Украинский журнал хирургии 2 (21) 2013

Вступ

В Україні захворюваність на гострий панкреатит становить 102 на 100 000 населення, загальна летальність коливається від 5 до 15 %, а при некротичній формі вона становить 20–50 %. За останні роки світові фахівці переглянули ключові моменти розвитку гострого панкреатиту, основні принципи класифікування, медикаментозного та хірургічного лікування, що значно змінило підходи до надання медичної допомоги хворим цієї групи та відобразилось на результатах лікування. У теперішній час за ініціативою M.G. Sarr (США) створена робоча група з третього перегляду класифікації гострого панкреатиту (Acute Pancreatitis Classification Working Group). У цю групу входять представники більшості європейських держав, США, Канади, які представляють національні панкреатологічні спілки та асоціації [1, 5–7]. Вони запропонували нову класифікацію гострого панкреатиту.

Класифікація гострого панкреатиту, що запропонована міжнародною робочою групою (Acute Pancreatitis Classification Working Group, 2007 2009), включає:

I. Інтерстиціальний (набряковий) панкреатит (interstitial edematous pancreatitis).

II. Некротичний (некротизуючий) панкреатит (necrotizing pancreatitis).

1. Панкреонекроз із перипанкреатичним некрозом (pancreatic necrosis with peripancreatic necrosis): стерильний, інфікований.

2. Ізольований панкреонекроз (некроз паренхіми підшлункової залози) (pancreatic necrosis alone): стерильний, інфікований.

3. Ізольований перипанкреатичний некроз (некроз перипанкреатичної клітковини) (peripancreatic necrosis alone): стерильний, інфікований.

Мета роботи: оцінити ефективність комплексного лікування некротичного панкреатиту з використанням трансплантації стовбурових клітин кордової крові і кріоконсервованої кордової тканини.

Матеріал і методи

Відповідно до запропонованої нами робочої класифікації, яка базується на класифікації міжнародної робочої групи (2007–2009), виділені такі групи хворих, у яких діагностовано асептичне або інфіковане ураження підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини:

Група А — хворі з панкреонекрозом та перипанкреатичним некрозом, які отримували клітинну та тканинну терапію. Кількість хворих групи А була 32 (43,8 %). Асептичне ураження виявлено у 5 (15,6 %) хворих, інфіковане — у 27 (84,4 %) пацієнтів.

Контрольна група 1 — хворі з панкреонекрозом та перипанкреатичним некрозом, які отримували стандартне лікування. Кількість хворих — 47 (44,3 %). Асептичне ураження виявлено у 9 (19,1 %) хворих, інфіковане — у 38 (80,9 %) пацієнтів.

Група В — хворі з ізольованим панкреонекрозом, які отримували клітинну та тканинну терапію. У групі В було 22 (30,1 %) пацієнти . Асептичне ураження виявлено у 8 (36,4 %) хворих, інфіковане — у 14 (63,6 %) пацієнтів.

Контрольна група 2 — хворі з ізольованим панкреонекрозом, які отримували стандартне лікування, кількість становила 32 (30,2 %) пацієнти . Асептичне ураження виявлено у 13 (40,6 %) хворих , інфіковане — у 19 (59,4 %) пацієнтів.

Група С — хворі з ізольованим перипанкреатичним некрозом, які отримували клітинну та тканинну терапію, їх кількість — 19 (26,1 %). Асептичне ураження виявлено у 2 (10,5 %) хворих, інфіковане — у 17 (89,5 %) хворих.

Контрольна група 3 — хворі з ізольованим перипанкреатичним некрозом, які отримували стандартне лікування, їх кількість — 27 (25,5 %). Асептичне ураження виявлено у 2 (7,4 %) хворих, інфіковане — у 25 (92,6 %) пацієнтів.

Клітинну та тканинну терапію у 73 хворих на некротичний панкреатит проводили в різні періоди захворювання. Кожна основна група (А, В, С) мала свою репрезентативну контрольну групу — відповідно 1, 2, 3, що складалася зі 106 пацієнтів.

