Газета «Новости медицины и фармации» 9 (460) 2013

Сколько существует медицина как понятие, столько и дискутируется тезис: «Медицина — это наука или искусство?» В связи с этим автор данной статьи дает следующее определение: «Медицина как наука — это искусство, сочетание сегодняшних традиционных и альтернативных подходов при активном и непрерывном внедрении научно­технических достижений. Правильная организация является основой медицинской работы» (www.medic­info.org).

Если сравним две ведущие модели оказания медицинской помощи — американскую и европейскую, то американская модель напоминает больше науку, формализованную, находящуюся в жестких рамках стандартов медицинской помощи. Преимущество и слабость такой модели состоят в жесткой запрограммированности действий врача, что, с одной стороны, уменьшает количество формальных ошибок (достаточно лишь точно следовать стандартам), а с другой — ограничивает возможности в выборе индивидуальной терапевтической тактики. Таким образом, американская модель медицины, возможно, более производительная — с точки зрения науки, но неповоротливая — в плане искусства врачевания.

Европейская модель напоминает скорее искусство, поскольку предоставляет врачу простор для творчества. Эта модель более гибкая, но менее производительная и менее устойчивая к ошибкам.

В этих условиях направление медицины «Медицина, основанная на доказательствах (доказательная медицина)» является неотъемлемым инструментом в работе врача любой специальности и в любой части мира. Принципы данной отрасли медицины все больше применяются сегодня в практике здравоохранения, и, по нашему мнению, именно они призваны нивелировать самые разные медицинские подходы.

В современной украинской медицине, когда существует множество советов и мнений на любую тему, иногда достаточно непрофессиональных (всего лишь мнение автора этой статьи!), когда реклама продукции и услуг идет впереди любого профессионала, практикующему врачу становится все труднее настроить пациента так, чтобы он не подвергал сомнению назначенные врачом лечебно­диагностические или профилактические рекомендации. Вокруг одного и того же препарата или диагноза, в пределах одного и того же лечебно­диагностического учреждения/компании можно встретить самые противоречивые заключения и рассуждения. Это нормально, когда подобные разногласия имеют место среди медиков одного и того же уровня медицинской подготовки или специализации, и потому просто необходимы частые встречи и дискуссии среди профессионалов здравоохранения. Плохо, когда в такие деликатные темы вмешиваются люди, не подготовленные хотя бы среднеспециальным или высшим медико­фармацевтическим образованием (так как иметь диплом часто недостаточно!).

Преодолеть все эти трудности, а также трудности, связанные с психологическими особенностями пациента и населения в целом (недоверие к медицине, пациент сам знает, что ему надо, т.к. «он достаточно образован благодаря Интернету», ему надо понять, зачем ему это назначается, а иногда и до научных тонкостей и т.п.), достаточно сложно. Иногда врач должен адаптироваться и к экономическим препятствиям (нежелание пациента тратить деньги на «какие­то анализы», сомнения пациента, что назначенные препараты быстро помогут, что врач на этом зарабатывает и т.д.).

Вышеперечисленное и многое другое создает основу для собственного стандарта лечебно­диагностического поведения, а также для поиска все более крепкого обоснования врачебных действий. Доказательная медицина, появившаяся как особый подход к практике здравоохранения еще в начале 1990­х, может служить твердой опорой во многих вопросах ежедневной врачебной деятельности.

Суть доказательной медицины

Медицина, основанная на доказательствах (англ. Evidence­based medicine — EBM), или доказательная медицина (ДМ), — подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных (Evidence Based Medicine Working Group, 1993).

ДМ — это направление или технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации. В основе ДМ лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения в клинических исследованиях (КИ).

Основная цель внедрения принципов ДМ в практику здравоохранения — оптимизация качества оказания медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности, стоимости и других значимых факторов.

Под практикой ДМ понимают использование данных, полученных из КИ в повседневной клинической работе врача.

Прежде всего принципы ДМ применимы для повышения качества оказания медицинской помощи: это разработка клинических рекомендаций (КР) для практических врачей и внедрение систем стандартизации в здравоохранение.

