Украинский журнал хирургии 2 (21) 2013

Введение

Борьба с болью является одной из важнейших задач дооперационного и раннего послеоперационного периода. Эффективное обезболивание способствует раннему выздоровлению больных и снижает частоту возникновения послеоперационных осложнений [2, 3, 11].

Несомненно, большую роль в формировании болевого синдрома при острых заболеваниях гепатопанкреатобилиарной зоны играет спазм гладкой мускулатуры [1, 8, 9]. Адекватная спазмолитическая терапия часто позволяет правильно провести дифференциальную диагностику между несколькими патологическими состояниями, может способствовать купированию острого процесса и дать возможность выполнить оперативное вмешательство в наиболее благоприятных условиях [1, 2, 6, 8, 12]. В послеоперационном периоде наряду с аналгетиками спазмолитики являются самыми популярными и эффективными средствами, поскольку операционная травма вызывает рефлекторное сокращение гладкой мускулатуры, а также расстройство вегетативной иннервации после оперативного вмешательства [3, 5, 9, 13]. Гладкие мышцы, входящие в состав стенок большинства полых органов человека, обладают уникальными свойствами. Сокращение гладкой мускулатуры контролируется вегетативной нервной системой через М-холинорецепторы. При выделении ацетилхолина в синаптическую щель происходит деполяризация клетки за счет входящего потока ионов натрия. Это приводит к открытию кальциевых каналов и повышению внутриклеточной концентрации ионов Са²⁺, что, в свою очередь, запускает последовательность событий, вызывающих сокращение мышцы [3, 4, 11]. Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчные и панкреатические протоки) локализуются в мышечной оболочке [3]. Таким образом, чрезмерное сокращение мышцы приводит к болевым ощущениям. И наоборот, чрезмерное растяжение также вызывает боль. Таким образом, имеется взаимосвязь между болью и сократительной активностью гладких мышц [9].

Препараты преимущественно двух групп используются со спазмолитическими целями: антихолинергические препараты и миотропные спазмолитики. М1-холиноблокаторы (атропин) как антиспастические препараты не нашли широкого применения в силу отсутствия селективности. Следствием неселективного воздействия является наличие большого числа побочных эффектов (ухудшение зрения, сухость во рту, тахикардия, задержка мочи, слабость). Кроме того, они могут вызвать гипермоторную дискинезию и гипотонию сфинктерного аппарата желудочно-кишечного тракта [3, 6, 10]. В нашей стране наибольшей популярностью пользуются миотропные спазмолитики (М₂-холиноблокаторы: папаверин, но-шпа и др.), за рубежом предпочтение отдают вегетотропным спазмолитикам, среди которых чаще всего применяют скополамина бутилбромид.

Поэтому взгляды клиницистов обращены к препаратам, оказывающим вегетотропное действие, препятствующее передаче нервных импульсов в окончаниях нервов парасимпатической нервной системы [10, 13].

Одним из таких препаратов является Спазмобрю («Брюфармэкспорт», Бельгия) — 1 мл раствора содержит 10 мг гиосцина (скополамина) бутилбромида. Это селективный М₃-холиноблокатор группы аммониевых соединений, который является сложным эфиром скопина и троповой кислоты, конкурентный антагонист ацетилхолина по влиянию на М-холинорецепторы (постганглионарные парасимпатические нервные окончания). Нейтрализует влияние ацетилхолина на постганглионарные М-холинорецепторы. Это действие наиболее выражено в отношении гладкой мускулатуры [5, 7, 9].

