Украинский журнал хирургии 2 (21) 2013

Консервативная терапия уретеролитиаза в общей лечебной тактике занимает первое место и составляет 48,9 % среди таких методов, как лапароскопическая уретеролитотомия, экстра­ и интракорпоральная литотрипсия [2]. Отсутствие осложнений, а также факторов психоэмоционального дискомфорта, связанного с операцией, позиционирует данный вид лечения в качестве первой линии терапии камней мочеточника [1].

В то же время данный метод лечения несет в себе потенциальный риск. С неоправданно выбранной или пролонгированной выжидательной тактикой при уретеролитиазе возможны осложнения вплоть до потери почки и летального исхода, обусловленного септическими осложнениями [1, 2, 4, 5].

Одними из наиболее весомых параметров, отражающих успех консервативного лечения, являются геометрические характеристики мочевого камня и его локализация [3, 5].

Цель нашей работы — определение влияния геометрических характеристик камня и его локализации в мочеточнике на эффективность консервативной терапии.

Материал и методы

В период с 2003 по 2006 год нами изучено 1000 пациентов, которым назначена консервативная терапия по поводу камней мочеточника. В качестве стандартного лечения применялись средства, направленные на достижение самопроизвольного отхождения камня, купирование болевого синдрома и лечение пиелонефрита: неспецифические противовоспалительные средства (династат, диклонат П, диклоберл, мисулид и т.д.), антибиотики (фторхинолоны, полусинтетические пенициллины, цифраны), анальгетики (при необходимости), спазмолитики, водный режим, физиотерапевтические процедуры.

Результаты и обсуждение

Проведенный анализ показал, что у 813 (81,3 %) пациентов лечение завершилось спонтанной элиминацией камня (СЭК), в то время как у 187 (18,7 %) больных консервативная терапия оказалась неэффективной.

Одним из ведущих признаков, определяющих прогноз спонтанной элиминации камней, являлся размер камня. Средние параметры наибольшего размера камня в группе с эффективным лечением составили 4,89 ± 0,04 мм, в группе с отсутствием эффекта — 7 мм (3,7 ± 1,4 %) (p < 0,001). Средние параметры меньшего поперечного размера камня в группе СЭК составили 4,22 ± 0,06 мм против 4,72 ± 0,11 мм (p < 0,001) в группе с неэффективным лечением.

Так, наибольший размер камня до 3 мм выявлен в группе СЭК у 109 (13,4 ± 1,2 %) пациентов, а у 10 (5,3 ± 1,6 %) (p < 0,001) пациентов с такими размерами камни самостоятельно не отошли. Достоверно больше выявлено пациентов с успешным результатом консервативного лечения с конкрементами размером 4 и 5 мм — 213 (26,2 ± 1,5 %) и 231 (28,4 ± 1,6 %) больной соответственно. В группе с отсутствием самопроизвольного отхождения больных с такими размерами камней 25 (13,4 ± 2,5 %) (p < 0,001) и 33 (17,6 ± 2,8 %) (p < 0,001) соответственно. С увеличением размеров камня до 6 и 7 мм отмечается достоверное увеличение количества больных с неэффективным лечением — 73 (39,0 ± 3,6 %) и 46 (24,6 ± 3,2 %) соответственно против 178 (21,9 ± 1,5 %) (p < 0,001) и 82 (10,1 ± 1,1 %) (p < 0,001) в группе СЭК (табл. 1).

Таким образом, пограничным значением, определяющим достоверное увеличение количества пациента с вероятностью неэффективного консервативного лечения, являются размеры камня более 5 мм, которые нами и были вынесены как анализируемые факторы для построения прогноза.

Проводя анализ геометрических характеристик камня у пациентов с уретеролитиазом, мы выделили 3 основные формы камней: шаровидную, овальную и полигональную.