КР для практических врачей ­позволяют усовершенствовать работу врача в отношении следующих аспектов:

-  определение задач, стоящих перед врачом;

-  описание заболевания (этиология, распространенность, клиническая картина и т.д.);

-  алгоритмы диагностических процедур (программа обследования, показания и противопоказания к назначению диагностических манипуляций);

-  лечение — тактика, описание конкретных лечебных средств (ЛС) и мероприятий, критерии эффективности и прекращения лечения;

-  осложнения, прогноз, показания к госпитализации, диспансерное наблюдение и др.

Внедрение систем стандарти­зации в здравоохранении:

-  сфера обращения ЛС (особенно лекарства);

-  разработка и применение медицинской техники;

-  разработка формулярной системы (протоколы ведения и лечения больных);

-  разработка и использование протоколов в страховой медицине;

-  определение относительной ценности различных источников информации применительно к поиску ответа на клинические вопросы.

Данные, полученные с помощью современных научно обоснованных методов в крупных, так называемых контролируемых клинических исследованиях (ККИ) — испытаниях, мегаисследованиях, использующих рандомизированный, контролируемый метод изучения эффективности лекарственных препаратов, и составляют основу EBM (A. Donald).

Поиск и анализ данных доказательности

В большинстве стран стали общепризнанными некоторые правила проведения КИ, изложенные в стандарте GCP (Good Clinical Practice, «Надлежащая клиническая практика»), а также правила производства лекарственных средств (стандарт GMP) и выполнения лабораторных исследований (стандарт GLP).

Важным аспектом ДМ является определение степени достоверности информации: результатов исследований, которые берут за основу при составлении систематических обзоров. Согласно разработке Центра ДМ в Оксфорде имеются следующие определения степени достоверности представляемой информации:

A. Высокая достоверность — информация основана на результатах нескольких независимых КИ с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах.

B. Умеренная достоверность — информация основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых, близких по целям КИ.

C. Ограниченная достоверность — информация основана на результатах одного КИ.

D. Строгие научные доказательства отсутствуют (КИ не проводились) — некое утверждение основано на мнении экспертов.

Согласно мнению Шведского совета по методологии оценки в здравоохранении, достоверность доказательств из разных источников неодинакова и убывает в следующем порядке (Li Wan Po, 1998):

1) рандомизированное контролируемое КИ;

2) нерандомизированное КИ с одновременным контролем;

3) нерандомизированное КИ с историческим контролем;

4) когортное исследование;

5) исследование типа «случай — контроль»;

6) перекрестное КИ;

7) результаты наблюдений;

8) описание отдельных случаев.

В начале 1990­х годов предложена рейтинговая система оценки КИ (степень убедительности рекомендаций), в которой с возрастанием порядкового номера доказательности качество КИ снижается. Система рейтинга рекомендаций в англоязычной литературе обозначается как сила рекомендаций (Strength of recommendation).

Уровни принято обозначать римскими цифрами (I, IIA, IIB, III) или буквами латинского алфавита (А, В, С, D):

Класс (уровень) I (A) — большие двойные слепые плацебо­контролируемые исследования, а также данные, полученные при метаанализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.

Класс (уровень) II (B) — небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные получены на основании наблюдения за небольшим количеством больных.

Класс (уровень) III (C) — нерандомизированные клинические исследования с участием ограниченного количества пациентов.

Класс (уровень) IV (D) — выработка группой экспертов консенсуса по определенной проблеме.

Рекомендации, вытекающие из исследований I уровня, обозначаются как А, II уровня — В и т.д. Кроме того, к рекомендациям В относятся экстраполяции из исследований I категории доказательности, а рекомендации С строятся как на основании исследований III уровня доказательности, так и на экстраполяции данных исследований I и II уровня. Таким образом, рекомендации уровня А представляются вполне убедительными, так как опираются на веские доказательства, у рекомендаций уровня В убедительность относительная, а для рекомендаций уровня С имеющихся доказательств недостаточно, но и эти рекомендации могут использоваться с учетом определенных обстоятельств. Положения, относимые к уровню D и Е, представляются доказанными недостаточно.

