Международный неврологический журнал 3 (57) 2013

В структуре заболеваемости и распространенности эпилепсий и эпилептических синдромов у детей лидирующее положение занимают эпилепсии, дебютирующие в первые 5 лет жизни.

По данным В.Ю. Мартынюка (2010), заболеваемость эпилепсией в Украине колеблется от 41 до 83 случаев на 100 000 детского населения, с максимумом среди детей первого года жизни — от 199 до 233 случаев на 100 000. Распространенность эпилепсий у детей в Автономной Республике Крым за 5 лет (2007–2011 гг.) выросла с 2,96 до 3,1 на 1000 чел., и эта тенденция сохраняется. Особенно заметен рост резистентных форм эпилепсии у детей, которые приводят к формированию эпилептических энцефалопатий с резким снижением когнитивных функций и нарушением поведения.

Все большая частота фармакорезистентных форм эпилепсий может быть обусловлена различными биологическими причинами — увеличилась частота аномалий развития мозга, симптоматической эпилепсии за счет локальных форм энцефалитов, преимущественно герпесвирусной этиологии.

Нередко фармакорезистентность является ятрогенным феноменом, и это особенно относится к возраст-зависимым (фамильным) формам эпилепсии у детей. Поздняя идентификация подобных эпилепсий ведет к неназначению патогенетически обоснованной терапии.

Нами проанализированы истории болезни 44 младенцев и детей с достоверно установленными возраст-зависимыми резистентными формами эпилепсии, находившихся на лечении в неврологических отделениях КРУ ДКБ г. Симферополя (19 чел.) и ОДКБ г. Донецка (25 чел.) в 2010–2012 гг. Девочек было 19, мальчиков — 25. Возраст варьировал от 2 месяцев до 10 лет. Длительность заболевания на момент анализа — от 3 месяцев до 6 лет.

Диагноз верифицировался на основании характерных синдромообразующих черт заболевания: характер приступов (фокальные, мультифокальные, миоклонические с падением и без, спазмы), возраст дебюта и изменений биоэлектрической активности мозга. Все пациенты подвергались тщательному обследованию соматического и неврологического статуса, нейровизуализации, ЭЭГ (рутинная запись бодрствования и сна или, при необходимости, ЭЭГ-мониторинг). Особое внимание уделяли тщательному осмотру кожных покровов с целью выявления признаков нейрокожных синдромов.

В результате были установлены следующие диагнозы: симптоматическая или криптогенная мультифокальная эпилепсия — 10 чел. (22,7 %); синдром Отохара — 2 чел. (4,5 %); синдром Марканда — Блюма — 2 чел. (4,5 %); синдром Веста — 11 чел. (25,0 %); синдром Драве — 3 чел. (6,8 %); синдром Дузе — 4 чел. (9,1 %); синдром Леннокса — Гасто — 4 чел. (9,1 %); синдром Ландау — Клефнера — 4 чел. (9,1 %); синдром Патри — 2 чел. (4,5 %); синдром псевдо-Леннокса — 2 чел. (4,5 %).

По этиологическому фактору эпилепсии наблюдаемых больных распределили следующим образом: идиопатические — 15 чел. (34,1 %), криптогенные — 11 чел. (25,0 %), симптоматические — 18 чел. (40,9 %). Среди выявленных этиологических факторов у детей с симптоматическими эпилепсиями самыми частыми были церебральные мальформации — 9 детей (50,0 %). Вторыми по частоте были перинатальное поражение головного мозга и туберозный склероз — по 4 пациента (22,2 %). У 1 ребенка (5,6 %) было спонтанное кровоизлияние в мозг. Герпетический энцефалит имел место у 2 пациентов (11,1 %).

До поступления в неврологические отделения все дети получали по месту жительства в различные периоды наблюдения от 2 до 5 антиконвульсантов. У 28 пациентов определяли концентрацию противоэпилептических препаратов в сыворотке крови (аппарат «Милихром-4», Россия).

Высокая частота приступов и их резистентность к различным ПЭП не только требовали оценки концентрации ПЭП, но и послужили основой для вирусологического и иммунологического обследования. 32 больным проведено вирусологическое обследование крови. Методом ПЦР у 10 чел. выявлен вирус герпеса 1-го типа, а у 4 чел. — 6-го типа. Кроме того, у 22 детей проведено сочетанное иммунологическое исследование крови и ликвора, которое выявило активацию Т-клеток киллеров и клеток апоптоза, депрессию иммуноглобулинов G в крови, активацию интратекального IgG и снижение индекса IgG/альбумин.

С учетом этих данных, подвергнув анализу различные аспекты резистентности у наблюдаемых больных, мы предположили, что в данных случаях резистентность может быть обусловлена локальным аутоиммунным процессом в головном мозге.

Анализ эффективности терапии таких больных в предыдущие годы показал, что при терапии, основанной только лишь на подборе антиконвульсантов, степень успешности лечения была низкой (до 20 %) и улучшение носило временный характер.

В связи с этим была разработана новая методология ведения подобных больных, основанная не только на подборе противоэпилептических препаратов, но и с учетом возможных иммунных механизмов резистентности. Она включает в себя иммуномодулирующие методы: плазмаферез (№ 3 — 1–2 л через день); внутривенные инфузии иммуноглобулина (биовен моно 5–7 мл/кг через день от 3 до 5 инфузий); синактен депо 0,25–0,5–1,0 мл от 2 до 6–8 недель и далее от 3 до 6 мес. или кортикостероиды (солумедрол, дексаметазон). Из антиконвульсантов предпочтение отдавалось леветирацетаму (кеппра) 40–50 мг/кг, который мог сочетаться с вальпроатом натрия (депакин, конвулекс) в дозе до 40 мг/кг/сут. При снижении когнитивных функций применяли кортексин 5–10 мг в/м № 10.

Эффективность терапии оценивалась по частоте приступов. Уменьшение частоты приступов на 50 % и более было достигнуто у 26 детей (59,1 %). Не было ни одного случая аггравации приступов. Переносимость терапии была хорошей у всех детей.

Таким образом, возрастзависимые труднокурабельные эпилепсии у младенцев и детей при правильной оценке характерных приступов, этиологических факторов, данных ЭЭГ, опираясь на правильный выбор противоэпилептических препаратов и учитывая иммунологические механизмы, можно будет перевести из группы некурабельных в курабельные с предотвращением развития эпилептической энцефалопатии.