Признак шаровидной формы камня встречается чаще в группе СЭК у 181 (22,3 ± 1,5 %) пациента против 29 (15,5 ± 2,7 %) в группе с отсутствием спонтанного отхождения. Диаметрально противоположная тенденция выявлена у камней с овальной формой: в группе СЭК — 326 (40,96 ± 1,64 %) пациентов, а в группе с неэффективным лечением — 95 (51,92 ± 4,92 %). Необходимо отметить, что и в обоих случаях выявлена довольно слабая (p < 0,05) степень достоверности отличий, чего не скажешь о камнях с полигональной формой, где p < 0,001 (3 пациентов (0,4 ± 0,2 %) в группе СЭК против 10 (5,3 ± 1,6 %)).

Останавливаясь на таком признаке, как характер края камня, выявлено достоверное отличие в исследуемых группах больных с неровной поверхностью конкремента: 5 (0,6 ± 0,3 %) больных в группе СЭК против 21 (11,2 ± 2,3 %) (p < 0,001) в группе с отсутствием. У пациентов с гладкой поверхностью камня статистически значимых отличий выявлено не было: 505 (62,1 ± 1,7 %) против 113 (60,4 ± 3,6 %) (p < 0,05) (табл. 2).

Несомненным фактом является утверждение о влиянии формы камня на его обтекаемость и опосредованно на функциональные показатели почки.

Проводя анализ лучевых методов диагностики, необходимо обратить внимание, что по данным экскреторной урографии функция почек не была нарушена у 50 больных (6,2 ± 0,8 %) в группе СЭК и у 6 пациентов (3,2 ± 1,3 %)  (p > 0,05) в группе с неэффективным лечением. Снижение и отсутствие функции в группе больных с успешной элиминацией было выявлено у 572 (70,4 ± 1,6 %) и 191 (23,5 ± 1,5 %) больного соответственно, а в группе больных с отсутствием элиминации — у 139 (74,3 ± 3,2 %) (p > 0,05) и 42 (22,54 ± 3,1 %) (p > 0,05) пациентов соответственно.

Такой показатель, как рентгеноконтрастность камня, в группе СЭК выявлен у 515 больных (63,3 ± 1,7 %) против 161 (86,1 ± 2,5 %) (p < 0,05) в неэффективной группе. Рентгенологический признак, характеризующий обтекаемость камня контрастом (как фактор отсутствия полной обструкции), выявлен в группе СЭК у 231 (28,4 ± 1,49 %) против 32 (17,1 ± 2,8 %) (p < 0,05) больных в группе с неэффективным лечением. Отсутствие признака обтекаемости камня выявлено в группе СЭК у 574 пациентов (70,6 ± 1,6 %) против 150 (80,2 ± 2,9 %) (p > 0,05) в противоположной группе (табл. 3).

Дилатация чашечно­лоханочной системы отмечалась у 804 (98,89 ± 0,37 %) больных в группе СЭК и у 186 (99,47 ± 0,53 %) (p > 0,05) в неэффективной группе.

Проводя анализ в исследуемых группах пациентов с уретеролитиазом в зависимости от локализации камня, нами достоверных отличий не выявлено (табл. 4). По нашему мнению, это связано с тем фактом, что оценка локализации камня была проведена и зафиксирована (при поступлении в стационар) на различных этапах его самопроизвольной эвакуации. Вполне резонно предположить возможную взаимосвязь фактора локализации при прогнозе его спонтанной элиминации, если бы конкремент занял на каком­то этапе достаточно фиксированное положение (например, через 1–2 дня).

Выводы

1. Консервативная терапия уретеролитиаза является высокоэффективным методом лечения при правильном выборе показаний к ее применению. Эффективность составляет 81,3 %.

2. Размер камня является одним из ведущих признаков в прогнозе эффективности лечения. Наибольшая вероятность спонтанной элиминации конкрементов размером до 5 мм.

3. Полигональная форма и неровный характер камня достоверно снижают вероятность самостоятельного отхождения камня.

4. Факторы, определяющие эффективность консервативной терапии, требуют дальнейшего изучения для формирования модели прогноза спонтанной элиминации камней мочеточника.