Механизм действия препарата основан на прямом блокирующем воздействии на натриевые каналы, что предотвращает приток натрия в клетку и останавливает последовательность процессов, приводящих к мышечному спазму. Одним из основных достоинств в отличие от других спазмолитических препаратов является не только купирование спазма, но и отсутствие развития гипотонии гладкой мускулатуры. Спазмобрю оказывает избирательное спазмолитическое действие, обусловленное блокированием М-холинорецепторов гладких мышц органов брюшной полости. Вызывает снижение секреции пищеварительных, в том числе слюнных желез. Частично абсорбируется после перорального приема (8 %); системная биодоступность — менее 1 %. Несмотря на низкую концентрацию в сыворотке крови, достаточно высокая локальная концентрация скополамина бутилбромида и его метаболитов определяется в местах действия препарата — органах пищеварительного тракта, в том числе в печени и желчных путях, а также в почках. Слабо связывается с белками плазмы крови. Не проникает через гематоэнцефалический барьер. Период полувыведения из плазмы крови — 1–2 ч, из синовиальной жидкости — 3–6 ч. Метаболизируется печенью. Выводится с желчью и мочой, преимущественно в неизмененном виде [7, 10].

Хотя препарат применяется уже много лет (впервые он был зарегистрирован в 1951 году в Германии как гиосцина бутилбромид), некоторые его свойства были изучены относительно недавно [3]. Многочисленные [3, 5, 7, 10, 12] современные исследования показали, что применение Спазмобрю позволяет купировать не только болевую симптоматику, но и диспептические явления. Учитывая оптимальное спазмолитическое действие, Спазмобрю целесообразно назначать в послеоперационном периоде, когда имеются преходящие расстройства вегетативной иннервации, вызванные операционной травмой, неселективным действием препаратов для наркоза, активацией симпатической системы, связанной со стрессом и др., при этом наблюдаются нарушения моторики как атонического, так и спастического типа [3, 5, 7, 10, 12].

Цель исследования: изучение эффективности применения препарата Спазмобрю в комплексном хирургическом лечении пациентов с острыми заболеваниями гепатопанкреатобилиарной зоны.

Материал и методы

С мая по август 2012 г. мы исследовали эффективность действия препарата Спазмобрю в хирургическом отделении больницы скорой помощи у 181 пациента с патологией гепатобилиарной зоны: острым калькулезным холециститом, острым билиарным панкреатитом, а также у больных в раннем послеоперационном периоде после проведенных холецистэктомий (лапароскопические и традиционные (лапаротомные) операции), эндоскопических транспапиллярных вмешательств (табл. 1). Средний возраст пациентов составил 52,0 ± 2,5 года. Из них мужчины составили 40 %, женщины — 60 %.

Исходно все пациенты (100 %) предъявляли жалобы на выраженные боли в правом подреберье, разнообразные по интенсивности и характеру (ноющие, тянущие, тупые), спровоцированные приемом пищи. Наличие диспептического синдрома (горечь во рту, тошнота, отрыжка, тяжесть в животе, рвота) отмечали у 101 (55,8 %) пациента, кишечные расстройства (метеоризм, урчание в животе, неустойчивый стул) отмечены у 81 (45,8 %) пациента (табл. 2).

Помимо клинического обследования и изучения лабораторных данных всем больным при поступлении проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) желчевыводящих путей, определяли характер и количество конкрементов, состояние желчного пузыря, диаметр общего желчного протока и размер поджелудочной железы. После УЗИ в день поступления выполняли эзофагогастродуоденоскопию с обязательным осмотром большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска).

Препарат Спазмобрю назначался пациентам основной группы в виде дополнения к комплексной конвенционной терапии и вводился внутривенно струйно (медленно) или внутривенно капельно. Дозу определяли индивидуально (стандартная суточная доза составляла до 60 мг, или из расчета 1 мг/кг веса пациента). Пациенты контрольной группы получали в комплексном лечении традиционную спазмолитическую терапию (но-шпа, папаверин).

