Международный неврологический журнал 3 (57) 2013

Одной из самых актуальных современных медико-социальных проблем является лечение острой церебральной недостаточности ишемического генеза (ОЦНИГ). ОЦНИГ — острое неотложное состояние, прогноз которого зависит от ведения больного в первые часы заболевания [3–5].

Прекращение доставки к соответствующему участку мозговой ткани кислорода и глюкозы в течение нескольких минут формирует зону некроза, которая окружена зоной полутени, где в отличие от некроза происходит функцио-нальная инактивация нейронов. И если в течение нескольких часов не восстанавливается кровоток, то участок некротического поражения распространяется [6, 7, 9, 11].

В то же время восстановление кровотока после длительной ишемии приводит к реперфузионному повреждению ишемической полутени, возникает опасность распространения и углубления процесса. При ишемическом поражении мозга скорость оказания качественной медицинской помощи является основным инструментом, способным сохранить мозг и предупредить осложнение этой патологии [1, 9, 10].

Терапевтическая практика при этом страдании предусматривает два направления:

— тромболизис с помощью рекомбинантного активатора плазминогена в течение первых 3 часов (по последним литературным данным — в течение 4,5 часа);

— нейропротективная терапия, которая должна включать в себя целый ряд лекарственных веществ (цитиколины, янтарную кислоту, биофлавоноиды), воздействующих на основные патологические процессы, возникающие в мозговой ткани при ОЦНИГ.

Важно то, что даже при успешном тромболизисе необходимо проводить нейропротекцию для восстановления мозговой ткани, поврежденной ишемическим процессом [5, 6].

Опыт нашей клинической работы с пациентами этого профиля позволяет говорить о том, что необходима именно комбинированная цитопротекция, включающая в себя препараты янтарной кислоты (мексидол), биофлавоноиды (корвитин L-лизина эсцинат).

Разработанные комбинации позволяют в ряде случаев у пациентов с ОЦНИГ воздействовать как на первичные, так и на вторичные патобиохимические каскады, повреждающие мозговую ткань, то есть осуществлять первичную и вторичную нейропротекцию.

Накоплен огромный клинический опыт комбинированной цитопротекции. На сегодняшний день имеются данные проведенного нами многоцентрового исследования по изучению клинической эффективности ­отечественного цитиколина Нейроксон®, позволяющие говорить об обязательном включении этого препарата в схемы лечения указанных групп больных.

Цель исследования — изучение влияния нейропротектора Нейроксон® на течение ОЦНИГ.

Исследование проводилось у 60 больных с острым ишемическим инсультом, которые были доставлены бригадами скорой помощи в нейрососудистое отделение ХГКБСНМП в первые часы заболевания. Возраст пациентов составлял в среднем 45,0 ± 4,0 года. Мужчин было 28, женщин — 32. Полушарный инсульт диагностирован у 40 пациентов, стволовой — у 20.

Изучение эффективности предложенной терапии было проведено в рамках рандомизированного исследования с учетом этических норм. Случайным образом пациенты были разделены на две равнозначные группы по полу, возрасту и тяжести заболевания. Лечение у всех пациентов проводилось согласно современным протоколам. В основной группе пациенты получали Нейроксон® в дозе 1000 мг в сутки, в контрольной — стандартную терапию. Лечение больных в обеих группах было унифицированным и направлено на стабилизацию центральной и мозговой гемодинамики, нормализацию общего гомеостаза.

Для оценки клинической эффективности использовали магнитно-резонансную томографию (МРТ), шкалы NIHSS, Бартел, модифицированную шкалу Рэнкина и др. Исследование проводилось на 1-й, 7-й и 12–15-й день пребывания больных в клинике.

В день поступления неврологические нарушения по шкале NIHSS у 20 больных были легкой степени, средней — у 15, тяжелой — у 18, очень тяжелой — у 7 больных. По шкале Рэнкина легкая инвалидизация установлена у 20 пациентов, средняя — у 22, тяжелая — у 12, очень тяжелая — у 6 больных.

При неврологическом осмотре у 83 % больных выявлены двигательные нарушения, у 93 % — чувствительные, у 32 % — нарушения координации. В 50 % случаев диагностированы речевые нарушения. По шкале MMSE у 80 % больных отмечались когнитивные нарушения со средним баллом 25,5 ± 0,4, а индекс активности жизнедеятельности составил 65,5 ± 1,5 (по шкале Бартел).

Показатель тяжести инсульта — 5,50 ± 0,07 балла.

После проведенного 15-дневного курса лечения в стационаре в группе больных, получавших Нейроксон®, в сравнении с группой контроля выявлено улучшение течения ОЦНИГ, что сопровождалось определенной регрессией симптомов, выявленных перед началом лечения. Особенно это касалось двигательных, координаторных, речевых и когнитивных функций.

