та вторинною медичною допомогою.

Як бачимо, у даному наказі відсутні посади лікарів дошкільних навчальних закладів і шкіл. Але в нашому місті в кожній школі навчається в середньому 900 дітей, у ДНЗ — 400 і більше. Справжнім господарем системи охорони здоров’я є народ, у тому числі і діти, і саме тому вся діяльність системи охорони здоров’я, як і всі реформаторські зміни в ній, мають бути підпорядковані насамперед забезпеченню прав та законних інтересів населення, у тому числі школярів і дітей дошкільного віку. Іншими словами, держава, яка перш за все має виступати ефективним менеджером у реформуванні, забезпеченні контролю якості та доступності медичних послуг, передбачати одночасні, ­паралельні зміни в усіх функціях, що взаємно потенціюють одна одну, сьогодні не дало нам відповіді, а де місце шкільно­дошкільної служби в організації медичної допомоги дітям в ДНЗ і школах у великих містах? Відповісти на це питання стало метою написання даної статті.

При вивченні цього питання мною використовувався особистий досвід роботи на посаді головного педіатра управління охорони здоров’я міської ради (1978–1996 рр.).

При організації центрів ПМСД ми поставили перед собою ряд питань, а саме:

1. У яких закладах мають працювати медичні працівники (лікарі та медичні сестри шкіл і ДНЗ), тому що в центрах ПМСД згідно з Наказом МОЗ України № 129 від 23.02.2012 р. дані посади не передбачені (раніше лікарі шкіл і ДНЗ працювали в дитячих поліклініках).

2. Якщо шкільних лікарів і лікарів ДНЗ залишити в центрах ПМСД, хто буде платити їм зарплату? Адже згідно з Бюджетним кодексом України державні і комунальні заклади охорони здоров’я, маючи статус бюджетних установ, фінансуються за єдиним можливим для цих установ методом постатейного кошторису. Особ­ливістю застосування цього методу є те, що керівники таких Центрів (лікарень) не мають права самостійно оперативно перерозподіляти надані їм для використання кошти між різними напрямками витрат залежно від потреб закладу, оскільки при найменшому відхиленні від цього можуть бути звинувачені в нецільовому використанні ресурсів. Окрім цього, кошти виділяються на медичну бюджетну установу залежно від штатного розкладу, а в штатному розкладі центрів ПМСД шкільних лікарів, лікарів дошкільних закладів і медичних сестер не має.

3. Як буде здійснюватись оплата праці медичних працівників, які працюють у школах і ДНЗ, якщо їх залишити в центрах ПМСД? Згідно з Постановою КМУ за № 209 від 05.03.2012 р. сімейні лікарі, лікарі терапевти, педіатри отримують сьогодні надбавки за обсяг та якість роботи, а на лікарів шкіл та дошкільних закладів ця постанова не поширюється і законодавчо не затверджена.

4. Чи маємо ми право сьогодні направляти на курси первинної спеціалізації лікарів шкіл і ДНЗ за спеціальністю «лікар ЗП­СМ» і залишити їх у центрах ПМСД?

5. Якщо лікарі шкільно­дошкільної служби пройдуть первинну спеціалізацію по ЗП­СМ, то яку кількість населення (дітей) від 7 до 18 років і від 2 до 7 років вони мають право обслуговувати? Це законодавчо не передбачено в пілотних регіонах.

6. Як шкільний лікар чи лікар ДНЗ, який отримав сертифікат лікаря ЗП­СЛ, буде обслуговувати дітей на дому, в денному стаціонарі і в школах одночасно у великому місті, якщо їх залишити працювати в дошкільних закладах чи школах? Яким законодавчим актом це буде (чи не буде) передбачено?

Отже, на первинному рівні згідно з Наказом МОЗ України № 129 від 23.02.2012 р. шкільно­дошкільної служби в містах не існує. Це при тому, що захворюваність дітей різко зростає, у них з’являються такі захворювання, які раніше були притаманні лише дорослому населенню.

Постає питання: що робити?

Ми знайшли декілька варіантів:

1. Залишити в штаті лікарів, медичних сестер шкільно­дошкільної служби на рівні центрів ПМСД, зробивши корекцію в Наказі МОЗ України № 129 від 23.02.2012 р., або медичне обслуговування в школах і ДНЗ забезпечити на рівні медичних сестер, організувати їх ро­боту протягом усього часу перебування там дітей (тобто збільшити кількість штатних посад медичних сестер).

2. Для виключення дублювання роботи лікарів шкільно­дошкільних закладів і сімейних лікарів проведення профілактичних оглядів дітей шкіл і дошкільних навчальних закладів покласти на відповідні Центри ПМСД за місцем проживання (перебування) дитини з подальшою видачею довідки в школу чи в дошкільний навчальний заклад про стан здоров’я школяра (дитини дошкільного віку) з відповідними рекомендаціями для здійснення медичного нагляду медичною сестрою у вище­вказаних закладах.

У такому випадку затвердити нові нормативи навантаження медичних сестер шкіл і дошкільних навчальних закладів у містах у пілотних регіонах, якщо їх залишити в штаті центрів ПМСД (із нашої точки зору — це є кращий варіант).

Система охорони здоров’я, що реформується, має привести до задоволення населення доступністю та якістю медичних послуг, виключити дублювання надання медичних послуг.

Що стосується організації шкільно­дошкільної служби в містах, де кількість шкіл і дошкільних навчальних закладів значно більша на території обслуговування одного центру ПМСД, ніж це є в сільській місцевості, з нашої точки зору, при теперішній моделі реформування згідно з Законом України № 3612­VI, може призвести, а до погіршення медичного обслуговування дітей, які майже 6–8 годин перебувають поза межами батьківського нагляду.

Виходячи із Закону про реформування, протягом майже 2 років наші органи місцевого самоврядування постійно шукають шляхи покращення роботи закладів охорони здоров’я, у тому числі і центрів ПМСД. Людям потрібна якісна та ефективна, з точки зору економіки, система медичного обслуговування, і дедалі більше ми розуміємо: щоб досягти цієї мети, потрібно бачити не лише позитивне, але і наші проблеми в проведенні реформ. Нам потрібні не гучні оплески і ствердження, що все добре навколо реформи, нам потрібен позитивний кінцевий результат, і ми хочемо бути почутими.

Для довідки:

Черешнюк Галина Семенівна, радник міського голови з питань охорони здоров’я. Трудовий шлях понад 30 років: працювала головним педіатром, заступником начальника, начальником управління охорони здоров’я Вінницької міської ради, працювала старшим педіатром у Єменській Республіці за державним контрактом, пройшла стажування з питань менеджменту в США і відвідала ряд країн по обміну досвідом роботи закладів охорони здоров’я (Польща, Англія, Німеччина і США).