Мобильная версия

Украинский журнал хирургии 2 (21) 2013

Грижа як ускладнення лапароскопічних операцій

Авторы: Тутченко М.І., Васильчук О.В., Піотрович С.М., Мамонов О.В., Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, центр хірургії гриж живота, Київ, Україна

Рубрики: Хирургия

Разделы: Клинические исследования

Нами прооперовано 28 пацієнток із троакарними грижами віком від 45 до 68 років. У всіх від 1 до 3 років тому була виконана лапароскопічна холецистектомія. У 26 (92,9 %) з них грижа виникла в ділянці пупка, у 2 (7,1 %) — у бічній ділянці черевної стінки, місці виведення підпечінкового дренажу. У 16 (57,1 %) з них у післяопераційному періоді відмічались гнійно-запальні ускладнення в рані біля пупка. Діастаз прямих м’язів живота І–ІІ ступеня діагностовано у 21 (75 %) хворої. Під час операції у 2 (7,1 %) пацієнток відмічено наявність двох дефектів білої лінії живота в місці встановлення параумбілікального порту. Відсутність у 17 (60,7 %) хворих лігатур апоневрозу в ділянці грижового дефекту свідчила, що дефект білої лінії в місці постановки порту під час першої операції не зашивався.
При оперативному лікуванні 3 (10,7 %) пацієнтам із грижовим дефектом до 2 см та збереженою функцією прямих м’язів живота виконана автопластика за Сапежко. У 25 (89,3 %) хворих за наявності діастазу прямих м’язів та грижового дефекту понад 3 см ми надали перевагу алопластиці з використанням поліпропіленових сітчастих імплантатів. У 19 (76 %) з них виконана герніопластика за способом sublay, у 6 (24 %) — сітка розміщена преперитонеально. Ускладнень у післяопераційному періоді не було, рецидиву грижі протягом 3 років не відмічено.
На нашу думку, у генезі виникнення гриж після лапароскопічної холецистектомії провідну роль відіграють дві групи чинників — загальні й місцеві.
Загальними причинами є:
— зниження функціональних можливостей прямих м’язів з супутнім їх діастазом;
— вікова детермінована дегенерація, слабкість та атрофія апоневротичних структур з утратою еластичності та регенеративних можливостей.
Місцевими чинниками є:
— неадекватне зашивання (або його відсутність) дефекту передньої черевної стінки;
— гнійно-запальні ускладнення операційної рани.

Нами оперированы 28 пациенток с троакарными грыжами возрастом от 45 до 68 лет. У всех от 1 до 3 лет назад была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. У 26 (92,9 %) из них грыжа возникла в области пупка, у 2 (7,1 %) — в боковой области брюшной стенки, месте вывода подпеченочного дренажа. У 16 (57,1 %) из них в послеоперационном периоде отмечались гнойно-воспалительные осложнения в ране около пупка. Диастаз прямых мышц живота I–II степени диагностирован у 21 (75 %) больной. Во время операции у 2 (7,1 %) пациенток отмечено наличие двух дефектов белой линии живота в месте установки параумбиликального порта. Отсутствие у 17 (60,7 %) больных лигатур апоневроза в области грыжевого дефекта свидетельствовало, что дефект белой линии в месте постановки порта во время первой операции не зашивался.
При оперативном лечении 3 (10,7 %) пациентам с грыжевым дефектом до 2 см и сохраненной функцией прямых мышц живота выполнена аутопластика по Сапежко. У 25 (89,3 %) больных при наличии диастаза прямых мышц и грыжевого дефекта более 3 см мы отдали предпочтение алопластике с применением полипропиленовых сетчатых имплантатов. У 19 (76 %) из них выполнена герниопластика способом sublay, у 6 (24 %) — сетка размещена преперитонеально. Осложнений в послеоперационном периоде не было, рецидива грыжи на протяжении 3 лет не отмечено.
По нашему мнению, в генезисе возникновения грыж после лапароскопической холецистэктомии ведущую роль играют две группы факторов — общие и местные. Общими причинами являются:
— снижение функциональных возможностей прямых мышц с сопутствующим их диастазом;
— возрастная детерминированная дегенерация, слабость и атрофия апоневротических структур с утратой эластичности и регенеративных возможностей.
Местными факторами являются:
— неадекватное ушивание (или его отсутствие) дефекта передней брюшной стенки;
— гнойно-воспалительные осложнения операционной раны.

