Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (02) 2013

Дамы и господа!

Я бы хотел поблагодарить за приглашение выступить с докладом на этой конференции, посвященной праву и этике в психиатрии, на тему эвтаназии и ее влияния на реформу психиатрии в Германии.

Эта реформа началась в Германии в конце 60­х годов прошлого века и так и не завершена до сих пор.

В течение всей моей профессиональной деятельности, которая началась в 1964 году в психиатрической больнице Университета Тюбингена, я лично принимал участие в процессе реформирования психиатрической системы. Я еще скажу об этом в конце выступления.

Ута Герлант только что говорила об эвтаназии психиатрических пациентов в нацистской Германии, а также в Польше и Советском Союзе. В Польше убийства психиатрических пациентов начались сразу после начала Второй мировой войны, уже в 1939 году, даже до того, как «Программа эвтаназии Т4» была официально начата.

Когда я предложил Семену Глузману рассказать о влиянии опыта эвтаназии на психиатрическую реформу в Германии, я считал, что найду множество источников на эту тему в немецкой литературе.

Мои знания о преступлениях нацистов против психически больных и инвалидов во многом повлияли на мою личную мотивацию при выборе профессии и решение стать психиатром, на содействие процессу реформирования психиатрической системы. Не будучи историком, я ничего не знал об имеющейся литературе на тему эвтаназии, но я думал, что такая литература существует. Когда я начал подготовку этого выступления, я был абсолютно уверен, что найду достаточно материалов.

Не найдя необходимой информации и разочаровавшись, я связался со своими друзьями — профессором Клаусом Дёрнером, который написал много статей на тему эвтаназии, и Михаэлем фон Кранахом, который отвечал за документацию по эвтаназии и также опубликовал несколько работ.

Они оба, Дёрнер и Кранах, были убеждены, что не существовало абсолютно никакого влияния опыта эвтаназии на официальный процесс психиатрической реформы в Германии. Интерес Немецкой ассоциации психиатрии, психотерапии и неврологии (DGPPN) возник не раньше 2010 года, точкой отсчета стало официальное провозглашение на Национальном конгрессе и начало интенсивной программы исследований участия психиатров в преступлениях нацистов.

Сразу после войны в Германии был долгий период молчания.

Психически больным не уделялось должного внимания на протяжении десятилетий. Тысячи людей погибли во время Второй мировой войны и сразу после нее из-­за голода.

Возможно, вы знаете об аналитической записке Биндинга и Хоша, которые предложили убить тех психически больных и инвалидов, которые классифицировались как бесполезные и недостойные жить; поэтому их следовало уничтожить, чтобы сохранить здоровое население. Общая атмосфера в немецком обществе поддерживала нацистов, но не это сегодня является темой моего выступления.

После окончания Второй мировой войны медицинская профессия утратила доверие, поэтому Медицинская ассоциация считала, что молчание может оказаться полезным для восстановления доверия.

Были лишь очень немногие, которые поступали по­иному.

Александр Митшерлих, известный профессор психотерапии и психосоматики, противник фашистского режима из Гейдельберга, послал двух своих молодых врачей — Фреда Мильке и Алису фон Платен­Халлермунд — в Нюрнберг в качестве наблюдателей на процесс 1946–1947 гг. свидетельствовать о причастности представителей медицинской профессии к преступлениям нацистов.

Но Немецкая медицинская ассоциация не захотела, чтобы документальные свидетельства Мильке и Платен­Халлермунд были опубликованы, т.к. чувствовала, что это могло бы стать катастрофой для медицинской профессии. Забвение, казалось, было единственным адекватным ответом на протяжении долгих лет. Митшерлих и сам последовал этому совету, и их работа под названием «Medizin ohne Menschlichkeit» была впервые опубликована лишь в 1960 году.

