Украинский журнал хирургии 2 (21) 2013

Введение

Под хроническим панкреатитом (ХП) понимают воспалительный процесс, который приводит к прогрессирующей и необратимой деструкции экзокринных и эндокринных клеток поджелудочной железы (ПЖ) с последующим замещением их фиброзной тканью, необратимым изменениям протоковой системы [6, 7, 11]. Актуальность проблемы выбора метода лечения ХП и его осложнений определяется все возрастающей частотой заболеваемости ХП [2, 3, 9, 14].

Показаниями к хирургическому лечению ХП являются некупирующийся болевой синдром, подозрение на малигнизацию на фоне хронического воспалительного процесса, панкреатическая, билиарная и портальная гипертензии, наличие конкрементов в протоковой системе ПЖ, хроническая дуоденальная непроходимость, ложные панкреатические и парапанкреатические кисты больших размеров, желудочно-кишечные кровотечения вследствие ложных аневризм сосудов, кровоснабжающих ПЖ [6, 13, 15].

Для лечения ХП применяются 3 основные группы хирургических операций: резекционные, дренирующие и резекционно-дренирующие. Более половины пациентов в сроки от 3 до 5 лет после дренирующих операций (Partington-Rochelle) имеют возврат некупируемой хронической абдоминальной боли. Наиболее эффективными в коррекции осложнений хронического панкреатита признаны последние. Однако летальность составляет 1–3 %, а уровень послеоперационных осложнений может достигать 20–40 % [5, 10]. Наиболее опасными осложнениями, безусловно, являются желудочно-кишечные кровотечения из зоны панкреатикоеюноанастомозов (ПЕА) и несостоятельность ПЕА, которые зачастую сочетаются и приводят к летальности до 60 %. Поиск новых подходов к обеспечению гемостаза после резекции ПЖ и методов профилактики несостоятельности ПЕА является актуальной проблемой хирургии. Перспективным направлением может быть использование лазерного излучения для резекции и гемостаза ткани ПЖ. Биологические ткани после лазерного рассечения имеют меньшую глубину некроза и теплового повреждения и обладают способностью к быстрому заживлению с короткой фазой воспаления [1, 4]. С появлением технологии двухбаллонной энтероскопии (ДБЭ) возникают новые возможности для визуальной оценки функционирования панкреатодигестивного соустья. Она уже применяется в последние годы после гепатикоеюностомии (ГЕА) на петле тощей кишки по Ру и Брауну, резекции желудка по Бильрот II, панкреатодуоденальной резекции [8,12]. Кроме того, появились единичные публикации о возможности выполнения при этом малоинвазивных ДБЭ-процедур: баллонной дилатации стриктур, их стентирования и аргоно-плазменной и лазерной вапоризации, а также биопсии. К настоящему времени в доступной литературе нет сообщений относительно применения ДБЭ для осмотра просвета и диагностики патологии ПЕА.

Цель исследования. Изучить эффективность резекционно-дренирующих операций при ХП, лазерных технологий при их выполнении и провести анализ послеоперационных осложнений; оценить роль ДБЭ в диагностике и лечении осложнений после вмешательств на ПЖ с формированием ПЕА на петле по Ру, обосновать методы их профилактики и лечения.

Материалы и методы

Опыт плановой хирургии, накопленный в нашей клинике за последние 20 лет, представлен в таблице 1.

Из нее следует, что в последние 3 года мы практически отказались от неэффективных дренирующих операций и паллиативного шунтирования при механической желтухе и дуоденальном стенозе. С 2010 года для коррекции осложнений ХП внедрили дуоденосохраняющие резекции головки ПЖ, среди которых 89,8 % составила Бернская модификация операции бегера (табл. 2). Для ликвидации периферической панкреатической протоковой гипертензии (ПППГ), которая в нашей серии имелась у 18,5 % пациентов и будет обоснована далее, выполнено 8 резекций тела и хвоста ПЖ по Избицки и 10 органосохраняющих лазерных цилиндрических вирсунгэктомий, разработанных и запатентованных нашей клиникой. 83 (76,9 %) из 108 операций были повторными, 27 (25 %) пациентов оперированы два и более раза. 36,4 % предыдущих операций выполнены по поводу острого панкреатита, 22,7 % — дренирования панкреатических псевдокист, 18,2 % — панкреатовирсунгоеюностомии на петле по Ру, 22,7 % — операции на желчных путях и желудке. Все пациенты имели панкреатическую гипертензию, 47,2 % — билиарную, 50,9 % — портальную; в 23,1 % — явления дуоденальной непроходимости. У 92,6 % больных явления билиарной и портальной гипертензии и дуоденальной непроходимости сочетались. У 90,9 % пациентов выявлены конкременты в протоковой системе ПЖ.

