Украинский журнал хирургии 2 (21) 2013

Рак яичников (РЯ) характеризуется широким распространением, высокой заболеваемостью и смертностью (в Украине соответственно 15,7 и 9,8, в Донецкой области — 17,4 и 10,3 на 100 000 женского населения [5]) и является наиболее агрессивным заболеванием женской половой сферы [1].

Основным методом лечения РЯ является хирургический метод. Уровень его успеха непосредственно зависит от правильности выбора тактики лечения с учетом стадии заболевания и распространенности процесса, что указывает на важность совершенствования диагностического процесса.

Одним из приоритетных методов диагностики онкогинекологических заболеваний является ультразвуковое исследование (УЗИ). Его достоинствами являются информативность, доступность, отсутствие лучевой нагрузки, возможность многократных обследований и использования в качестве скринингового метода [8, 9].

УЗИ в В-режиме, широко применяемое в качестве скринингового метода, в диагностике опухолей яичников характеризуется высокой чувствительностью (дл 100 %), однако его специфичность значительно ниже — около 50 % [7].

Важную диагностическую информацию об особенностях васкуляризации опухоли и гемодинамики в ее сосудах предоставляет исследование в допплерографических режимах — цветного и энергетического допплеровского картирования и импульсной допплерометрии, позволяющее значительно снизить уровень ложноположительных результатов, повысив тем самым специфичность и положительную прогностическую ценность метода [2].

Несмотря на активное исследование путей оптимизации УЗИ в скрининговом выявлении РЯ, до настоящего времени остается открытым вопрос о возможностях метода в оценке распространенности процесса, взаимосвязи опухоли с соседними органами, крупными магистральными сосудами, тазовой клетчаткой и брюшиной. В то же время эти данные необходимы для определения оптимальной тактики лечения больных РЯ, прежде всего для решения вопроса о целесообразности лапаротомии и использования неоадъювантной химиотерапии [6].

Цель работы: оценка роли ультразвукового исследования и разработка путей повышения его эффективности в определении тактики хирургического лечения яичников.

Материал и методы

В изучаемую выборку были включены 19 женщин в возрасте 42–67 лет (в среднем 58,0 ± 9,2 года) с морфологически верифицированным РЯ во ІІ стадии, которым было рекомендовано оперативное лечение.

Всем пациенткам было проведено трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ) по стандартному протоколу на эхосканере экспертного класса Аplio МХ, модель SSA-780 A, с использованием абдоминального и интракавитарного мультичастотных датчиков частотой 5–2 и 9–7 МГц соответственно. Всем женщинам перед оперативным лечением дополнительно были проведены исследования по разработанным методикам, включавшие трансректальное исследование (ТРУЗИ) органов и структур малого таза и ТВУЗИ с контрастированием прямой кишки; эти пациентки вошли в основную группу, остальные 33 пациентки составили, соответственно, контрольную группу.

ТРУЗИ проводили всем женщинам с объемом опухоли свыше 200 см³ на фоне асцита, локализованного преимущественно в малом тазу, различной степени выраженности — от 30 мл и более. За 2–3 часа до исследования очищался кишечник. Исследование проводили в двух положениях пациентки — на обоих боках с подтянутыми к животу коленями, с использованием инструментально-мануального приема, заключающегося в смещении датчика в стороны и нажатии рукой на переднюю брюшную стенку. Оценивали перистальтику, просвет, структуру стенки кишок и окружающих тканей. Прежде всего обращали внимание на целостность, сохранение слоистости стенок, наличие опухолевых инфильтратов, их подвижность и смещаемость, а также на состояние регионарных лимфоузлов. При тесном соприкосновении опухолевого инфильтрата с подвздошными сосудами определяли наличие или отсутствие инвазивного повреждения.

Оригинальный способ ТВУЗИ с контрастированием прямой кишки [4] выполняли следующим образом. В положении пациентки на спине с приподнятым тазом в прямую кишку под трансвагинальным ультразвуковым контролем вводили наконечник кружки Эсмарха с надетым на него латексным резервуаром, освобожденным от воздуха. В резервуар под непрерывным ультразвуковым контролем постепенно вводили теплую воду в объеме, необходимом для тугого заполнения прямой кишки (300–500 мл), до появления первых болевых ощущений у пациентки. Ультразвуковая картина в ходе процесса контрастирования представлена на рис. 1.