Загальний аналіз крові проводили на гематологічному аналізаторі Еltrac-11 фірми АER (Австрія). Біохімічні дослідження крові виконано з використанням калібраторів і наборів реактивів фірми Kоne (Фінляндія) на аналізаторі Ultra фірми Kone (Фінляндія).

Стовбурові клітини кордової крові (СККК) вводили внутрішньовенно повільно один раз на добу впродовж 3–5 діб, починаючи з другої доби після міні-інвазивних втручань (МІВ) або операції. Загальна кількість уведеної кордової крові становила 50 ± 5 мл. Підбирали сумісні по групі крові та резус-фактору СККК, які були виділені зі зразків кордової крові. Розморожували 3–4 зразки кріоконсервованої кордової тканини (ККТ) та за допомогою ниток вивертали пуповинний канатик внутрішньою стороною назовні. Трансплантацію ККТ проводили на залишкову тканину підшлункової залози. За допомогою ниток, якими прошивали пуповинний канатик, через 2–3 дні видаляли трансплантат кордової тканини.

Результати та обговорення

Для аналізу ефективності застосування клітинних та тканинних технологій у лікуванні хворих на некротичний панкреатит стан пацієнтів оцінювали за стандартною шкалою АРАСНЕ ІІ (табл. 1).

Як свідчать дані, наведені в таблиці 1, до початку лікування кількість балів за шкалою АРАСНЕ ІІ була найбільшою у хворих з ізольованим некрозом перипанкреатичної клітковини та ураженням підшлункової залози і перипанкреатичної клітковини: сума балів у пацієнтів контрольних груп 3 та 1 була на 29,3 та 24,4 % більшою, ніж відповідно у хворих контрольної групи 2. У хворих основних груп С та А кількість балів перевищувала таку в пацієнтів основної групи В відповідно на 19,1 та 16,6 %. Отже, некроз перипанкреатичної клітковини або ізольований, або з ураженням підшлункової залози характеризується тяжчим перебігом, ніж ізольований некроз підшлункової залози. На 7-му — 10-ту добу після початку лікування сума балів у пацієнтів основної групи А була в 1,89 (p_к < 0,001) раза меншою, ніж у хворих контрольної групи 1, на 19-ту — 21-шу добу — нижчою в 1,88 (p_к < 0,001) раза. У відповідні строки спостереження у хворих основної групи В кількість балів була нижчою за таку в пацієнтів контрольної групи 2 в 1,63 (p_к < 0,001) і в 2,0 (p_к < 0,001) раза. У пацієнтів основної групи С сума балів через 7 10 діб після початку лікування була меншою, ніж у хворих контрольної групи 3, в 1,92 (p_к < 0,001) раза, через 19–21 добу — у 2,13 (p_к < 0,001) раза.

Таким чином, ефективність лікування хворих на некротичний панкреатит із застосуванням клітинних технологій є в середньому вдвічі вищою, ніж стандартне лікування.

При проведеному аналізі 179 хворих виявлено, що частота ускладнень некротичного панкреатиту при госпіталізації в контрольній (106 пацієнтів) та основній групі (73 пацієнти) не відрізняється і становить 94,3 та 95,9 % відповідно. Найчастішими ускладненнями некротичного панкреатиту в контрольній та основній групах були: ексудативний плеврит — 66,9 та 64,4 % відповідно, ферментативний перитоніт 46,2 та 79,4 % відповідно, гнійний оментобурсит 33 та 54,8 % відповідно. Частота супутніх захворювань у хворих на некротичний панкреатит у контрольній та основній групах була однаковою і становила 48,7 та 49,5 % відповідно.

Оперативні втручання з приводу некротичного панкреатиту в контрольній та основній групах хворих не відрізнялися і виконувалися за загальноприйнятими методиками. Найчастішими оперативними втручаннями були: некрсеквестректомія підшлункової залози з оментобурсостомією, люмботомією, холецистектомія із зовнішнім дренуванням холедоха та дренуванням сальникової сумки, розкриття, дренування абсцесу сальникової сумки та абсцесу заочеревинного простору. Усім хворим під час госпіталізації в стаціонар призначали інтенсивну консервативну терапію в обсязі, що залежав від тяжкості перебігу захворювання.

