Украинский журнал хирургии 2 (21) 2013

Вступ

Жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ) є однією з найчастіших хірургічних хвороб [1]. Серед дорослого населення, за даними різних авторів, частота виникнення ЖКХ становить 10–15 % [2], причому в жіночого населення частота виникнення даної патології в 4–6 разів вища [1, 2].

Крім того, у хворих на ЖКХ нерідко зустрічається інша супутня хірургічна патологія [3]. Взагалі, за даними ВООЗ, кількість хворих на декілька хвороб одночасно, які потребують хірургічної корекції, у розвинених країнах світу становить до 30 % [4, 5]. При цьому відсоток хворих на поєднану хірургічну патологію, при якій однією з хірургічних хвороб є ЖКХ, достеменно невідомий і, за даними різних авторів, становить від 3 до 8 % усіх пацієнтів хірургічних стаціонарів.

Лікувальна тактика хворих на ЖКХ чітко визначена, золотим стандартом у хірургічному лікуванні ЖКХ є лапароскопічна холецистектомія (ЛХЕ) [6].

Так само чітко визначена хірургічна тактика при інших хірургічних хворобах органів черевної порожнини. Однак у випадку, коли одночасно діагностовано кілька хірургічних хвороб, тактика хірургічного лікування абсолютно не визначена, не існує стандартів, чітких алгоритмів, показань та протипоказань тощо. Відповідно, кожен хірург постає перед необхідністю на свій розсуд визначати тактику хірургічного лікування таких хворих, замість того, щоб керуватись чітко розробленим алгоритмом лікування такої складної категорії хворих. Не меншою проблемою є і техніка виконання симультанних лапароскопічних операцій, адже правильний вибір доступу та точок уведення лапаропортів у даному випадку має вирішальне значення. Неправильна позиція троакарів призводить до незручностей щодо технічного виконання і, як наслідок, до виникнення інтраопераційних ускладнень. Не менш важлива проблема — тактика виконання лапароскопічних симультанних операцій у хворих, які вже мають в анамнезі операції на органах черевної порожнини.

А тому вирішення цих проблем сприяло б поширенню та більш активному впровадженню в клінічну практику симультанних лапароскопічних операцій.

Матеріал і методи

Нами був зроблений ретроспективний аналіз історій хвороб 2926 хворих на жовчнокам’яну хворобу, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділі лапароскопічної хірургії та холелітіазу НІХТ ім. О.О. Шалімова в період 2005–2012 років. Кількість хворих на жовчнокам’яну хворобу, в яких на момент перебування в стаціонарі було виявлено, окрім цієї патології, ще одну або кілька хірургічних хвороб, становила 217 (7,4 %) чоловік. Із них прооперований 181 пацієнт, 36 пацієнтів мали абсолютні протипоказання до виконання оперативного втручання.

Кількість прооперованих хворих, в яких разом із ЖКХ було виявлено супутню хірургічну патологію органів черевної порожнини, становила 147 (81,2 %) чоловік, а кількість прооперованих хворих на ЖКХ та екстраабдомінальну хірургічну патологію — 34 (18,8 %) пацієнти.

Повністю лапароскопічно симультанні операції були виконані в 70 (38,7 %) чоловік. 77 (42,5 %) хворих перенесли симультанні комбіновані лапароскопічні операції, тобто одночасна хірургічна корекція двох або більше захворювань органів черевної порожнини, в результаті якої операція з приводу основного чи супутнього захворювання виконувалась лапароскопічно, а інший етап — традиційно відкритим доступом. Крім того, 34 (18,8 %) пацієнти перенесли симультанні лапароскопічні поєднані операції — це одночасна хірургічна корекція двох або більше захворювань, одним із яких є захворювання органів черевної порожнини, що було ліквідовано лапароскопічно, а інша неабдомінальна патологія була ліквідована шляхом традиційного оперативного втручання (рис. 1).