We have operated troacar hernia in 28 patients, aged 45–68 years old. All these patients previously underwent laparoscopic cholecystectomy, ranging from 1 to 3 years. In 26 patients (92.9 %) the hernia appeared in the periumbilical region, in 2 patients (7.1 %) — in the lateral abdominal wall area, the subhepatic drainage output area. In 16 patients (57.1 %) we observed purulent inflammatory complications in the periumbilical lesion area. The straight abdominal muscles diastasis of the 1st — 2nd degrees was diagnosed in 21 patients (75 %). During the operation, while establishing the periumbilical port, 2 patients (7.1 %) were noticed to have two defects of the abdominal linia alba.The absence of aponeurosis ligatures in 17 patients (60.7 %) evidences that the linia alba defect in the port positioning area wasn’t sutured during the first operation.
In operative intervention autoplasty after Sapezhko was performed in 3 patients (10.7 %) with hernia defects less than 2cm and preserved functioning straight abdominal muscles. In 25 patients (89.3 %) with present straight muscles diastasis and hernia defect larger than 3 cm, we preferred an autoplasty with polypropylene netlike implants. In 19 patients (76 %) hernioplasty by the sublay method was performed, in 6 patients (24 %) the network was performed preperionatally.
There were no complications in the postoperation period as well as recurrences of the hernia throughout 3 next years.
We consider that the hernia genesis after the laparoscopic cholecystectomy is caused by 2 main factor groups: general and local.
The general causes are:
— decreased functional capabilities of the straight muscles with their diastasis;
— age determined degeneration, weakness and atrophy of the aponeurosis structures with elasticity and regeneration loss.
The local causes are:
— inadequate suturing (or no suturing at all) of the anterior abdominal wall defect;
— purulent-inflammatory complication of the operation injury.

Ключевые слова

троакарна грижа, причини, профілактика.

троакарная грыжа, причины, профилактика.

troacar hernia, causes, prevention.

Вступ

Сучасна хірургія характеризується широким впровадженням малоінвазивних технологій у лікування патології внутрішніх органів черевної порожнини. Лапароскопічна холецистектомія визнана золотим стандартом при лікуванні калькульозного холециститу, відеолапароскопічні операції все ширше використовуються не тільки в плановій хірургії, але і при невідкладних станах.

Вважається, що основними перевагами лапароскопічних операцій є їх мала травматичність, відсутність парезу кишечника, дихальної недостатності, невеликі за розмірами розрізи для постановки портів, що значно зменшує небезпеку виникнення як гнійних ускладнень із боку операційної рани, так і вірогідність утворення післяопераційних вентральних гриж.

Однак грижі виникають і після лапароскопічних операцій, у місцях встановлення троакарних портів. У багатьох країнах їх називають «троакарні грижі». Проблема троакарних гриж актуальна і недостатньо вивчена в лапароскопічній хірургії [1]. Більшість авторів вважають дану патологію рідкісною, що становить 0,3–1,1 % від загальної кількості післяопераційних вентральних гриж. За даними літератури частота виникнення троакарних післяопераційних гриж біля пупка (після виконання лапароскопічної холецистектомії) становить 0,9 %, в інших ділянках — 0,1 % [1, 2]. R. Helfrich повідомляє про залежність частоти виникнення грижі від діаметра троакарного отвору на передній черевній стінці — 0,23 % при 10 мм проти 3,1 % при 12 мм.

З 1983 р. виділяють три основні групи причин утворення післяопераційної грижі:

1) ранні післяопераційні ускладнення, евентерація або глибоке нагноєння рани;

2) атрофічні зміни передньої черевної стінки, збільшення внутрішньочеревного тиску;

3) фактори, які впливають на регенерацію і формування післяопераційного рубця [3].