При використанні внутрішньовенного введення стовбурових клітин кордової крові та тимчасової парапанкреатичної трансплантації кордової тканини у хворих не виявлено алергічних реакцій. Із 73 хворих у 51 (69,8 %) було підвищення температури тіла до 39 С протягом 3–5 днів. Після закінчення клітинної та тканинної терапії температурна реакція нормалізувалася.

Серйозним ускладненням деструктивних форм панкреатиту є утворення гострих рідинних накопичень. Гострий панкреатит ускладнюється утворенням кісти в 1,18–19,4 %. Частіше псевдокісти виникають при некротичному панкреатиті — від 30 до 50 % випадків [2–4]. За даними нашого ретроспективного аналізу, у 46,6 % випадків некротичний панкреатит ускладнився утворенням кісти підшлункової залози.

Під нашим наглядом протягом одного року перебували 49 хворих, які в післяопераційному періоді отримували тимчасову парапанкреатичну трансплантацію кордової тканини і трансплантацію стовбурових клітин кордової крові. Кожні 3, 6, 12 місяців їх обстежували. Через 3 місяці пацієнтів обстежували таким чином: виконували клінічний огляд, робили загальний аналіз крові, визначали рівень глюкози крові, лужної фосфатази (ЛФ) в крові, проводили ультразвукове дослідження. Через 6 місяців спостереження виконували клінічний огляд пацієнта, загальний аналіз крові, глюкозу крові, визначали рівень ЛФ у крові, ультразвукове дослідження, комп’ютерну томографію органів черевної порожнини. Через 12 місяців виконували пацієнтам клінічний огляд, загальний аналіз крові, визначали рівень ЛФ у крові, ультразвукове дослідження.

Як ми бачимо з таблиці 2, такі показники, як рівні еритроцитів, гемоглобіну, лейкоцитів, глюкози та амілази крові, істотно не змінювалися і відповідали контрольним величинам. Активність ЛФ збільшувалася у перші 3 та 6 місяців у 1,43 (р < 0,05) і в 2,06 (р < 0,01) раза відповідно, а через 1 рік поступово зменшувалася, але залишалася збільшеною на 23,7 % (р < 0,05). Цей факт свідчить про деяку активність стовбурових клітин кордової крові.

У 3 із 49 хворих протягом року було виявлено кісту підшлункової залози, що становить 6,1 %. В інших хворих були, за даними ультразвукового дослідження та комп’ютерної томографії, ознаки хронічного панкреатиту без ознак кальцинозу. Таким чином, можна стверджувати, що тимчасова парапанкреатична трансплантація ККТ і трансплантація СККК у хворих на некротичний панкреатит призводить до пригнічення кістогенезу в підшлунковій залозі порівняно з даними ретроспективного аналізу (46,6 %) та літературними даними, де відсоток утворення кіст становить від 30 до 50 %.

У 33 (45,2 %) хворих із некротичним панкреатитом міні-інвазивні втручання та трансплантація СККК були найбільш ефективними, що сприяло одужанню. У 40 пацієнтів із 73 (54,8 %) після МІВ та введення кордової крові виконували оперативне втручання з метою видалення некротичних тканин у підшлунковій залозі та перипанкреатичній клітковині. Під час відкритого оперативного втручання використовували кордову тканину. У цих хворих дренування під контролем ультразвуку було першим етапом хірургічного лікування, спрямованого на стабілізацію, дезінтоксикацію та підготовку хворого до відкритого оперативного втручання.

У контрольній групі хворих із некротичним панкреатитом зі 106 пацієнтів у 29 (27,4 %) МІВ було найефективнішим та закінчилось одужанням. Контроль за станом хворих у процесі лікування після пункційного дренування рідинних утворень дав можливість визначити необхідність операції, зважаючи на неефективність лікувальних заходів у 77 пацієнтів із 106 (72,6 %).