Оскільки в групах ІІ та ІІІ питань щодо місць постановки лапаропортів, як правило, не виникає через те, що лапароскопічний етап симультанної операції виконується першим та з приводу якогось одного захворювання, і місця постановки вже чітко визначені, то предметом нашого дослідження стали хворі групи І, яким два або більше оперативних втручання було виконано шляхом лапароскопічної міні-інвазивної операції. Для порівняння ефективності запропонованих нами технічних нововведень та проведення детального аналізу отриманих результатів у групу порівняння ми включили 50 пацієнтів, які хворіли на ЖКХ та яким була виконана лапароскопічна холецистектомія.

Детальна структура пацієнтів основної групи показана в таблиці 1.

У першій основній групі було 70 пацієнтів, із них жінок було 64 (91,4 %), чоловіків 6 (8,6 %). Середній вік хворих становив 56,11 року, наймолодшій пацієнтці було 30 років, найстаршій — 81 рік. У 51 (72,9 %) пацієнта обидва симультанних захворювання було діагностовано ще на доопераційному етапі, а в 19 (27,1 %) хворих наявність симультанного захворювання була встановлена безпосередньо під час лапароскопічної холецистектомії, відразу на етапі проведення лапароскопії. Відповідно, у цих хворих рішення про виконання симультанної повністю лапароскопічної операції приймалось безпосередньо під час операції з приводу основного захворювання. Основним ми вважаємо те хірургічне захворювання, з приводу якого хворий був госпіталізований або те, що являє більшу загрозу для життя пацієнта, а тому в усіх 181 хворого основною була жовчнокам’яна хвороба.

Крім того, 12 (17,1 %) хворих першої основної групи мали в анамнезі раніше перенесені операції на різних органах черевної порожнини.

Передопераційне обстеження включало в себе аналіз даних лабораторних методів обстеження (загальний та біохімічний аналіз крові, аналіз сечі, коагулограма та ін.), дані інструментального обстеження (УЗД, КТ, ФГДС, ЕРПХГ та при необхідності деякі інші), а також дані анамнезу та огляду пацієнтів.

Передопераційна підготовка пацієнтів не відрізнялась від загальноприйнятих, ендовідеохірургічні втручання виконували під загальним знеболюванням та з використанням відеокомплексів фірми Karl Storz. Післяопераційне обстеження включало в себе моніторинг загального стану пацієнта в найближчому післяопераційному періоді (ЕКГ, інтенсивність больового синдрому, тривалість перебування в стаціонарі після операції тощо).

Результати, отримані внаслідок виконання симультанних лапароскопічних операцій у хворих першої групи, ми порівнювали з результатами, отриманими в контрольній групі, тобто в тих хворих, які перенесли звичайну лапароскопічну холецистектомію.

Результати та обговорення

Уже понад 10 років лапароскопічна холецистектомія визнана золотим стандартом у лікуванні хворих на жовчнокам’яну хворобу [5]. Сьогодні переваги лапароскопічних хірургічних технологій над традиційними відкритими вже майже не обговорюються та фактично твердження про те, що лапароскопічна холецистектомія значно краща за традиційну відкриту вже стало аксіомою [6].

Порівнюючи результатів хірургічного лікування хворих трьох основних груп, ми дійшли висновку, що найкращі показники хірургічного лікування хворих отримані саме в першій основній групі. Але навіть у цій групі хворих ми також спостерігали певні інтраопераційні ускладнення, що виникли переважно внаслідок технічних незручностей під час виконання самого оперативного втручання, і тому розробили та впровадили в практику деякі технічні вдосконалення, а саме УЗД-асистовану постановку першого троакару в хворих, які раніше перенесли операцію на органах черевної порожнини, та схему введення інструментів у черевну порожнину для симультанної лапароскопічної операції.

УЗД-асистована методика введення першого троакару

Застосовується у хворих на гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини, у хворих з перенесеними хірургічними операціями в анамнезі та в хворих на пупкову та післяопераційну вентральну грижу.