Результаты и обсуждение

На основании наиболее часто встречающихся клинических симптомов и результатов лабораторных исследований по формуле, предложенной Г.И. Марчуком и соавт. (1978), рассчитывали суммарный клинико-лабораторный индекс тяжести течения болезни, который более точно отражает состояние пациента и позволяет более объективно сравнивать групповые результаты лечения. Эффективность проводимой терапии оценивалась по данным о выраженности болевого синдрома, с помощью самооценки больными по 4-балльной шкале (отсутствие боли, умеренная боль, сильная боль, очень сильная боль). Включение в комплексное лечение препарата Спазмобрю значительно улучшило течение болезни у пациентов основной группы. Интенсивность болевого синдрома уже к 3-му часу уменьшилась с 4 до 1 балла. Купирование боли при остром калькулезном холецистите в контрольной группе без применения Спазмобрю затягивалось. Тяжелая степень интенсивности болевого синдрома (3–4 балла) удерживалась от 6 до 12 часов от начала медикаментозного лечения. Длительный, плохо купирующийся болевой синдром у данного контингента пациентов определил необходимость назначения препарата Спазмобрю уже в предоперационном периоде. Динамика купирования болевого синдрома у больных с острым калькулезным холециститом представлена на рис. 1.

Болевой синдром при деструктивной форме острого холецистита в меньшей степени обусловлен спастическим компонентом, поэтому применение препарата существенно не влияло на клиническую симптоматику.

За 4 месяца в хирургическом отделении наблюдались 17 больных с типичной печеночной коликой. Все пациенты были распределены на две группы: группа 1 — восемь больных, в комплексном лечении которых использовался препарат Спазмобрю; группа 2 — девять больных, получавших традиционное лечение без Спазмобрю. Средняя продолжительность печеночной колики у больных группы 2 составила до 7,0 ± 1,4 часа. В группе 1 из 8 пациентов у 3 использовался препарат в дозе 20 мг и у 5 пациентов — в дозе 40 мг. По результатам наблюдений можно отметить, что у пациентов, получавших препарат Спазмобрю в дозе 20 мг, болевой приступ купировался в течение 4,5–6 часов, а в дозе 40 мг — длительность боли не превышала 3,0 ± 1,2 часа.

Спазмобрю в дозе 80 мг/сут (по 40 мг два раза) назначали 5 больным с механической желтухой, обусловленной холедохолитиазом, до проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). В силу технических причин обычно эндоскопическое исследование и устранение холедохолитиаза (литоэкстракция) проводилось на 3-и — 4-е сутки с момента поступления больных в стационар. У 3 из них к моменту исследования под влиянием Спазмобрю желтуха и болевой синдром значительно уменьшились. При ЭРХПГ у них выявлены мелкие камни холедоха (менее 1 см), изменений большого сосочка двенадцатиперстной кишки в виде отека и папиллита не было. Улучшение состояния этих больных мы связываем со снятием спазма сфинктера Одди под влиянием Спазмобрю (доза которого рассчитывалась исходя из веса пациента, максимальная суточная доза до 100 мг).

У 2 больных обнаружены крупные камни, локализовавшиеся в ретродуоденальной части холедоха, и признаки папиллита. При таких условиях изолированное использование Спазмобрю было недостаточным. Ни у одного из 6 больных, которым не назначали Спазмобрю до эндоскопического исследования, желтуха и болевой синдром не исчезли. Поскольку у большинства больных с механической желтухой, которым был назначен Спазмобрю, отмечен положительный эффект (купирование болевого синдрома, снижение уровня билирубина), сочли возможным при механической желтухе включить в стандарты комплексной консервативной терапии препарат Спазмобрю. Учитывая, что ЭРХПГ и эндоскопическая папиллосфинктеротомия таят большую опасность, в первую очередь развития постэндоскопического панкреатита, 12 больным после этих вмешательств назначали в течение 3 дней Спазмобрю по 80 мг/сут. Ни у одного больного в постэндоскопический период не было болей, гиперамилазурии (гипердиастазурии) и признаков постэндоскопического панкреатита. Поэтому считаем, что в комплекс обычных профилактических мероприятий после транспапиллярных вмешательств необходимо включать Спазмобрю.

