Международный неврологический журнал 3 (57) 2013

Введение

Мультисистемная атрофия (МСА) — прогрессирующее спорадическое нейродегенеративное заболевание неизвестной этиологии, проявляющееся паркинсонизмом в сочетании с различной комбинацией мозжечковых, вегетативных и пирамидных симптомов [10].

Распространенность МСА составляет 4–5 случаев на 100 000 населения [4]. Однако следует учитывать, что в части случаев это заболевание может быть не диагностировано.

Средняя продолжительность жизни больных мультисистемной атрофией (от начала первых клинических проявлений) составляет 9–10 лет [12].

Наиболее частыми причинами смерти больных мультисистемной атрофией является внезапная смерть во сне неясной этиологии, аспирационная пневмония вследствие нарушений глотания, ортостатическая гипотензия и другие причины [6].

Дифференциальная диагностика болезни Паркинсона (БП) и МСА часто может вызывать затруднения [3].

Первые диагностические критерии МСА были предложены относительно недавно (в 1989 г.) [9]. В 2007 г. были разработаны новые диагностические критерии МСА [11]. До настоящего времени диагноз мультисистемной атрофии основывается на клинических данных [8].

Препараты леводопы остаются основным методом лечения мультисистемной атрофии, несмотря на их скромный и неустойчивый терапевтический эффект при этом заболевании [5]. Очень большое внимание уделяется реабилитации больных, а также лечению вегетативной дисфункции, нарушений глотания, депрессии и других расстройств, вызванных мультисистемной атрофией [5, 7].

Цель: выделение и описание ключевых дифференциально-диагностических признаков и критериев мультисистемной атрофии и болезни Паркинсона с целью улучшения диагностики и дифференциальной диагностики этих заболеваний.

Статья является фрагментом НИР «Дифференциальный диагноз и прогноз болезни Паркинсона, паркинсонических синдромов и эссенциального тремора». Государственный регистрационный номер 0112 U 001892.

Методы

На момент осмотра средняя продолжительность БП составляла 8,23 года, МСА — 6,94 года.

Для того чтобы выровнять среднюю продолжительность болезни, мы удалили из группы пациентов с БП всех больных с продолжительностью болезни от 20 до 32 лет (14 человек). После чего средняя продолжительность заболевания в группе больных БП составила 7,08 года.

Средняя продолжительность заболевания МСА паркинсонической формы составляла 8,14 года, мозжечковой — 4,25 и вегетативной формы — 7,33 года. Мы удалили одного больного с продолжительностью болезни 14 лет из группы больных с вегетативной формой МСА и двоих больных с продолжительностью болезни 11 и 14 лет из группы больных с паркинсонической формой МСА. После чего средняя продолжительность заболевания в группе больных с вегетативной формой МСА составила 6,0, а в группе больных с паркинсонической формой — 6,4 года.

Для статистической обработки полученных результатов мы использовали непараметрический U-критерий Манна — Уитни для двух независимых выборок и угловой критерий Фишера.

Результаты

Болезнь Паркинсона начиналась в возрастной группе от 26 до 85 лет. Причем в подавляющем большинстве случаев начало БП приходилось на возрастной период 40–79 лет (92,2 %). Дебют МСА наблюдался в возрастной группе от 48 до 84 лет. Подавляющее большинство случаев начала МСА приходилось на возрастной период 50–79 лет (88,24 %).

У 63,9 % больных БП начиналась с тремора, у 34,15 % больных — с брадикинезии и у 1,95 % — с обоих синдромов. В отличие от болезни Паркинсона первыми проявлениями МСА были следующие расстройства:

— брадикинезия — 58,82 %;

— нарушения постуральных рефлексов и падения — 11,77 %;

— тремор — 11,77 %;

— тремор и нарушения постуральных рефлексов с падениями — 5,88 %;

— ортостатическая гипотензия — 5,88 %;

— задержки мочеиспускания — 5,88 %.

У больных БП вегетативные расстройства (например, запоры) также могут развиваться намного раньше, чем двигательные синдромы. Однако следует подчеркнуть, что эти вегетативные расстройства, как правило, прогрессируют медленно и к моменту присоединения двигательных нарушений обычно не достигают выраженной или умеренно выраженной степени.

В то же время у обследованных нами больных МСА с дебютом заболевания с ортостатической гипотензии и задержек мочеиспускания речь шла о быстро прогрессирующих вегетативных расстройствах, не связанных с какой-либо сопутствующей патологией (например, с аденомой простаты или приемом антигипертензивных препаратов), к которым в течение 1-го или 2-го года болезни присоединялись двигательные расстройства. По мере прогрессирования МСА эти первоначальные вегетативные расстройства (ортостатическая гипотензия, задержки мочеиспускания) достигали выраженной степени и вызывали инвалидизацию.