Ввиду особенностей крово- и лимфоснабжения органов малого таза у женщин (анастомозирование лимфатических сосудов матки и яичников с сосудами прямой кишки в области прямокишечно-влагалищной перегородки) основной задачей ультразвукового исследования явились выявление инфильтрации опухолью окружающих органов и тканей, поиск диссеминатов и пораженных лимфатических узлов. При проведении исследования определяли размеры и объем опухолевого инфильтрата, его инвазию в близлежащие анатомические структуры — матку, маточные трубы, мочевой пузырь, прямую кишку, задний свод влагалища, пузырно- и прямокишечно-маточное углубления, прямокишечно-влагалищную перегородку, окружающую клетчатку.

В режимах энергетического и цветового допплеровского картирования и импульсной допплерометрии последовательно исследовали особенности кровотока в отдельных участках опухоли (капсула, периферическая и центральная зоны), а также в лимфатических узлах.

Морфологическая верификация диагнозов проведена во всех 19 случаях: путем цитологического исследования асцитической жидкости из брюшной полости — в 8 (42,1 %) наблюдениях, из малого таза (аспирация через задний свод) — в 9 (47,4 %) и гистологического исследования биоптата, полученного лапароскопическим доступом, — в 2 (10,5 %) случаях.

Результаты и обсуждение

При УЗИ по традиционной методике во всех случаях удалось визуализировать рак яичников, имевший характерную эхографическую картину [4]. При сравнительном анализе результатов исследований, проведенных с применением собственных методов (основная группа), отмечено улучшение визуализации по сравнению с контрольной группой. Изменение положения тела во время ТРУЗИ позволило при смещении датчика в стороны и нажатии рукой на переднюю брюшную стенку получить изображение опухолевых инфильтратов, оценить их подвижность и эластичность, получить изображение задней стенки малого таза, сигмовидной, слепой кишок и частично — петель тонкой кишки. При ТРУЗИ в 3 случаях (15,8 %) выявлена тазовая лимфаденопатия, проявившаяся наличием одного (рис. 2) или нескольких (рис. 3) структурно измененных увеличенных лимфоузлов, расположенных в параректальной клетчатке и заднем своде, инфильтрация стенки прямой кишки (рис. 4).

ТВУЗИ с водным контрастированием прямой кишки позволило в 4 (21,1 %) случаях выявить патологические изменения в малом тазу, не определяемые при исследовании традиционными методами: инвазию опухоли в стенку прямой кишки (рис. 4), поражение лимфоузлов в проекции задней стенки малого таза (рис. 5), опухолевый диссеминат в параректальной клетчатке (рис. 6), метастаз в область тазовой брюшины (рис. 7).

Таким образом, в основной группе у 7 (36,8 %) женщин были получены дополнительные сведения относительно распространенности опухолевого процесса, что оказало влияние на выбор тактики лечения. На основании проведенных исследований с применением собственных методов оптимизации визуализации у 4 (21,1 %) женщин полученные данные позволили изменить стадию заболевания, определенную традиционным исследованием (табл. 1), что дало основание для изменения тактики хирургического лечения, коррекции неоадъювантной терапии.

Опыт использования предложенных методик ТРУЗИ и водного контрастирования прямой кишки показал, что они несколько сложны в выполнении, удлиняют процесс обследования и требуют участия двух ассистентов. Однако получаемые сведения имеют высокую клиническую значимость и оказывают влияние на выбор тактики хирургического лечения больных раком яичников.

Выводы

Для выбора тактики хирургического лечения рака яичников необходима оценка распространенности и стадии онкологического процесса, в чем приоритетную роль играет УЗИ в связи с доступностью, информативностью, отсутствием лучевой нагрузки, возможностью многократных исследований в динамике.

Повысить эффективность ультразвукового исследования в оценке распространенности и стадирования рака яичников позволяют разработанные способы оптимизации — трансректальное исследование и трансвагинальное исследование с контрастированием прямой кишки.

Предложенные методы позволили в 7 (36,8 %) случаях дополнить результаты традиционного исследования: у 3 (15,8 %) женщин выявить дополнительно вовлечение окружающих органов, у 4 (21,1 %) — поражение регионарных лимфоузлов, что оказало влияние на выбор тактики лечения больных.

С учетом отсутствия лучевой нагрузки исследования с применением предложенных методов могут проводиться неоднократно для оценки эффективности проводимого специального лечения.