Частота післяопераційних ускладнень у контрольній групі (106 хворих) становила 51 (48,1 %) випадок. Водночас у хворих із некротичним парапанкреатитом ускладнення діагностували у 35 (68,6 %) пацієнтів, а у хворих із некротичним панкреатитом — у 16 (31,4 %). У пацієнтів, які мали поширення некротичного процесу на заочеревинний простір, ускладнення розвивалися у 2,18 (р < 0,05) раза частіше. Найчастішими ускладненнями були: виникнення панкреатичної нориці — у 18 (16,9 %) хворих, шлунково-кишкова кровотеча — у 8 (7,5 %), арозивна кровотеча із сальникової сумки — у 7 (6,6 %) хворих.

Частота післяопераційних ускладнень в основній групі (73 хворих) становила 18 (24,7 %) випадків. Водночас у хворих із некротичним парапанкреатитом ускладнення діагностували в 11 (61,1 %) пацієнтів, а у хворих з некротичним панкреатитом — у 7 (38,9 %). У пацієнтів, які мали поширення некротичного процесу на заочеревинний простір, ускладнення розвивалися в 1,57 раза частіше. Найчастішими ускладненнями були: виникнення панкреатичної нориці — у 4 (5,4 %) хворих, спайкова кишкова непрохідність — у 3 (4,1 %), товстокишкова нориця — у 2 (2,7 %) хворих.

При порівняльному аналізі визначено, що в основній групі частота післяопераційних ускладнень в 1,95 (р < 0,05) раза менша, ніж у контрольній групі. Панкреатична нориця у хворих основної групи зустрічалася у 3,12 (р < 0,001) раза рідше, ніж у хворих контрольної групи. Шлунково-кишкова кровотеча у хворих основної групи зустрічалася у 2,77 (р < 0,01) раза менше, ніж у хворих контрольної групи. Таких тяжких ускладнень, як арозивна кровотеча із сальникової сумки, спостерігалося в 4,71 (р < 0,001) раза менше у хворих основної групи, ніж у контрольній. Розвиток ДВЗ-синдрому у хворих основної групи виявлено в 3,48 (р < 0,001) раза менше, ніж у хворих контрольної групи.

Із 47 пацієнтів контрольної групи 1, які отримували стандартне лікування, померло 10 хворих, отже, летальність досягала 21,2 %. Із 32 хворих, яким використовували біомедичні технології (основна група А), померли 3, летальність становила 9,4 %. У контрольній групі 2, яка отримувала стандартне лікування, із 32 пацієнтів померло 4, летальність становила 12,5 %. В основній групі В (хворі, яким використовували біомедичні технології) із 22 пацієнтів помер 1, летальність дорівнювала 4,5 %. У контрольній групі 3 (хворі, які отримували стандартне лікування) із 27 пацієнтів загинуло 7, летальність становила 25,9 %. В основній групі С (хворі, яким використовували біомедичні технології) із 19 пацієнтів померло 3, летальність становила 15,7 %.

Летальність серед усіх пацієнтів контрольних груп 1, 2, 3 (106 хворих) становила 19,8 % (померло 21). Серед хворих з ускладненнями у вигляді парапанкреатиту померло 17 хворих, летальність відповідно становить 22,9 %. Летальність серед усіх пацієнтів основних груп А, В, С (73 хворих) становила 9,6 % (померло 7). Серед хворих з ускладненнями у вигляді парапанкреатиту померло 6 хворих, летальність відповідно становить 11,8 %. Летальність в основній групі знизилася в 2,06 (р < 0,05) раза.

Середній ліжко-день перебування хворих контрольної групи — 30,2 ± 2,9 доби, а хворих основної групи — 24,5 ± 3,5 доби, що в 1,23 (р < 0,05) раза менше, ніж у контролі.