Таким образом, быстро прогрессирующие вегетативные расстройства, развившиеся незадолго (1–2 года) до появления паркинсонизма, могут быть одним из дифференциальных признаков мультисистемной атрофии.

Начало заболевания с нарушения постуральных рефлексов также не было характерно для БП, но встречалось у 17,65 % больных МСА (мозжечковая форма), что может служить одним из дифференциальных признаков, позволяющих отличить мультисистемную атрофию от болезни Паркинсона. Следует помнить, что у больных прогрессирующим надъядерным параличом заболевание также может дебютировать с нарушения постуральных рефлексов.

Дебют двигательных синдромов БП почти во всех случаях (99,51 %) был на одной стороне тела. У 82,35 % больных МСА заболевание начиналось с двух сторон, у части больных (11,77 %) начало заболевания было односторонним, однако с быстрым (3–6 месяцев) переходом на противоположную сторону, и только у 5,88 % больных дебют заболевания был на одной стороне тела с сохранением односторонней двигательной симптоматики более 6 месяцев.

Для сравнения степени двигательной асимметрии (брадикинезия, ригидность, тремор) у больных БП и МСА мы условно разделили всех обследуемых на больных с симметричной двигательной симптоматикой (нет асимметрии по 20–26 подшкалам UPDRS), нерезко асимметричной (1–3 балла асимметрии), умеренно асимметричной (4–6 баллов) и значительно асимметричной двигательной симптоматикой (7 и больше баллов).

Максимальная сумма баллов двигательной асимметрии у больных БП составляла 12, а у больных МСА — только 4 балла. У больных БП была значительно сильнее выражена двигательная асимметрия по сравнению с больными МСА (p < 0,001). Выраженная асимметрия двигательных синдромов у больных МСА не встречалась, а при болезни Паркинсона наблюдалась у 21,95 % больных. И наоборот, доля больных с симметричной двигательной симптоматикой при МСА составляла 64,71 %, а при БП — только 4,88 %.

Тяжесть заболевания и доля больных с высокой тяжестью заболевания по шкале UPDRS, по I–III разделам UPDRS, по модифицированной шкале Hoehn и Yahr и шкале повседневной жизненной активности Schwab и England у больных МСА была значительно выше, чем у больных БП. Такая же зависимость прослеживалась при оценке шкал брадикинезии и ригидности UPDRS и шкал падения, застывания, ходьбы, вставания со стула, позы, походки и постуральной стабильности UPDRS (табл. 1). Наиболее высокие показатели по I разделу UPDRS наблюдались у больных с паркинсонической формой МСА, а по шкалам падения, застывания, ходьбы, вставания со стула, позы, походки и постуральной стабильности UPDRS — у больных с мозжечковой формой МСА.

Не получено достоверных различий между группами больных БП и МСА при оценке IV раздела UPDRS и шкал тремора UPDRS (табл. 1). Тремор покоя встречался у 52,93 % больных мультисистемной атрофией, и он достигал выраженной степени в 11,76 % случаев. Кинетический тремор наблюдался у 76,47 % больных МСА, и он ни в одном из случаев не достигал выраженной степени.

Не получено достоверных различий между группами больных БП и МСА при оценке выраженности и частоты клинических флюктуаций и дискинезии. Клинические флюктуации и дискинезия наблюдались у 47,06 % больных МСА, и несколько чаще они были выражены при паркинсонической форме этого заболевания (60,0 %). Следует отметить, что дискинезия у больных МСА только в одном случае (5,88 %) достигала умеренной степени, во всех остальных случаях наблюдалась нерезкая, неинвалидизирующая дискинезия, в то время как при болезни Паркинсона выраженная инвалидизирующая дискинезия наблюдалась у 2,93 % больных (среди всех обследованных больных). По всей видимости, умеренная или выраженная дискинезия может служить одним из дифференциальных признаков, позволяющих отличить болезнь Паркинсона от мультисистемной атрофии.

Падения достоверно чаще встречались в группе больных МСА по сравнению с группой больных БП. Все больные мозжечковой формой МСА имели падения (табл. 2). Падения в группе больных МСА (мозжечковая и вегетативная формы) в первые 3 года заболевания встречались более чем в 10 раз чаще, чем в группе больных БП (35,29 vs 2,93; p < 0,001).

Застывания при ходьбе достоверно чаще встречались в группе больных МСА по сравнению с группой больных БП (табл. 2).

Нарушения обоняния встречались более чем у половины больных паркинсонизмом (55,56 %) и мультисистемной атрофией (52,94 %).