Методика полягає в детальному УЗД-обстеженні черевної порожнини щодо спайок та відмічання маркером точок у параумбілікальній ділянці, де зрощення та спайки є мінімальними. Після введення голки Вереша та інсуфляції в черевну порожнину вуглекислого газу проводиться інтраопераційний УЗД-контроль місця введення першого троакару щодо розміщення спайок та органів. У випадку, коли дані УЗД негативні, відшукується місце, де спайки та зрощення мінімальні або взагалі відсутні, після чого в даному місці виконується розріз шкіри та встановлюється перший лапаропорт, через який у черевну порожнину вводиться відеокамера, за допомогою якої виконується лапароскопія та визначаються місця постановки всіх інших троакарів. Допустимою зоною постановки першого порту в такий спосіб ми вважаємо 3–4 см від пупка в будь-яку сторону. В іншому випадку, коли безпечну зону шляхом УЗД відшукати не вдається, ми встановлюємо перший порт відкритим способом, хоча така методика має ряд суттєвих недоліків порівняно з УЗД асистованою постановкою. Такі переваги нової методики, як збереження повної герметичності черевної порожнини протягом усієї лапароскопічної операції, мінімальний розмір рани (1,5 см замість 3–5 см та більше), менша тривалість даного етапу операції, менша вірогідність нагноєння рани після операції та менша ймовірність утворення троакарної грижі роблять її методом вибору для постановки першого троакару в хворих, які вже перенесли операції на органах черевної порожнини. Всі інші лапаропорти вводяться під візуальним контролем, але у випадках, коли візуалізація бажаного місця постановки троакару недостатня, ми також використовуємо інтраопераційну УЗД місця введення троакара, і таким чином відшукуємо оптимальне місце в бажаній зоні.

Схеми розташування робочих інструментів для симультанних лапароскопічних операцій на органах черевної порожнини, що знаходяться в одному та в різних поверхах черевної порожнини

Сьогодні оптимальні та найзручніші місця для виконання одного лапароскопічного оперативного втручання чітко визначені. Наприклад, для виконання лапароскопічної холецистектомії використовується 3–4 троакари, що встановлюються так, щоб їхні осі не перетинались, тим самим хірург має змогу максимально використовувати амплітуду руху кожного інструменту. У випадку симультанної лапароскопічної операції основне завдання полягає в тому, щоб розмістити інструменти, не змінюючи їх місця та, виконавши мінімальну кількість розрізів, було зручно маніпулювати на двох або більше органах. При цьому потрібно уникнути такої ситуації, коли, як тільки введені інструменти для симультанної операції, виникають серйозні незручності для маніпуляцій на обох органах.

Із цією метою ми розробили базові правила розміщення робочих інструментів для виконання симультанних лапароскопічних операцій для тих комбінацій, що зустрічаються найчастіше. За основу ми взяли розміщення органів у черевній порожнині та їх віддаленість один від одного.

Так, якщо планується виконати ЛХЕ та фенестрацію кіст правої частки печінки, то оптимальними є кількість та розміщення інструментів як для звичайної холецистектомії, хоча інколи виникає необхідність у постановці додаткового троакару в епігастрії чи правому підребер’ї (рис. 2).

Для одночасного лапароскопічного виконання ЛХЕ та фенестрації кісти селезінки невеликих розмірів або фенестрації кіст лівої частки печінки ми, крім усіх необхідних інструментів для ЛХЕ, вводимо додатковий троакар і інструмент у лівому підребер’ї на 2–3 см нижче лівої реберної дуги по середньоключичній лінії. У випадку великих кіст селезінки ще один додатковий троакар ми встановлюємо на 2 см нижче лівої реберної дуги по передній аксилярній лінії (рис. 3).

Для симультанної ЛХЕ та дренування кісти тіла та хвоста підшлункової залози ми встановлюємо додатковий лапаропорт нижче лівої реберної дуги на 2 см по середньоключичній лінії, а при кісті головки залози встановлюється додатковий троакар по лівій парастернальній лінії на 3 см нижче лівої реберної дуги (рис. 4).

Для маніпуляцій на органах малого тазу (яєчники, маткові труби) додаткові троакари встановлюються в параумбілікальній ділянці на рівні пупка на 3–4 см від нього вправо або вліво, залежно від того, на якому з яєчників виконується маніпуляція (рис. 5).

Дані варіанти постановки лапаропортів нами прийняті за основу, але питання щодо постановки додаткового лапаропорту та його оптимального місця розташування вирішується індивідуально в кожному конкретному випадку. Більше того, таке розташування забезпечує умови для виконання двох або більше операцій у лапароскопічному варіанті, а відтак немає потреби вводити таку ж кількість троакарів, як для двох окремих маніпуляцій. Наприклад, якщо для ЛХЕ необхідно 4 лапаропорти та для фенестрації кісти селезінки — 3, то під час симультанної операції з приводу цих двох хвороб необхідно введення лише 5 троакарів, а не 7.