При выписке степень неврологических нарушений по шкале NIHSS — 3,2 ± 0,1 балла. Разница в баллах по сравнению с началом лечения — 9,3 ± 0,7. В то же время в группе стандартной терапии она составила 8,0 ± 0,8 балла.

Прирост баллов по оригинальной шкале в группе препарата Нейроксон® — 8,4 ± 0,5, тогда как в контрольной группе он был равен 7,4 ± 0,7 балла, разница статистически достоверна. По шкале MRMI прирост баллов в основной группе составил 13,1 ± 1,4, в группе контроля — 11,8 ± 0,8 (р < 0,01). Наиболее выраженные изменения при оценке состояния больных — по шкале Бартел. Разница в приросте между основной и контрольной группой — 13 баллов (р < 0,01).

По шкале MMSE зафиксировано значительное улучшение состояния больных в основной группе. Прирост у пациентов, принимавших Нейроксон®, составил 10,6 ± 1,5 балла (р < 0,05), тогда как в группе контроля он был равен 5,7 ± 0,9 балла. Аналогичные данные были получены и при оценке состояния обследуемых пациентов по тесту Ходкинсона.

Обследование пациентов по шкале GDR выявило регресс ряда объективных показателей, что свидетельствует о переходе течения заболевания с уровня тяжелого на менее тяжелое и средней тяжести. В основной группе также уменьшилась (по сравнению с контрольной) выраженность таких субъективных симптомов, как эмоциональная нестабильность, астения, утомляемость.

Необходимо отметить и более быстрое восстановление сознания у большинства пациентов, принимавших Нейроксон®. В среднем это происходило на 4–5-й день болезни, тогда как в группе контроля — на 5–7-й день, что подтверждает данные литературы о пробуждающем эффекте цитиколинов.

При первичном осмотре больных при поступлении выявлены нарушения сознания той или иной степени выраженности (табл. 2). В динамике лечения у пациентов основной группы отмечалось более отчетливое восстановление сознания, что соответствует 10,2 ± 1,2 балла по шкале комы Глазго (ШКГ) к 7-м суткам (при поступлении — 9,1 ± 1,4 балла) и более значительное восстановление к 12-м суткам — до 14,1 ± 0,8 балла. У больных группы контроля отмечалось более медленное восстановление уровня сознания: от исходных 9,4 ± 1,3 балла до 10,1 ± 1,1 балла к 7-м суткам от начала инсульта и 12,8 ± 1,4 балла — к 12-м суткам.

Комбинированное применение предложенной терапии с включением церебропротекции позволяет более эффективно стабилизировать общемозговую симптоматику, предотвратить вторую волну отечного синдрома. Важно, что во время лечения в основной группе удалось уменьшить полипрагмазию, добиться снижения доз других применяемых противоишемических препаратов. Наибольший эффект наблюдался к 12-м суткам. Клинически это проявлялось улучшением общего состояния больных, восстановлением сознания, улучшением двигательных, психоэмоциональных и интеллектуальных функций, ориентировки в пространстве и во времени, уменьшением очаговых неврологических нарушений.

Положительные сдвиги в клинической картине у пациентов основной группы подтверждаются ранними МРТ-исследованиями пациентов. В динамике было обнаружено уменьшение признаков отека мозга и зоны пенумбры у 58 % пациентов, получавших Нейроксон® (48 % — контроль) (р < 0,01). Эти данные подтверждают и противоотечное действие цитоколинов.

Более высокая эффективность лечения в основной группе связана, на наш взгляд, с применением цитиколинов. Несмотря на некоторые литературные данные (единичные многоцентровые исследования), говорящие о слабой или недостаточной эффективности цитиколинов, на сегодняшний день цитопротекция или нейропротекция этой группой препаратов является наиболее эффективной в терапии ОЦНИГ [13, 14, 17].

Наш опыт применения цитиколинов, и в частности препарата Нейроксон®, свидетельствует о целесо-образности, во-первых, наиболее раннего его применения (догоспитальный этап), во-вторых, назначения пациентам с тяжелыми и среднетяжелыми ишемическими поражениями мозга предельно допустимых доз (до 2–4 г/сутки), что подтверждено многочисленными исследованиями [1, 3, 15].

Таким образом, при острых ишемических поражениях мозга, в основе которых лежит энергетическая и метаболическая катастрофа, терапия должна быть направлена на сочетанное применение нейропротекторных и антигипоксических препаратов, оказывающих ингибирующее воздействие на экспрессию и активность катаболических ферментов, уменьшающих проантиоксидантную активность, восстанавливающих энергетический потенциал нейронов и улучшающих реологические свойства крови за счет стабилизации функций сосудистого эндотелия. Предложенная терапия с включением цитиколина Нейроксон® показала достаточную клиническую эффективность при ОЦНИГ.