Интеллектуальные нарушения встречались достоверно чаще в группе больных МСА по сравнению с группой больных БП. Выраженные интеллектуальные нарушения встречались у 11,76 % больных МСА и только у 3,66 % больных БП (табл. 2).

Депрессия в два раза чаще встречалась в группе больных мультисистемной атрофией. При этом наиболее высокая доля больных с депрессией наблюдалась среди больных с паркинсонической и мозжечковой формой МСА. Доля больных с тяжелой депрессией была примерно одинаковой среди больных БП и МСА (4,19 vs 5,88 %).

Яркие и живые сновидения наблюдались у половины больных БП и МСА (в первые 3 года болезни у трети больных). Значительно чаще они встречались у больных с паркинсонической формой МСА.

Не получено достоверных различий между группами больных БП и МСА при оценке доли больных с наличием галлюцинаций и спутанности сознания как на момент осмотра, так и в первые 3 года заболевания. Для страдающих болезнью Паркинсона и паркинсоническими синдромами были характерны зрительные галлюцинации.

Симптоматическая ортостатическая гипотензия и расстройства мочеиспускания (задержки, недержание, учащенное мочеиспускание) встречались достоверно чаще в группе больных МСА по сравнению с больными БП. Запоры были частыми проявлениями как мультисистемной атрофии (70,59 %), так и болезни Паркинсона (49,74 %). Среди больных МСА не было ни одного человека без вегетативных расстройств, в то же время доля больных без вегетативных расстройств в группе больных БП составляла 27,75 % (табл. 2).

70,59 % больных МСА имели 3 и более вегетативных расстройства, что было существенно выше, чем в группе больных БП (16,75 %). У больных МСА вегетативные расстройства носили более грубый характер и часто имели злокачественное прогрессирование. Наиболее выраженные и наиболее грубые вегетативные расстройства встречались у больных вегетативной формой МСА (как на момент осмотра, так и в первые 3 года болезни).

В первые 3 года болезни все без исключения вегетативные расстройства (симптоматическая ортостатическая гипотензия, расстройства мочеиспускания, запоры) в несколько раз чаще встречались в группе больных МСА по сравнению с больными БП, а доля больных без вегетативных расстройств была в 5 раз выше в группе больных БП. Доля больных с 3 и более вегетативными расстройствами в первые 3 года болезни у больных МСА составляла 41,18 %, а у больных БП — только 1,46 % (p < 0,001). Причем 83,33 % больных вегетативной формой МСА уже в первые 3 года болезни имели три и более вегетативных расстройства.

Таким образом, грубые вегетативные расстройства в первые 3 года болезни, а также наличие 3 и более вегетативных расстройств в первые 3 года болезни могут служить дифференциальными признаками, отличающими мультисистемную атрофию от болезни Паркинсона.

У 75,68 % больных БП наблюдался отличный или хороший эффект противопаркинсонических препаратов (леводопа, агонисты допамина), у 22,16 % — умеренный и только у 2,16 % — незначительный терапевтический эффект. В то время как только у 6,67 % больных МСА (паркинсоническая форма) наблюдался умеренный эффект противопаркинсонических препаратов, у большинства больных (73,33 %) имелся незначительный терапевтический эффект, и у пятой части больных (20,0 %) не наблюдалось терапевтического эффекта. Среди обследованных нами больных МСА не было ни одного человека, кто бы имел отличный или хороший эффект противопаркинсонических препаратов, что может служить дифференциальным признаком между болезнью Паркинсона и мультисистемной атрофией.

Инструментальные методы обследования при проведении дифференциальной диагностики болезни Паркинсона и мультисистемной атрофии

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Всем без исключения больным мультисистемной атрофией проводилась МРТ головного мозга. У 17,65 % обследованных больных МСА с помощью МРТ не было обнаружено никаких патологических изменений в головном мозге. У остальных 82,35 % больных мультисистемной атрофией при проведении МРТ были выявлены следующие изменения:

— у 41,18 % больных МСА на МРТ отмечалась нерезкая (реже умеренная) степень атрофии червя и полушарий мозжечка;

— у 29,41 % больных отмечались атрофические изменения полушарий головного мозга, которые соответствовали возрасту больных (11,76 %) или были несколько более выражены, чем у здоровых людей этой возрастной группы (17,65 %);

— у одного больного (5,88 %) отмечалось небольшое двустороннее истончение черной субстанции, ассоциированное с гиперденсивностью на Т2-изображениях, и еще у одного больного (5,88 %) имелось уплощение контуров вентральной части моста;

— у 29,41 % больных наблюдались минимальные или нерезкие ишемические изменения в белом веществе головного мозга;

— у 11,75 % больных были обнаружены врожденные изменения сосудов головного мозга: у одного больного (5,88 %) были обнаружены две каверномы и еще у одного больного (5,88 %) обе передние нижние мозжечковые артерии отходили от левой позвоночной артерии.