Алиса фон Платен­Халлермунд не последовала его совету, она покинула институт Митшерлиха в Гейдельберге и опубликовала свой доклад о программе эвтаназии за свои собственные средства в 1948 году (в журнале «Frankfurter Hefte»). Она не смогла найти настоящего издателя; поэтому тираж был небольшим и остался почти незамеченным. (Кстати: Алиса Риккарди фон Платен позднее переехала со своим мужем­итальянцем, г­ном Риккарди, в Италию, где стала известным психоаналитиком, и внедряла в Украине метод группового психоанализа в течение последних 20 лет. Она умерла в возрасте почти 100 лет в 2010 году.

Второй пример: Герхард Шмидт, главный врач крупного психиатрического госпиталя в Мюнхен­Хааре, сразу после войны написал справку, названную «Селекция в психиатрической больнице в период между 1939 и 1945 годами». Карл Ясперс, известный психиатр и философ из Гейдельберга, написал предисловие к этому документу; но и этот материал был впервые опубликован только в 1965 году. Они не нашли издателя в 1946 году, но даже Карл Ясперс считал, что еще не настало время и молчание является лучшей стратегией сразу после окончания войны.

Летом 1945 года в американской зоне в Западной Германии военная комиссия посетила государственные психиатрические больницы Баварии. Например, когда они приехали в крупную психиатрическую больницу Кауфбойрена к югу от Мюнхена, то обнаружили, что главврач больницы повесился в своем офисе; возможно, он услышал, что должны приехать американцы. Они также обнаружили в отделениях множество умерших пациентов, которые не были похоронены. Американцы задокументировали эти факты, опубликовав свои отчеты в газетах США, например, «Нью­Йорк Таймс» опубликовала несколько статей о программе эвтаназии и систематических убийствах в нескольких психиатрических больницах, совершенных уже после того, как нацисты официально закрыли программу. Кауфбойрен был известен программой умерщвления голодной смертью. Все эти документы вы можете найти в Музее Холокоста в Вашингтоне.

В Германии был предан суду профессор Фалькенхаузер, бывший главврач госпиталя в Кауфбойрене. За его жестокие методы немецкий суд приговорил его всего лишь к 3 годам лишения свободы. Этот человек внедрял программу систематического голода в больнице и даже публиковал статьи на эту тему. Голодной смертью умерли сотни пациентов.

Бывшего главврача даже не посадили в тюрьму, поскольку он был старым и больным. И вскоре он даже получил назад свою полную пенсию.

Эта ситуация была типичной для послевоенной Западной Германии.

Молчание, нежелание знать, что происходило на самом деле, сосредоточенность на восстановлении страны и повторное наполнение психбольниц было общепринятой практикой.

Так что прошло почти 20 лет после войны, прежде чем психиатры начали открыто говорить об участии медицины в преступлениях нацистского режима.

Таким образом, на преступления нацистского режима немецкое общество впервые обратило внимание в конце 1950­х — начале 1960­х. Суд над Эйхманом в Иерусалиме, позже процесс по Освенциму во Франкфурте, раскрытие информации и публикации о многих нацистских преступниках, которые занимали высокие посты в немецкой администрации после войны, были осознаны немецким обществом. Вскоре после этого были признаны и преступления против психически больных и инвалидов.

Свой личный и профессиональный опыт я получал в Западной Германии. Когда я, начиная свою профессиональную карьеру, поступил в университетскую психиатрическую больницу в Тюбингене в 1964 году в качестве директора этого подразделения, Вальтер Шульте начал зимой 1964/1965 читать обзорную лекцию для всех студентов и сотрудников университета (общие исследования; так называемые Ringvorlesung) о программе эвтаназии и принудительной стерилизации в нацистской Германии. С его лекции в немецких университетах началось чтение лекций о причастности немецких университетов к деятельности нацистской системы.

Читая сегодня об этой лекции в публикациях на исторические темы, я вижу, что она имела гораздо больше позитивных последствий, чем я, как молодой и критически настроенный психиатр­первогодок, ожидал тогда.