Основной принцип ДМ мы видим в следующей формулировке:

«Доказательная медицина — добросовестное, явное и разумное использование текущих лучших обоснованных доказательств в отношении принятия решений относительно оказания медицинской помощи индивидуальным пациентам. Практика доказательной медицины подразумевает объединение индивидуального профессионализма с лучшим доступным внешним обоснованным доказательством, полученным из систематического исследования. Под индивидуальным клиническим профессионализмом мы подразумеваем квалификацию и клиническое мышление, приобретаемые в процессе накопления клинического опыта в клинической практике. Возрастающий профессионализм проявляется во многом, но наиболее ярко — в более эффективной и результативной диагностике, в более вдумчивом выявлении и сочувственном отношении к затруднениям пациентов, их правам и предпочтениям в процессе принятия клинического решения относительно оказания им медицинской помощи. Под лучшим доступным внешним обоснованным доказательством мы подразумеваем клинически соответствующее исследование. Иногда проводимое в рамках фундаментальных медицинских наук, но в основном из сосредоточенных вокруг пациентов клинических исследований достоверности и точности диагностических тестов (включая физикальное обследование), мощности прогностических маркеров, эффективности и безопасности терапевтических, реабилитационных и профилактических вмешательств. Внешнее клиническое обоснованное доказательство не только делает недействительными предыдущие диагностические тесты и методы лечения, но и замещает их новыми, более мощными, точными, эффективными и безопасными».

Информационный поиск в области ДМ требует от исследователя соответствующего опыта и использования системного подхода. Большое значение в этом поиске имеют выбор доступных баз клинических данных (MedLine, Cochrane Library и др.) и разработка адекватной методологии поиска (по ключевым словам или словосочетаниям, именам авторов и т.д.). Но даже при самом тщательном и квалифицированном поиске не всегда удается найти необходимую информацию о проведенных КИ (например, из­за некачественного индексирования или нежелания фирм­спонсоров публиковать отрицательные результаты КИ) (Hetherington O. et al., 1989). Данные некоторых необходимых КИ могут быть не охвачены, из­за чего поиски нужной информации необходимо дополнять другими методами (изучением списков литературы в найденных статьях, прямыми запросами исследователям и производителям и т.п.).

Для анализа доказательной информации используют такие специальные методы работы с информацией, как систематический обзор и метаанализ.

Метаанализ (meta­analysis) — применение статистических методов при создании систематического обзора (см. ниже) в целях обобщения результатов включенных в обзор исследований. Систематические обзоры иногда называют метаанализом, если этот метод применялся в обзоре (Davies H., Crombie I., 1999). Метаанализ проводят для того, чтобы обобщить имеющуюся информацию и распространить ее в понятном для читателей виде. Он включает определение основной цели анализа, выбор способов оценки результатов, систематизированный поиск информации, обобщение количественной информации, ее анализ с помощью статистических методов, интерпретацию результатов (Юрьев К.Л., Логановский К.Н., 2000).

Метаанализ — это статистический метод, позволяющий объединить результаты независимых исследований. Чаще всего его используют для оценки клинической эффективности терапевтических вмешательств; для этого объединяют результаты двух и более рандомизированных ККИ. Информативность метаанализа зависит от качества систематического обзора, на основании которого он проводится. Качественный метаанализ предполагает изучение всех исследований, посвященных соответствующей проблеме, оценку неоднородности и определение информативности основных результатов путем анализа чувствительности.

Существует несколько разновидностей метаанализа (Юрьев К.Л., Логановский К.Н., 2000).

1. Кумулятивный метаанализ позволяет построить кумулятивную кривую накопления оценок при появлении новых данных.

2. Проспективный метаанализ — попытка разработки метаанализа планируемых испытаний. Такой подход может оказаться приемлемым в областях медицины, где уже существует сложившаяся сеть обмена информацией и совместных программ. На практике вместо проспективного метаанализа часто применяют проспективно­ретроспективный метаанализ, объединяя новые результаты с ранее опубликованными.

3. Метаанализ индивидуальных данных основан на изучении результатов лечения отдельных больных. В будущем этот вид метаанализа, вероятнее всего, будет ограничиваться изучением основных заболеваний, лечение которых требует крупномасштабных централизованных капиталовложений.

Преимущества метаанализа:

-  получение достоверных резуль­татов;

-  сравнение возможных ошибок;

-  точность оценок;

-  прозрачность.

Сложности метаанализа:

-  выявление и отбор исследований;

-  неоднородность представленной информации;

-  вероятность потери важной информации;

-  неадекватный анализ сравниваемых подгрупп;

-  неадекватный анализ чувствительности метода.