Як наслідок, частота інтраопераційних ускладнень до та після впровадження в практику власних нововведень значно відрізняється, а саме із уведенням в нашу практику УЗД асистованої постановки першого лапаропорту та методики вибору точок уведення лапароскопічних інструментів частота інтраопераційних ускладнень зменшилась майже втричі, що відображено в таблиці 2.

Якщо проаналізувати такий показник, як інтраопераційні ускладнення, то загалом за весь дослідний період він становив 14,3 %. Але якщо даний показник поділити на два періоди, до та після впровадження власних технічних вдосконалень, то за період 2005–2007 рр. було виконано 32 повністю симультанних лапароскопічних операції, ускладнення під час операції ми спостерігали в 7 випадках, що дорівнювало 21,8 %. У період 2008–2012 рр. кількість операцій зросла та становила 38 операцій, інтраопераційні ускладнення спостерігались лише в 3 (7,9 %) випадках, тобто частота ускладнень зменшилась майже в 3 рази. Більш детально результати впровадження власних технічних нововведень відображені на рисунку 5, з якого видно, що частота інтраопераційних ускладнень утричі менша після впровадження власних технічних нововведень. Причому слід відмітити, що за період 2008–2012 рр. частота повністю симультанних лапароскопічних операцій зросла на 15 % порівняно з періодом 2005–2007 рр., а частота ускладнень, навпаки, знизилась, що свідчить як про користь самих технічних вдосконалень, так і про покращення власних навиків виконання таких оперативних втручань (рис. 6).

Оцінку найближчих результатів такого виду хірургічного лікування, як симультанне лапароскопічне хірургічне лікування, ми виконували за такими критеріями, як тривалість операції, кількість ліжко-днів після операції, інтенсивність больового синдрому після операції та кількість інтраопераційних та післяопераційних ускладнень. Для вірогідної оцінки ми взяли групу хворих у кількості 50 пацієнтів, яким було виконано лише одне лапароскопічне втручання — лапароскопічна холецистектомія. З них жінок було 42 (84 %), чоловіків 8 (6 %). Середній вік хворих становив 48,3 року, наймолодшому пацієнту було 25 років, найстаршому — 76 років.

Схематично критерії оцінки ранніх післяопераційних результатів відображено в таблиці 3.

Як випливає з наведених даних, результати аналізу раннього післяопераційного періоду підтвердили, що симультанні лапароскопічні операції незначно або взагалі не впливають на критерії оцінки даного періоду порівняно з хворими, яким було виконано лише лапароскопічну холецистектомію. Різниця в основних показниках знаходиться в межах допустимої статистичної похибки. А тому такий вид хірургічного лікування хворих на ЖКХ та супутню хірургічну патологію органів черевної порожнини, як повністю симультанні лапароскопічні операції, є оптимальним для цієї категорії хворих.

Висновки

1. Поєднання жовчнокам’яної хвороби з іншою хірургічною патологією органів черевної порожнини виявлене в 7,4 % хворих, що спонукає до пошуків максимально ефективного алгоритму обстеження та лікування цієї категорії хворих.

2. Симультанні лапароскопічні оперативні втручання покращують безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування хворих на кілька хірургічних хвороб.

3. УЗД-асистована постановка першого троакару та методика вибору точок постановки лапаропортів при різних симультанних абдомінальних захворюваннях у хворих на ЖКХ вірогідно покращили результати оперативного лікування таких хворих та втричі знизили частоту інтраопераційних ускладнень.

4. Симультанна повністю лапароскопічна операція є методом вибору міні-інвазивного оперативного лікування захворювань органів черевної порожнини, а вже при неможливості такого лікування застосовуються симультанні лапароскопічні комбіновані та симультанні відкриті абдомінальні операції.

5. Симультанні операції у хворих на кілька хірургічних хвороб є методом вибору при хірургічному лікуванні за умови відсутності протипоказань і при наявності необхідного обладнання та досвіду їх виконання.