Как я уже упомянул, конец 1950­х и начало 1960­х в немецком обществе было тем периодом, когда впервые нацистский режим и его преступления стали темой публичных дискуссий, когда прошел суд над Эйхманом, когда во Франкфурте состоялся процесс по Освенциму, когда были раскрыты нацистские преступники, занимавшие значимые должности в Западной Германии, и когда Митшерлих и Мильке в 1960­м году издали свою знаменитую книгу задокументированных Нюрнбергским судом свидетельств об участии врачей в преступлениях нацистского режима «Medizin ohne Menschlichkeit» («Бесчеловечная медицина»).

Лекция Вальтера Шульте, который прославился своим мужеством, тогда — спустя 20 лет после войны — осталась в моей памяти как довольно общая и неконкретная. Конечно, он обвинил нацистскую систему в создании программы эвтаназии в Германии и отметил, что официально эта программа была остановлена благодаря вмешательству представителей католической церкви, главным образом епископа Мюнстера графа Галена. Он не упомянул — возможно, в те дни он даже не знал этого, — что после того как Гитлер остановил официальную программу убийств пациентов, эти убийства продолжались врачами во многих психиатрических учреждениях посредством доведения до голодной смерти или инъекциями барбитуратов.

Шульте также упомянул программу принудительной стерилизации в Германии, но он не расценивал это как нечто бесчеловечное... Тогда, в 1960­х, принудительная стерилизация была еще достаточно распространена в Германии, главным образом ей подвергались психически больные, во многих других странах также происходило подобное.

Шульте также утверждал, что Немецкая медицинская ассоциация и Психиатрическая ассоциация не принимали участия в программе эвтаназии, лишь отдельные члены этих организаций участвовали в процессе селекции и первых попытках создать эффективную программу массовых убийств людей. В те дни, в середине 1960­х годов, многие коллеги Шульте были еще живы и продолжали работать в сфере медицины.

В конце концов он отметил, что по сравнению с невообразимой виной отдельных преступников вина тех, кто знал об эвтаназии и хранил молчание, еще больше. Я цитирую:

«Мы должны признать, что не сделали достаточно, и если бы профессиональная организация и мы, молодые врачи, набрались смелости и высказались, официальное закрытие программы эвтаназии, возможно, случилось бы раньше». (Но для него оказалось невозможным в своем выступлении поименно перечислить некоторых участников.)

Он призвал в будущем проявлять больше гражданского или нравственного мужества и потребовал прекращения любых споров о ценности/бесполезности отдельного человека.

Я упомянул о Вальтере Шульте и его лекции, прочитанной в 1965 году, потому что в исторической перспективе его выступление играет гораздо большую роль, чем я ожидал после того, как принял участие в этом событии лично. В конце своей речи Шульте призвал к проведению необходимых реформ системы охраны психического здоровья, но не по причине участия в бесчеловечных поступках.

Процесс реформирования психиатрии начался без официальной поддержки со стороны профессиональной организации. Он начался, потому что его начали отдельные психиатры, и был поддержан общественным движением молодого поколения психиатров и других специалистов в области психиатрии.

Середина 1960­х была временем, когда отдельные психиатры начали говорить о необходимости всестороннего реформирования психиатрической системы в Германии и о том, что Германия находится далеко позади западного мира в связи с событиями, происходившими во время войны, программой эвтаназии и послевоенным пренебрежительным отношением к психически больным, пережившим страшное время в переполненных психиатрических больницах.

Позднее, в 1960­х, когда международное студенческое движение и студенческие волнения начались и в Германии — в основном с 1968­го по 1970­й, знания о системе террора, проводимого нацистами, получили распространение в университетах и в обществе. Но и в эти дни передовое психиатрическое сообщество не желало вспоминать и не хотело знать, равно как и обсуждать профессиональную причастность к преступлениям.

Процесс реформирования немецкой психиатрической системы начался позже, и Немецкая психиатрическая ассоциация не проявила заинтересованности в том, чтобы дать оценку причастности к действиям нацистов, и в реформировании системы в целом.