Згідно з дослідженнями Г.И. Гиреева та співавторів (1992, 1997 рр.), у патогенезі серединних апоневротичних гриж живота основне значення має виникнення структурно-метаболічних порушень апоневрозу з утворенням дефектів у ділянці піхв прямих м’язів і білої лінії живота та стан прямих м’язів. Зниження функціональних можливостей останніх викликає невідповідність між механічним навантаженням на передню черевну стінку та потенціальними можливостями м’язів і призводить до перевантаження останніх із їх подальшою декомпенсацією. Апоневроз білої лінії під дією внутрішньочеревного тиску та тяги бокових м’язів живота розтягується, тобто виникає діастаз з можливістю подальшого утворення грижі білої лінії живота.

Матеріал та методи

Нами прооперовано 28 пацієнтів із троакарними грижами. Всі хворі були жінки віком від 45 до 68 років. У всіх від 1 до 3 років тому була виконана лапароскопічна холецистектомія. У 16 (57,1 %) з них у післяопераційному періоді відмічались гнійно-запальні ускладнення в рані біля пупка. Діастаз прямих м’язів живота І–ІІ ступеня діагностовано у 21 (75 %) хворої. У 26 (92,9 %) пацієнток грижа виникла в ділянці пупка, у 2 (7,1 %) в боковій ділянці черевної стінки, місці виведення підпечінкового дренажу. Згідно з класифікацією J.P. Chevrel, A.M. Rath (SWR-classification, 1999 р.), усі грижі розподілені таким чином — MW1 у 21 (75 %) хворих, MW2 — у 5 (17,9 %), CL1 — у 2 (7,1 %). Відмічено, що особливістю троакарних гриж є невідповідність грижового дефекту розмірам грижового випину.

Результати і обговорення

Під час операції в місці встановлення параумбілікального порту у 2 (7,1 %) пацієнток відмічено наявність двох дефектів білої лінії живота. Відсутність у 17 (60,7 %) хворих лігатур апоневрозу в ділянці грижового дефекту свідчила, що дефект білої лінії в місці постановки порту під час першої операції не зашивався.

У 3 (10,7 %) випадках пацієнтам із невеликим грижовим дефектом (до 2 см) та збереженою функцією прямих м’язів живота виконана автопластика з утворенням дуплікатури апоневрозу за Сапежко. За наявності діастазу прямих м’язів та грижового дефекту понад 3 см, а також у пацієнток із боковими грижами (25 хворих) ми віддали перевагу алопластиці з використанням поліпропіленових сітчастих імплантатів. У 19 (76 %) хворих виконана герніопластика за способом sublay, у 6 (24 %) — сітка розміщена преперитонеально.

Ускладнень у післяопераційному періоді не було, рецидиву гриж протягом 3 років не відмічено.

На нашу думку, у патогенезі виникнення гриж після лапароскопічної холецистектомії провідну роль відіграють дві групи чинників — загальні і місцеві.

Загальними причинами є:

— зниження функціональних можливостей прямих м’язів із супутнім їх діастазом;

— вікова детермінована дегенерація, слабкість та атрофія апоневротичних структур з утратою еластичності та регенеративних можливостей.

Місцевими чинниками є:

— неадекватне ушивання (або його відсутність) дефекту передньої черевної стінки;

— гнійно-запальні ускладнення операційної рани.

Висновки

1. Ділянка навколо пупка є зоною ризику з великою вірогідністю виникнення троакарної грижі у пацієнтів похилого та старечого віку.

2. З метою запобігання утворенню троакарних гриж після лапароскопічних операцій дефект апоневротичних структур у місці постановки портів діаметром 10 мм і більше необхідно ретельно зашити.

3. Жовчний міхур із черевної порожнини доцільно видаляти в контейнері через рану під мечеподібним відростком. За наявності великих конкрементів рану розширювати догори з подальшим пошаровим зашиванням тканин.

Список литературы

Ничитайло М.Е., Беляев В.В., Галочка И.П., Доманский Т.Н. Троакарные грыжи как осложнение лапароскопических вмешательств // Клінічна хірургія. — 2007. — № 11–12. — С. 43-44.
Оскертов В.И., Литвинов О.М., Скрипцина О.В. Основные причины возникновения троакарных гриж после видеолапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. — 2007. — № 1. — С. 65-66.
Тоскин К.Л. Жебровский В.В. Грыжи живота. — М.: Медицина, 1983. — С. 184