Главным требованием к информативному метаанализу является наличие адекватного систематического обзора.

Систематический обзор (systematic review, systematic overview) — особый вид научного исследования, выполненный по специально разработанной методике, объектом которого являются результаты других, оригинальных научных исследований. В систематических обзорах предпринимаются усилия к адекватному обобщению результатов научных исследований, из которых отбираются те, которые соответствуют заранее заданным критериям, а результаты таких доброкачественных исследований обобщаются. Анализ и обобщение результатов исследований, включенных в обзор, можно проводить с применением статистических методов и без них. Иногда результаты отдельных исследований обобщают с помощью метаанализов.

Целью систематического обзора является взвешенное и беспристрастное изучение результатов ранее проведенных исследований.

Известно, что объем научных данных, публикуемых ежедневно, так велик, что врач, даже имеющий доступ к журналам, не может их прочитать. Тем более не может он обобщить результаты десятков исследований одного ЛС, для того чтобы самостоятельно сформировать свое представление об эффективности. Не может он этого сделать, в частности, потому, что для синтеза результатов отдельных КИ, часто не совпадающих друг с другом, у него нет и, как правило, не может быть достаточных знаний и времени. Именно поэтому в конце ХХ и начале XXI в. в медицине стали все шире использоваться для обобщения разрозненной научной информации систематические обзоры.

В последние годы систематические обзоры признаны самым надежным способом обобщения научной информации, самым добротным способом аналитической работы. Но прежде чем они были признаны врачебным сообществом, произошли весьма спорные события. Примечательна история одного из первых систематических обзоров.

Результаты первого КИ, посвященного эффективности недорогого короткого курса кортикостероидов, который назначали беременным с высоким риском преждевременных родов, были опубликованы в 1972 г. Было установлено, что кортикостероиды снижают вероятность смерти новорожденных от осложнений, обусловленных недоношенностью. К 1991 г. были опубликованы сообщения еще о 7 КИ, посвященных той же теме, подтвердивших и уточнивших результаты первого КИ. Было доказано, что риск смерти у таких детей можно снизить на 30–50 %. Схематическое изображение результатов этого исследования стало эмблемой Кокрановского сотрудничества.

Поскольку до 1989 г. не было опубликовано ни одного систематического обзора данных КИ, большинство врачей считали такую терапию неэффективной. Прошло около 20 лет со времени публикации первых результатов исследования до широкого их внедрения в практику. По приблизительной оценке десятки тысяч детей пострадали и умерли от отсутствия необходимой терапии. Это впечатляющая иллюстрация необходимости внедрения принципов ДМ в практику (The Cochrane Collaboration, 2001).

О другом событии рассказывает Василий Власов, директор Российского отделения Кокрановского сотрудничества (www.apteka2005.narod.ru).

В 1998 г. группа авторов Кокрановской группы по травме обобщила данные испытаний альбумина как средства инфузионной терапии при тяжелой травме. Обнаружилось, что, несмотря на то что альбумин действительно эффективно поддерживает артериальное давление, пациенты, получившие инфузию, умирают не реже, чем получившие инфузию изотонического раствора хлорида натрия, а даже чуть чаще. В некоторых странах продажи альбумина рухнули. В других заметно снизились.

Мировая альбуминовая индустрия отреагировала на это новым образом. Объединение производителей альбумина выработало план, в котором наряду с программой дискредитации Кокрановского сотрудничества был заказ систематического обзора. Это самый известный случай «борьбы обзоров». Группа нанятых экспертов изменила критерии включения исследований в обзор и пришла к выводу, что вред альбумина не доказан, а потому результаты Кокрановского обзора можно отвергнуть. Авторов и заказчиков не особенно смущало, что ЛС, как правило, применяют не для того, чтобы от них не было вреда, а для того, чтобы принести пользу. Если внимательно читать эти систематические обзоры, то можно растеряться. Но если помнить о принципе ДМ — лечить тем, полезность чего доказана, то вопрос решается быстро и однозначно.

Систематические обзоры — главный результат деятельности Кокрановского сотрудничества — регулярно публикуются в электронном виде под названием «The Cochrane Database of Systematic Reviews» (Кокрановская база данных систематических обзоров).