Украинский журнал хирургии 2 (21) 2013

Лікування гастродуоденальних виразкових кровотеч залишається одним із актуальних питань сучасної невідкладної хірургії. При цьому основною проблемою в лікуванні цих хворих є прогнозування та лікування ранніх рецидивних кровотеч (РРК) [3, 5, 7].

При виникненні РРК кількість незадовільних результатів лікування збільшується, а показники загальної та післяопераційної летальності становлять 15 та 60 % відповідно [1, 2, 8].

Майже в 90 % осіб ранній рецидив кровотечі виникає протягом найближчих 24–48 год або перших 5 діб після зупинки первинної кровотечі [2, 3].

Ендоскопічні методи гемостазу вважаються золотим стандартом у запобіганні виникненню РРК, але після їх застосування рецидив виникає у 30–40 % хворих [1, 3]. Механізм дії різноманітних методик ендоскопічного гемостазу та обумовлені ними локальні порушення лежать в основі нестабільного гемостазу після лікувальної ендоскопії. Проведена на тлі істотного ішемічного пошкодження тканин коагуляція призводить до формування або розширення меж некрозу в дні виразки та пошкодження глибоко розташованого сегмента стінки судини, що потім стає джерелом рецидивної кровотечі [1, 3]. Уведення етанолу як ін’єкційного препарату в 65 % випадків викликає ерозії та некроз слизової, а масляні розчини — підслизові олеоми та олеогранульоми [5].

З метою попередження РРК низка вітчизняних та закордонних авторів рекомендують застосовувати високі дози антисекреторних засобів [5, 9, 11].

Під час гострої кровотечі, в умовах, коли є загроза життю хворого, антисекреторні засоби повинні відповідати таким вимогам: досягати максимального та тривалого антисекреторного ефекту в найкоротші строки, зберігати гіпоацидний стан (pH не нижче 4–6) протягом 3–4 діб при введенні в постійній дозі, не впливати на мікроциркуляцію, кровообіг та викликати мінімум побічних ефектів [5, 10].

Головне місце в лікуванні кислотозалежних захворювань займають інгібітори протонної помпи (ІПП) [2, 6]. У великих рандомізованих дослідженнях доведена висока ефективність ІПП при гострій виразковій кровотечі та підтверджено, що застосування високих доз ІПП є більш ефективним та менш дорогим у різних клінічних умовах [11, 13].

Одним із ефективних представників ІПП вважається пантопразол, що поряд із позитивними ефектами інших препаратів має низький потенціал лікарської взаємодії внаслідок низького ефекту на цитохром Р450, що дозволяє застосовувати його поряд з іншими препаратами, при синдромі поліорганної дисфункції, для активації потребує більш низькі показники внутрішньошлункового pH, не викликає значного збільшення концентрації гастрину в плазмі крові та змін в ендокринних клітинах шлунка [12].

Окрім цього важливим є дозування ІПП. Багатьма авторами рекомендується введення внутрішньовенного болюсу 80–120 мг із подальшою підтримуючою інфузією 8–12 мг/год протягом 72 год після ендоскопічного втручання [5, 10, 11].

Для контролю ефективності антисекреторної терапії визначають внутрішньошлунковий pH [3, 12]. За допомогою pH­моніторингу можна визначити рівень базального pH та коливання його під час введення фармакологічних засобів [3].

Мета роботи — визначити ефективну дозу пантопразолу для запобігання виникненню РРК у хворих із гострокровоточивими виразками пілородуоденальної зони.

Матеріал і методи

Під спостереженням знаходилось 112 пацієнтів із гострокровоточивими виразками пілородуоденальної зони, які перебували на стаціонарному лікуванні в центрі шлунково­кишкових кровотеч м. Дніпропетровська у 2010–2011 роках. Вік хворих коливався від 21 до 86 років. Вірогідної різниці в коморбідному фоні пацієнтів не було, що дозволило виключити вплив супутньої патології на перебіг захворювання в групах порівняння. За допомогою ендоскопічного дослідження в усіх пацієнтів виявлені виразки пілородуоденальної зони різних розмірів (від 4 до 20 мм). Переважали виразки задньої стінки дванадцятипалої кишки у 43 (38,4 %) пацієнтів, виразки верхньої стінки — 23 (20,5 %) пацієнтів, передньої стінки — 21 (18,8 %) та нижньої стінки — 16 (14,3 %), у 9 (8 %) хворих виявлені 2 виразки одночасно («дзеркальні» виразки). Згідно з класифікацією активності кровотеч (за Forrest J.А.М., Rosch W., 1986) у 22 (19,5 %) хворих спостерігалась активна струминна кровотеча (Forrest ІА), у 21 (18,5 %) — капілярна кровотеча (Forrest ІВ), у 48 (43,4 %) — тромбована судина (Forrest ІІА), у 19 (16,8 %) хворих — фіксований згусток (Forrest ІІВ), у 2 (1,8 %) — дрібні тромбовані судини (Forrest ІІС). Із лікувальною метою застосовували такі методи ендоскопічного гемостазу: монополярна ендоскопічна електрокоагуляція, ендоскопічна ін’єкційна терапія (введення розчинів 0,9% NaCl та 0,018 % адреналіну гідротартрату в різних обсягах), комбінована ендоскопічна терапія (застосування вищеперелічених методів одночасно). Для контролю ефективності ендоскопічного гемостазу проводили ендоскопічний моніторинг [7].