В Восточной Германии — ГДР — группа профессионалов в сфере психиатрии начала требовать проведения базовых реформ, таких как оказание помощи на уровне сообщества (коммунальная медико­социальная помощь) и дегоспитализация, но мне неизвестно, что послужило причиной этих действий.

В Западной Германии в 1965 году вышла знаменитая книга под названием «Die Psychiatrie der Verfolgten» («Психиатрия преследуемых») авторов из Гейдельбергского университета Байера, Хёфнера и Кискер, которая изменила отношение к страданию бывших узников концентрационных лагерей, оставшихся в живых. В течение моих первых лет в психиатрии я написал много экспертных заключений о выживших узниках концентрационных лагерей — и стало понятно, что большинство первых заключений об их состоянии были написаны психиатрами, которые участвовали в войне. В основном их заключения заканчивались выводом, что во время войны страдали все и что преследования в концентрационных лагерях не отличалось от всего того, что испытывали остальные люди. Таким образом, книга «Психиатрия преследуемых» стала для нас большим подспорьем в деле аргументации при написании последующих заключений, опровергающих первые.

Все трое — Байер, Хёфнер и Кискер — начали процесс реформирования психиатрической системы Западной Германии своим меморандумом о «необходимых реформах в психиатрическом лечении и уходе в Западной Германии». Их мотивация в основном опиралась на опыт, приобретенный во время войны, и желание преодолеть пренебрежительное отношение к пациентам, распространенное и в послевоенное время: пациенты находились в переполненных палатах крупных психиатрических больниц почти без всякого лечения или перспектив на будущее. Они потребовали фундаментальных изменений в системе психиатрических учреждений — «от психиатрических больниц, от институционализма к развитию системы коммунальных служб помощи». Они и профессор Каспар Кухленкампф убедили членов немецкого парламента начать процесс реформ путем создания Комиссии по психическому здоровью, утвержденной немецким правительством и парламентом — и это стало официальным началом психиатрических реформ в Германии. Про­изошло это в 1971 году, после нескольких слушаний в комиссии по здравоохранению при парламенте. Я заглянул в свои материалы, с которыми выступил на одном из этих слушаний в 1971 году, и  рад, что по крайней мере упомянул программу эвтаназии и необходимость изменения отношения к психиатрии и ее роли в обществе.

Данные процессы поддерживались самой атмо­сферой, царившей в немецком обществе.

Молодые психиатры и другие специалисты в области психиатрии, принимавшие участие в студенческом движении, а также общая атмосфера устремлений к социальным и политическим изменениям в обществе — в области образования, социальной помощи, демократизации и т.д. — сформировали предпосылки для реформ в Западной Германии конца 1960­х. В эти дни Клаус Дёрнер написал свою книгу «Сумасшедшие и обыватели: история безумия и психиатрии».

Некоторые из молодых психиатров уехали в Англию изучать программы дегоспитализации и оказания коммунальной медико­социальной помощи, стартовавшие уже в 1950­х и широко внедряемые в Англии после принятия Закона о психическом здоровье в 1959 году. Другие — такие, как я — уезжали в США. Я год учился в аспирантуре лаборатории коммунальной психиатрии в Гарвардской медицинской школе и много узнал о движении за коммунальную психиатрию и Законе об охране психического здоровья от 1963 года, принятом администрацией Кеннеди.

Вернувшись в Германию, мы начали проводить организационные мероприятия. В 1970 году была основана Немецкая ассоциация социальной психиатрии, в правлении которой я присутствовал с самого начала. Нам было понятно, что нашей основной мотивацией была не просто ориентация на коммунальную психиатрию и организацию психиатрической помощи на уровне общины. Мы читали Лэнга и Фуко, мы изучали гофмановские приюты и книгу Франко Басаллиа (Basaglias) «Отрицание институтов» о его опыте дегоспитализации в Северной Италии (Гориция) и его антиинституциональной теории и практике, книгу, которая привела в Италии к принятию Закона 1978 года «О психическом здоровье». Кроме этой книги, мы читали и работы Винга и Беннетта о более прагматических путях дегоспитализации в Англии и о принципах коммунальной психиатрии Джеральда Каплана из Бостона.