При повторных операциях сначала производили висцеролиз, холецистэктомию, мобилизацию двенадцатиперст­ной кишки и головки ПЖ по Кохеру. При наличии ПЕА петлю тонкой кишки по Ру отделяли от ткани ПЖ. Резекцию паренхимы головки и тела ПЖ производили рандомизированно двумя методами: традиционно с использованием моно- и биполярной коагуляции с дополнительным лигированием ветвей панкреатодуоденальных артерий (n = 73) и с применением высокоэнергетического трехволнового лазера МУЛ-хирург (n = 35) производства Республики Беларусь. Использовали лазерное излучение с длиной волны 1,32 мкм и мощностью 36–45 Вт. При наличии билиарной гипертензии проводили пластику холедоха (n = 35) путем формирования холедохопанкреатостомии (ХПС) однорядным непрерывным швом рассасывающейся мононитью 5/0. В 18 наблюдениях применяли дренирование зоны ХПС через культю пузырного протока. Кроме дренирования, это позволяло выполнить в послеоперационном периоде фистулографию с визуализацией зоны соустья и прилежащих структур (рис. 1).

Первичные и повторные ПЕА «бок в бок» формировали вдоль всего среза тела и головки ПЖ однорядным непрерывным швом двумя нерассасывающимися мононитями 3/0 на верхнюю и нижнюю линии соустья. Формировали межкишечный анастомоз по Ру однорядным непрерывным швом рассасывающейся мононитью.

Результаты

Осложнения в послеоперационном периоде выявлены в 16 наблюдениях (табл. 3).

В трех наблюдениях при кровотечениях в просвет ПЕА из ткани головки ПЖ при релапаратомии разъединяли верхнюю полуокружность ПЕА и прошивали кровоточащее место или наиболее вероятный источник кровотечения, исходя из артериальной анатомии головки ПЖ. В одном наблюдении кровотечения в просвет ПЕА на 20-е сутки после резекции ПЖ выявленная на ангиографии аррозия артерии ликвидирована ангиоэмболизацией (рис. 2). Поздняя (через 5 месяцев) стриктура ХПС потребовала повторной операции с формированием ГЕА «бок в бок» на той же петле по Ру.

Использование лазерного иссечения головки ПЖ при выполнении резекционно-дренирующих операций позволило обеспечить стойкий, надежный гемостаз, уменьшить объем кровопотери при выполнении резекции головки ПЖ (189 ± 38 мл) по сравнению с техникой гемостаза с использованием электрокоагуляции (311 ± 41 мл). При этом не требовалось дополнительного лигирования сосудов или прошивания ткани железы. Одним из специфических свойств лазерного излучения является вапоризация (высушивание) обрабатываемых тканей. В предложенном варианте лазерного иссечения головки ПЖ происходило уплотнение ткани железы по краю резекции с нежным поверхностным струпом, что облегчало формирование ПЕА, повышало его герметичность и сокращало время выполнения резекции (42 ± 12 мин) по сравнению с традиционной техникой (55 ± 16 мин)

Послеоперационные осложнения при электрохирургической технике резекции ПЖ развились в достоверно большем количестве случаев (17,8 %), чем при лазерной технологии резекции ПЖ (8,6 %), р < 0,05. Особенно важным представляется то обстоятельство, что при лазерных резекциях ПЖ не было случаев кровотечений из ложа ПЖ и несостоятельности ПЕА.

Интересным представляется опыт трех случаев ограниченных некрозов медиальной стенки двенадцатиперстной кишки, вызванных ишемическим и электрокоагуляционным повреждением стенки кишки при субтотальной резекции головки ПЖ. Манифестируется данное осложнение желудочно-кишечным кровотечением, диагностируется при ФГДС и излечивается консервативно, ввиду того что дефект кишки открывается в полость ПЕА, дополнительно дренируя ее.

Для профилактики послеоперационных осложнений считаем необходимым: 1) дооперационный анализ ангиоархитектоники бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии; 2) методичное формирование мобильной петли по Ру; 3) формирование ПЕА по срезу оставшейся ткани ПЖ двумя нитями непрерывным однорядным швом; 4) полный лазерный гемостаз или тщательное прошивание всех артериальных ветвей зоны резекции головки ПЖ; 5) трансхоледохеальное дренирование полости ПЕА при формировании ХПС; 6) назначение сандостатина в послеоперационном периоде; 7) раннее энтеральное питание.

С 2010 г. в РЦ РХГ, КП и ЛХ впервые в мире 14 пациентам с использованием ДБЭ был проведен трансоральный (антеградный) осмотр полости ПЕА через петлю тощей кишки по Ру (рис. 3).