Пацієнти розподілені на дві групи (по 56 пацієнтів у кожній) залежно від дози пантопразолу, що призначали на 5 діб із подальшим переходом на пероральне застосування у терапевтичних дозах:

I група — пантопразол 80 мг в/в болюсно з подальшим переходом на 8 мг/год за допомогою інфузомату Perfusorcompact Bi/Braun;

II група — пантопразол 80 мг в/в на добу.

Усім пацієнтам проводили інфузійно­трансфузійну терапію згідно з обсягом крововтрати та антигелікобактерну терапію [4, 13].

На 3­тю добу лікування (після остаточної евакуації шлункового вмісту з залишками крові — для виключення хибнонегативних результатів) проводили добовий внутрішньошлунковий pH­моніторинг ацидогастрографом АГ­1Д­02, результати оцінювали за відомими функціональними інтервалами:

— 0,9–1,2 — гіперацидність виражена;

— 1,3–1,5 — гіперацидність помірна;

— 1,6–2,2 — нормоацидність;

— 2,3–3,5 — гіпоацидність помірна;

— 3,6–6,9 — гіпоацидність виражена;

— 7 та більше — анацидність [6].

Ефективною вважали дозу пантопразолу, що підтримувала pH вище 6,0 (на рівні вираженої гіпо­ та анацидності) та запобігала виникненню РРК (за клініко­ендоскопічними та лабораторними ознаками). Про рецидив кровотечі свідчать явища колапсу, повторна блювота, мелена з тахікардією, зниження рівня гемоглобіну на 20 г/л і більше, а також ендоскопічні стигмати активної кровотечі [2, 3, 12].

Результати та обговорення

Аналіз даних добової внутрішньошлункової pH­метрії показав, що у пацієнтів І групи переважали явища вираженої гіпоацидності у 33 (59 %) хворих та анацидності у 19 (34 %) хворих, при цьому гіперацидність помірна, виражена, нормоацидність та гіпоацидність помірна спостерігались у 1,8 % (по 1 хворому на кожний показник). У ІІ групі гіперацидність виражена була у 14 (25 %), гіперацидність помірна — у 1 (1,8 %) хворого, нормоацидність — у 4 (7,1 %) хворих, гіпоацидність помірна — у 24 (42,9 %), гіпоацидність виражена — у 11 (19,6 %), анацидність — у 2 (3,6 %) хворих (табл. 1).

Вважаючи, що для пацієнтів із гострокровоточивими виразками вкрай важливе підтримання pH вище 4,0 для стабілізації тромбу, затримки фібринолізу та швидкого загоєння виразки, більш ефективним було лікування хворих І групи (дозування пантопразолу 80 мг в/в болюсно з подальшим переходом на 8 мг/год).

Рецидив кровотечі в І групі виник у 8 (14,3 %) хворих, у ІІ групі — у 14 (25 %) хворих.

За строками в І групі на 1­шу добу (0–24 год) перебування у стаціонарі РРК виник у 1 хворого, на 1­шу — 3­тю добу (24–72 год) — у 3, із 3­ї до 5­ї доби — у 2, пізніше 5­ї доби — у 2 (3,6 %) хворих. У ІІ групі на 1­шу добу — в 1 хворого, 1­ша –3­тя доба — у 6, 3­тя — 5­та доба — 5 хворих, пізніше 5­ї доби — у 2 хворих (табл. 2).

Звертає увагу те, що в І групі РРК у всіх пацієнтів зупинений за допомогою ендоскопічного гемостазу, у ІІ групі 5 хворим проведені оперативні втручання через неефективність ендоскопічних методів.

Виходячи з цих даних, можна припустити, що застосування високих доз ІПП не лише прискорює загоєння виразки, але й сприяє більш ефективному ендоскопічному гемостазу.

Ефективним є лікування при відсутності ранньої рецидивної кровотечі. Враховуючи аналіз показників рецидиву кровотечі, найбільш ефективним можна вважати лікування у І групі з основного масиву досліджуваних хворих. Значно гіршою стосовно рецидиву кровотеч є ефективність лікування у ІІ групі. Отже, застосування високих доз ІПП зменшує відсоток рецидиву кровотечі.

Висновки

1. Для попередження рецидиву кровотечі антисекреторні засоби повинні підтримувати внутрішньошлунковий pH на рівні вираженої гіпоацидності протягом перших 5 діб післягеморагічного періоду.

2. Призначення пантопразолу в дозі 80 мг в/в болюсно з подальшим переходом на 8 мг/год є більш ефективним для профілактики РРК, ніж 80 мг/добу.