Для большинства из нас — молодых психиатров было ясно, что основная наша цель — это нечто большее, чем организация коммунальной медико­социальной помощи. Мы поняли, что необходимо вовлекать всех психиатрических пациентов, чтобы изменить практику разделения их на тех, кто может быть вылечен, и тех, кто должен быть помещен в отделения для хроников больших психиатрических больниц. Мы хотели изменить социальный климат нашего общества, для того чтобы предотвратить появление самой идеи о существовании достойных и недостойных членов общества. Сразу после окончания войны ничего не изменилось. Спустя несколько лет почти пустовавшие психбольницы и палаты для психохроников вновь были заполнены. Никто не проявлял реального интереса к дегоспитализации этих пациентов, для того чтобы дать им возможность жить в обществе. Условия содержания были поистине ужасающими. Некоторые хронические пациенты содержались в палатах на 20–40 и даже больше коек с полным отсутствием частной жизни, ухода, какой­либо деятельности.

Некоторые хронические пациенты помогали медсестрам в гериатрических отделениях, занимаясь этим целыми днями на протяжении всего года и без всякой оплаты. Другие работали в домах врачей или на строительстве личных домов медсестер. Их не выписывали, поскольку они были нужны системе. И академическая психиатрия, наиболее причастная к программам эвтаназии, не проявляла ни малейшего интереса ни к хроническим пациентам, ни к крупным больницам.

Как я уже отметил вначале, когда у меня появилась идея рассказать о влиянии эвтаназии на процесс реформирования немецкой психиатрической системы, начавшийся в конце 1960­х, я был уверен, что найду множество архивных материалов и публикаций. Знания об эвтаназии повлияли на мою личную мотивацию, касающуюся всесторонних изменений в сфере психического здоровья в Германии. Немецкая ассоциация социальной психиатрии (DGSP) в 1976 году провела большую конференцию на тему «войны против пациентов», материалы этой конференции были опубликованы в 1977 году и назывались «Война против психически больных» (авторы Дёрнер, Шернус и др.), издавались и другие книги, например «Исцеление и преследование», основывающиеся на изучении той же когда­то распространенной идеи — лечить тех, кто может быть исцелен, но убивать тех, кто не представляет ценности и является лишь бременем для самого себя, семьи и общества.

Сегодня нам трудно осознать, что потребовались десятилетия, чтобы пройти путь от философии эвтаназии до Декларации ООН о включении. И мы должны понимать, что эвтаназия никак не повлияла на реформирование психиатрической системы Германии. Изменения в психиатрической системе, ее поворот к социальной и коммунальной психиатрии были вызваны в гораздо большей степени социально­политическим движением в обществе, а не профессиональным импульсом.

Почти все ведущие профессора­психиатры принимали участие в процессе селекции для программ эвтаназии. После того как они все умерли, Немецкая психиатрическая ассоциация, Немецкая ассоциация психиатрии, психотерапии и неврологии провели открытую встречу, где признали вину и попросили прощения; впервые это произошло в 2001 году. И теперь историки могут изучить все важнейшие документы по этой теме. Этот процесс занял почти 50 лет после окончания войны.

Итак, в конце своего выступления я вынужден признать, что эвтаназия лишь в очень малой степени повлияла на реформирование психиатрической системы в Германии. Только молодые психиатры, подтолкнувшие процесс реформ, были настроены на изменения, будучи мотивированными своими знаниями о нацистских преступлениях против психически больных. Но официальное и руководящее профессиональное сообщество не были заинтересованы в том, чтобы оглядываться назад, в те времена, когда они сами были причастны к преступлениям, и в проведении психиатрической реформы в стране.