Показанием к ДБЭ было возобновление болевого синдрома после первичной операции. Производили визуальный осмотр зоны соустья и его канюлирование при стриктурах ПЕА с целью контрастирования его внутрипанкреатического отдела, а также для выполнения малоинвазивных вмешательств. По показаниям брали биопсию из стенки петли тощей кишки по Ру и поджелудочной железы. Возраст пациентов варьировал от 32 до 65 лет. Ранее этим пациентам были выполнены в различных лечебных учреждениях Республики Беларусь дренирующие (6 наблюдений), резекционно-дренирующие (6 наблюдений) операции на ПЖ по поводу ХП и ПДР по Whipple (2 наблюдения) по поводу псевдотуморозного панкреатита и опухолей головки ПЖ. Сроки выполнения ДБЭ после первичной операции составили от 3 до 24 мес. Среднее время ДБЭ-осмотра петли тощей кишки и панкреатодигестивного анастомоза составило 85 ± 14 мин. Осмотреть зону ПЕА удалось у 12 (85,7 %) из 14 пациентов. При осмотре было установлено, что в 4 наблюдениях анастомоз функционировал адекватно с выделением панкреатического содержимого, диаметр его был 2–4 мм. В 1 наблюдении у пациента выявлена стриктура ПЕА после ранее выполненной в другом медицинском учреждении операции продольного ПЕА в сочетании с гепатикоеюноанастомозом на петле по Ру (рис. 4). Данное клиническое наблюдение подтверждает неадекватность использования изолированных продольных ПЕА без резекции паренхимы головки поджелудочной железы в хирургическом лечении ХП.

В другом наблюдении выявлена несостоятельность ПЕА с формированием абсцесса в сальниковой сумке через 6 месяцев после выполнения операции Бегера (рис. 5а). Визуальные данные ДБЭ были подтверждены фистулографией, по результатам которой контраст заполнял затек неправильной формы в полости сальниковой сумки, из которого поступал через короткий ход в среднюю часть вирсунгова протока и затем в петлю тощей кишки по Ру (рис. 5б).

В 1 наблюдении при осмотре зоны ПЕА через 3 месяца после выполнения бернского варианта операции Бегера выявлены множественные остаточные конкременты в протоках 2–3-го порядка головки ПЖ. Один из конкрементов, выпавший в просвет ПЕА, частично блокировал проходимость интрапанкреатической ХПС. С помощью эндоскопических щипцов и лазерного излучения конкременты были извлечены или разрушены. Конкременты находились в панкреатических протоках, и после их извлечения блокированные протоки освобождались и начинали функционировать с выделением панкреатического сока. Конкремент, блокировавший желчеотток из ХПС и вызвавший механическую желтуху, был фрагментирован литотрипсией. После этого восстановился пассаж желчи (рис. 6).

Вызывают дисскуссию термины «кальцифицирующий панкреатит», «кальцификация» или «кальциноз железы», подразумевающие кальцификацию ткани ПЖ после очагового панкреонекроза. Наш опыт выполнения резекционно-дренирующих операций, особенно с применением лазерных технологий, позволяет утверждать, что очаги кальцификации в железе практически всегда являются конкрементами в периферической протоковой системе, которые вследствие своей «коралловидной» формы фиксированы в определенных местах протоков и достаточно трудно извлекаются из них механически, а после традиционных резекций головки и тела ПЖ никогда самостоятельно не выпадают из протоков в просвет ПЕА (рис. 7).

При проведении резекции ткани железы с помощью лазерного излучения по ходу рассечения через имеющийся конкремент наступает эффект литотрипсии последнего, сопровождающийся характерным звуком. Это позволяло визуализировать даже небольшие конкременты, после извлечения или разрушения которых всегда определялся тот или иной панкреатический проток 2–3-го порядка со свободным отхождением панкреатического сока. Эти данные подтверждаются морфологией иссеченных тканей головки и тела железы (рис. 8).

Кроме того, мягкий струп на срезе ПЖ после ее лазерной резекции и эффект интраоперационной лазерной «кавитации» конкрементов, оставшихся в периферических протоках, позволяют им в после­операционном периоде выпадать в просвет ПЕА и затем элиминироваться через петлю по Ру в кишечник. После этого восстанавливается отток панкреатического сока в просвет ПЕА, то есть ликвидируется «периферическая панкреатическая протоковая гипертензия» и исчезает хроническая абдоминалгия. Эти операционные наблюдения также подтверждаются первым опытом проведения лазерной литотрипсии конкрементов зоны ПЕА при проведении ДБЭ.

Для характеристики конкрементов в протоковой системе ПЖ традиционно существует термин «вирсунголитиаз». Однако, по нашему мнению, этот термин неточен, ввиду того что конкременты находятся не только в вирсунговом протоке, но и в других магистральных протоках: санториниевом и протоке крючковидного отростка, а также выявлены нами в протоках второго-третьего порядка. Возможно, корректнее это явление обозначить более общим термином — «панкреатодуктолитиаз», а сами конкременты — «панкреатолитами».