Обсуждение результатов применения Спазмобрю в комплексном лечении острого панкреатита и в послеоперационный период после лапароскопической и открытой холецистэктомии

По нашему опыту, эффективным оказалось назначение Спазмобрю при отечной форме острого панкреатита. У 6 больных (основная группа) отечной формой панкреатита после включения в комплекс консервативной терапии скополамина бутилбромида в дозе 60 мг (в два приема) болевой синдром нивелировался через 1,0 ± 0,5 суток, а у не получавших Спазмобрю (8 больных контрольной группы) — через 3,0 ± 1,3 дня. Это свидетельствует о том, что назначение Спазмобрю эффективно как при отечной форме острого панкреатита, так и при других формах данного заболевания.

У больных основной группы, оперированных лапароскопическим и открытым доступами и получавших в течение 2 сут. Спазмобрю по 40 мг/сут, выраженность болевого синдрома была значительно меньше, чем у пациентов контрольной группы.

За время исследования у 2 пациентов после холецистэктомии с наружным дренированием холедоха (НДХ) по Пиковскому отмечалось наружное желчеистечение (из дренажа брюшной полости) после извлечения НДХ. Желчеистечение у этих больных было умеренным. При УЗИ органов брюшной полости затеков и резидуальных камней холедоха не обнаружено. Желчеистечение расценено как истечение желчи из куксы желчного протока, и больным в комплекс консервативных мероприятий включен Спазмобрю в дозе 60 мг/сут. У одной больной желчеистечение прекратилось на 2-е сутки от его начала, у другого больного — на 4-е сутки. Столь быструю ликвидацию этого осложнения мы связываем со снятием послеоперационного спазма сфинктера Одди и ликвидацией сопутствующей послеоперационной гипертензии внепеченочных желчных путей.

Нами было оценено качество жизни пациентов обеих групп по визуально-аналоговой шкале исходно и на фоне лечения в послеоперационном периоде.

Исходно качество жизни больных основной и контрольной групп согласно данным визуально-аналоговой шкалы составляло 4,7 ± 0,3 и 5,2 ± 0,3 балла соответственно. На фоне проводимой терапии препаратом Спазмобрю уже через 1 неделю отмечается достоверное улучшение качества жизни больных основной группы (7,3 ± 0,5 балла) по сравнению с больными контрольной группы, получающими традиционную спазмолитическую терапию (6,1 ± 0,5 балла). К окончанию курса лечения согласно десятибалльной оценке качество жизни составило 9,2 ± 0,7 балла и 6,5 ± 0,7 балла в основной и контрольной группе соответственно.

По результатам всего объема клинических исследований Спазмобрю отличался высокой безопасностью. Переносимость Спазмобрю была хорошей, а клиническая эффективность от применения препарата отмечена у 92,5 % пациентов. Побочные эффекты не наблюдались.

Таким образом, за период использования Спазмобрю убедительно доказана высокая эффективность и безопасность препарата.

Выводы

1. Использование М-холинолитика Спазмобрю в комплексной медикаментозной терапии у больных с отечной формой острого панкреатита патогенетически обосновано и клинически эффективно.

2. Включение в комплекс медикаметозной терапии раннего послеоперационного периода (после проведенной холецистэктомии) препарата Спазмобрю достоверно уменьшает выраженность болевого синдрома.

3. Применение Спазмобрю у больных после холецистэктомии с НДХ способствует сокращению сроков истечения желчи из устья протока благодаря ликвидации послеоперационного спазма сфинктера Одди и сопутствующей послеоперационной гипертензии внепеченочных желчных путей.

4. Выраженный положительный клинической эффект при минумуме побочных эффектов свидетельствует о необходимости включения препарата Спазмобрю в стандарты комплексного лечения больных с острыми заболеваниями гепатобилиарной зоны.