Такие патологические нейровизуализационные изменения, как атрофия червя и полушарий мозжечка, выявленные у 41,18 % больных мультисистемной атрофией, могут использоваться в комплексе с другими дифференциальными признаками при проведении дифференциальной диагностики мультисистемной атрофии и болезни Паркинсона.

Наряду с атрофией мозжечка у больных мультисистемной атрофией могут также наблюдаться такие нейровизуализационные проявления, как атрофия скорлупы и моста [11].

Видеофлюороскопическое исследование глотания с барием (Modified Barium Swallowing). Для исследования акта глотания использовались инструментальные данные видеофлюороскопического исследования глотания с барием, а также анамнестические данные о расстройстве глотания, полученные со слов медицинского персонала, самих больных и их родственников. Уточнялись начало, продолжительность, периодичность, сопутствующие факторы, нарастание симптомов нарушения глотания [2]. Метод видео-флюороскопического исследования глотания с барием является диагностической процедурой исследования глотания, которая позволяет исследовать все 3 фазы этого процесса (ротовая, глоточная, пищеводная) и понять причины нарушения глотания. Этот метод традиционно является золотым стандартом оценки глотания [2]. После проведения этого исследования могут быть рекомендованы те или иные терапевтические методики, направленные на улучшение глотания и предотвращение аспирации, а также могут быть даны рекомендации по выбору наиболее безопасной диеты для того или иного больного [1].

Нарушения глотания встречались значительно чаще (как на момент осмотра, так и в первые 3 года заболевания) в группе больных МСА по сравнению с группой больных БП. Выраженные расстройства глотания не были характерны для болезни Паркинсона, но являлись частым симптомом мультисистемной атрофии (0,49 vs 17,65 %; p < 0,001). Больше всего нарушений глотания было в группах больных с вегетативной и мозжечковой формами МСА и немного меньше — в группе больных с паркинсонической формой этого заболевания.

Выводы

1. Дебют двигательных синдромов болезни Паркинсона почти во всех случаях (99,51 %) был на одной стороне тела, в то время как для подавляющего большинства случаев мультисистемной атрофии было характерно двустороннее начало (82,35 %).

2. У больных БП была значительно сильнее выражена двигательная асимметрия по сравнению с больными МСА.

3. Тяжесть заболевания и доля больных с высокой тяжестью заболевания по шкале UPDRS, по I–III разделам UPDRS, по модифицированной шкале Hoehn и Yahr и шкале повседневной жизненной активности Schwab и England у больных МСА были значительно выше, чем у больных БП. Такая же зависимость прослеживалась при оценке шкал брадикинезии и ригидности UPDRS и шкал падения, застывания, ходьбы, вставания со стула, позы, походки и постуральной стабильности UPDRS.

4. Падения, застывания при ходьбе, нарушения глотания, интеллектуальные расстройства и депрессия достоверно чаще встречались в группе больных МСА по сравнению с группой больных БП. Выраженные расстройства глотания не были характерны для БП, но являлись частым симптомом МСА.

5. В первые 3 года болезни вегетативные расстройства (симптоматическая ортостатическая гипотензия, расстройства мочеиспускания, запоры) в несколько раз чаще встречались в группе больных МСА по сравнению с больными БП, а доля больных без вегетативных расстройств была в 5 раз выше в группе больных БП. У больных МСА вегетативные расстройства носили более грубый характер и часто имели злокачественное прогрессирование. Наиболее выраженные и наиболее грубые вегетативные расстройства встречались при вегетативной форме МСА. Таким образом, грубые, быстро прогрессирующие вегетативные расстройства (не связанные с какой-либо сопутствующей патологией), развившиеся незадолго (1–2 года) до появления паркинсонизма или в первые 3 года после его развития, а также наличие 3 и более вегетативных расстройств в начале заболевания могут служить дифференциальными признаками, отличающими мультисистемную атрофию от болезни Паркинсона.

6. Начало заболевания с нарушения постуральных рефлексов было не характерно для болезни Паркинсона, но встречалось у 17,65 % больных мультисистемной атрофией.

7. У 75,68 % больных болезнью Паркинсона наблюдался отличный или хороший эффект противопаркинсонических препаратов, у 22,16 % — умеренный и только у 2,16 % — незначительный терапевтический эффект. В то время как только у 6,67 % больных мультисистемной атрофией наблюдался умеренный эффект противопаркинсонических препаратов, большинство больных мультисистемной атрофией (73,33 %) ощущали незначительный терапевтический эффект, и у пятой части больных (20,0 %) не наблюдалось терапевтического эффекта.