В связи с вышеизложенным предлагаем следующую классификацию «панкреатодуктолитиаза»:

А. По локализации в анатомических зонах ПЖ:

1. Головка ПЖ.

2. Тело ПЖ.

3. Хвост ПЖ.

4. Во всех отделах (распространенный панкреатодуктолитиаз).

Б. По уровню протоков ПЖ:

1. В магистральных протоках (вирсунголитиаз, санториниелитиаз, унцинатолитиаз).

2. В протоках 2–3-го порядка (трибутарилитиаз) — «кальцинаты» в прошлом понимании.

3. Во всей протоковой ситеме ПЖ — тотальный панкреатодуктолитиаз (рис. 9).

В. По клинико-морфологическим осложнениям панкреатодуктолитиаза:

1. Стриктура протоков.

2. Хронический абдоминальный болевой синдром.

3. Панкреатическая протоковая гипертензия:

а) магистральная;

б) периферическая;

в) комбинированная.

4. Кистозная протоковая трансформация.

5. Хроническое воспаление протоков (панкреатодуктит), фиброз паренхимы ПЖ.

6. Комбинация осложнений.

7. Остаточные (резидуальные) панкреатолиты в просвете ПЕА.

Заключение

Приобретенный нами опыт в хирургии ХП (особенно повторных операций на ПЖ) и первые данные ДБЭ-осмотров полости продольного ПЕА «бок в бок» позволяют утверждать, что продольная панкреатовирсунгостомия по Partington-Rochelle позволяет ликвидировать только магистральную панкреатическую протоковую гипертензию (МППГ). Остающиеся после этого в протоках 2–3-го порядка конкременты, считавшиеся ранее «кальцинатами» в паренхиме ПЖ, так же как и стриктуры протоков 2–3-го порядка, препятствуют свободному оттоку панкреатического сока в просвет ПЕА и создают периферическую панкреатическую протоковую гипертензию. Последняя является новой причиной стойкой абдоминалгии после традиционных дренирующих операций при ХП.

Предлагаемая нами классификация панкреатодуктолитиаза объясняет причину стойкой абдоминалгии при ХП и неудачи традиционных операций при нем, а также позволяет патогенетически обос­новать хирургическую тактику бернской модификации операции Бегера, позволяет эффективно ликвидировать магистральную и периферическую протоковую панкреатическую гипертензию в головке ПЖ. При доказанном трибутарилитиазе для ликвидации ПППГ в теле и хвосте ПЖ при первичных операциях по поводу ХП показана предложенная нами продольная панкреатовирсунготомия и лазерная цилиндрическая вирсунгэктомия; при повторных вмешательствах — V-образная резекция тела и хвоста ПЖ по Избицки (рис. 10).

Лазерные резекции ПЖ достоверно снижают уровень послеоперационных осложнений в хирургии хронического панкреатита за счет:

а) полного гемостаза без дополнительного лигирования или клипирования, что сокращает время операции, уменьшает объем кровопотери;

б) образующегося нежного струпа на поверхности ПЖ, эффекта лазерной кавитации и литотрипсии, которые способствуют отхождению после операции в просвет ПЕА мелких конкрементов из tributary ducts (протоков 2–3-го порядка);

в) уплотнения ткани ПЖ после лазерной резекции, что повышает надежность продольного ПЕА «бок в бок».

«Малые» желудочно-кишечные кровотечения из зоны ПЕА в раннем послеоперационном периоде подлежат консервативному лечению. В ряде случаев они являются следствием развития ишемическо-коагуляционного некроза медиальной стенки двенадцатиперстной кишки. Профузные («большие») кровотечения в раннем послеоперационном периоде требуют выполнения экстренной хирургической операции с проведением гемостаза кровоточащей поверхности ПЖ и реконструкцией ПЕА. При возникновении поздних кровотечений ввиду сложности доступа к зоне ПЕА перспективными являются рентгенэндоваскулярные вмешательства.

ДБЭ продемонстрировала большие возможности в диагностике поздних осложнений резекционно-дренирующих операций на ПЖ: стриктур и несостоятельности ПЕА, остаточных панкреатолитов в зоне ПЕА. С помощью ДБЭ выявлены закономерности формирования ПЕА в послеоперационном периоде. Установлено, что окончательное формирование ПЕА завершается к 6 месяцам после операции. Также появилась возможность выполнения малоинвазивных операций для коррекции осложнений ПЕА. С применением лазерных технологий существенно расширяются операционные возможности ДБЭ, включая лазерную литотрипсию остаточных панкреатолитов, гемостаз, рассечение стриктур, их баллонную дилатацию и стентирование.