Журнал "Нирки" 2 (04) 2013

В исследование были включены 108 пациентов с идиопатической мембранозной нефропатией, подтвержденной биопсией. Эффективность терапии оценивали в трех группах: преднизолона и хлорамбуцила, циклоспорина или поддерживающей терапии. Участники исследования были набраны в Великобритании и имели уровень креатинина сыворотки крови менее 3,4 мг/дл, при этом 20% или более выраженное снижение функции почек наблюдали в течение 2 лет до включения в исследование. Все пациенты получали препараты для блокады ренин-ангиотензиновой системы, статины и антикоагулянты по показаниям.

Участники, рандомизированные в группу преднизолона и хлорамбуцила, получали по 1 г метилпреднизолона в день в течение 3 дней, затем по 0,5 мг/кг преднизолона в сутки в течение 28 дней в следующие месяцы: 1, 3, и 5-й. Во 2, 4 и 6-м месяцах эти пациенты получали перорально хлорамбуцил 0,15 мг/кг в день. Участники, рандомизированные для лечения циклоспорином, получали его в начальной дозе 5 мг/кг в день до достижения концентрации 100–200 мкг / л. Участники исследования наблюдались в течение не менее 3 лет или до времени, пока они не достигли первичной конечной точки, характеризующейся 20% снижением функции почек.

Из 108 рандомизированных пациентов только 2 не были включены в окончательный анализ. Один пациент имел значительные отклонения от протокола и был исключен из исследования врачом, другой не отвечал критериям включения после рандомизации.

В начале исследования средний возраст пациентов составил 58, 58 и 56 лет в группах преднизолона/хлорамбуцила, циклоспорина и поддерживающей терапии соответственно. Средний уровень протеинурии в каждой группе составил 10,1 (5,3 SD), 6,8 (SD 4,7) и 9,1 (5,3 SD) г соответственно, а средний клиренс креатинина — 50 (16 SD), 49 (18 SD) и 50 (20 SD) мл/мин.

Дополнительный прирост 20% снижения функции почек был более медленным в группе преднизолона/хлорамбуцила. По сравнению с группой, получавшей поддерживающую терапию, риск снижения функции почек в группе преднизолона/хлорамбуцила был значительно ниже (отношение рисков (ОР) 0,44, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,24–0,78, р = 0,0042), что отражается также в большем снижении протеинурии (–2,2 г за 24 часа, р = 0,014). Следует отметить, что риск снижения функции почек не отличался между группами, получавшими циклоспорин и поддерживающую терапию (ОР 1,17, 95% ДИ 0,70–1,95, р = 0,54). Меньшее достоверно незначимое снижение протеинурии было достигнуто в группе, получавшей циклоспорин (–0,7 г за 24 часа, р = 0,46). В целом во всех трех группах у 11 пациентов развилась терминальная стадия почечной недостаточности: у 1 пациента из группы преднизолона/хлорамбуцила, 6 — в группе циклоспорина и 4 — в группе поддерживающей терапии.

Что касается безопасности, то не было никаких различий в общей выживаемости между группами. В то же время у 42 % пациентов из группы поддерживающей терапии в течение всего периода наблюдения отмечали значительное неблагоприятное событие (госпитализация), частота которого была больше в группе циклоспорина (49 %) и преднизолона/хлор­амбуцила (61 %).

Howman A., Chapman T.L., Langdon M.M. et al.
Immunosuppression for progressive membranous nephropathy:
a UK randomised controlled trial
Lancet. 2013; 381; 744-751