Отже, отримані результати свідчать про високу ефективність внутрішньовенного введення СККК та парапанкреатичної трансплантації ККТ щодо стимуляції сполучнотканинних процесів проліферативної репарації при некротичному панкреатиті. З огляду на викладене показанням для трансплантації стовбурових клітин кордової крові та кордової тканини у хворих із тяжким перебігом панкреатиту є пригнічення процесів проліферативної репарації в ділянки підшлункової залози та зниження імунітету при некротичному панкреатиті. Частоту трансплантації визначали індивідуально за характером хвороби, її стадією, наявністю супутніх хвороб, а також ступенем компенсації лабораторно-клінічних показників, що характеризують рівень патологічного процесу. Показанням до трансплантації кордової тканини є наявність некротичних змін на стадії секвестрації в ділянці підшлункової залози та наявність панкреатичної нориці.

Протипоказанням до клітинної трансплантації є наявність супутніх декомпенсованих захворювань, діагностованого синдрому набутого імунодефіциту людини, виявлення у пацієнта супутньої онкопатології за клінічними та/або лабораторними показниками, вагітність і лактація.

Механізм дії стовбурових клітин кордової крові слід вважати результатом гуморальної стимуляції репаративних процесів, що викликано унікальною властивістю неонатальних клітин, цитокінів та факторів росту, які знаходяться в препараті. Проте найбільш важливим для проблеми гострого некротичного панкреатиту є те, що стовбурові клітини, адаптуючись до умов мікрооточення та відповідаючи на місцеві органо- і тканиноспецифічні регуляторні сигнали, можуть виступати в ролі продуцента автокринних стовбурових регуляторних медіаторів. Водночас стовбурові попередники можуть реалізовувати потенціал «пластичного будівельного» матеріалу, здатного до відновлення структур пошкоджених ділянок органів і тканин. При трансплантації кордової тканини ефект досягається через місцеву дію в результаті можливої міграції стовбурових ендотеліальних та мезенхімальних клітин, які у великій кількості розташовані на внутрішній поверхні пуповини, а також за рахунок гемостатичної дії в результаті виділення факторів фібриногенезу. Висока вірогідність того, що стовбурові клітини стимулюють облітерацію панкреатичних протоків, запобігають утворенню постнекротичних підшлункових нориць та кіст.

Висновки

1. При стандартному лікуванні летальність хворих із некротичним панкреатитом у середньому становить 19,8 %, при застосуванні біотехнологій — 9,6 %, тобто знизилася в 2,06 (р < 0,05) раза. Середній ліжко-день перебування хворих контрольної групи був 30,2 доби, а хворих основної групи — 24,5 доби, що в 1,23 (р < 0,05) раза менше.

2. Під час порівняльного аналізу визначено, що в основній групі частота післяопераційних ускладнень була в 1,95 (р < 0,05) раза менша, ніж у контрольній групі. Панкреатична нориця у хворих основної групи зустрічалася в 3,12 (р < 0,01) раза менше, шлунково-кишкова кровотеча — у 2,77 (р < 0,05) раза менше, ніж у хворих контрольної групи. Таке тяжке ускладнення, як арозивна кровотеча із сальникової сумки, спостерігалося в 4,71 (р < 0,01) раза менше у хворих основної групи, ніж у контрольній. Розвиток ДВЗ-синдрому у хворих основної групи виявлено в 3,48 (р < 0,01) раза менше, ніж у хворих контрольної групи.

3. Після проведеного спостереження можна стверджувати, що тимчасова парапанкреатична трансплантація кордової тканини і трансплантація стовбурових клітин кордової крові у хворих на некротичний панкреатит приводить до пригнічення кістогенезу в підшлунковій залозі. Виникнення кіст підшлункової залози відбувається в 6,1 % випадків порівняно з даними ретроспективного аналізу (46,6 %) та з літературними даними, де відсоток утворення кіст становить від 30 до 50 %.

4. Під час спостереження за хворими після тимчасової парапанкреатичної трансплантації кордової тканини і трансплантації стовбурових клітин кордової крові виявлено, що активність лужної фосфатази збільшувался за перші 3 та 6 місяців у 1,43 (р < 0,05) і в 2,06 (р < 0,01) раза відповідно, а через 1 рік поступово зменшувалася, але залишалася збільшеною на 23,7 % (р < 0,05). Цей факт говорить про активність стовбурових клітин кордової крові протягом року після трансплантації.