Украинский журнал хирургии 2 (21) 2013

Вступ

До сьогодні маса проблем, що пов’язані з гострим панкреатитом (ГП), так і не розв’язані. Основні труднощі виникають при верифікації на ранніх етапах особливої групи хворих із тяжкою формою даної гострої патології [1, 5].

Незважаючи на певні успіхи у вдосконаленні діагностики гострого панкреатиту, діагностичні помилки в стаціонарі досягають 26 %, а з підозрою на інші гострі хірургічні захворювання оперується до 17,2 % хворих на ГП [1].Останніми роками перспективним напрямком у діагностиці ГП є використання ферментних експрес-тестів. Саме вони дають змогу відчувати себе більш впевненими у диференційній діагностиці гострого панкреатиту з іншими гострими захворюваннями органів черевної порожнини. З огляду на простоту, швидкість проведення та високий ступінь інформативності ці методи є беззаперечними лідерами при ранній діагностиці ГП [4, 6].

Мета дослідження

Покращити результати лікування пацієнтів із гострим панкреатитом шляхом удосконалення його ранньої діагностики.

Матеріали та методи дослідження

Дослідження проводилося на базі 2-ї міської клінічної лікарні м. Полтави та Полтавської обласної клінічної лікарні ім. Скліфосовського за період із 2011 по 2012 рік.

Хворі включалися в дослідження після обстеження й одержання згоди на проведення діагностичних і лікувальних маніпуляцій, передбачених протоколом.

Критерії включення:

1. Попередній діагноз при надходженні — ГП.

2. Перша доба з моменту захворювання.

3. Вік пацієнтів від 18 до 75 років включно.

Критерії невключення:

1. Невідповідність критеріям включення.

2. Одночасна участь у другому клінічному дослідженні.

3. Термінальний стан пацієнтів при надходженні.

4. Онкологічні захворювання.

5. СНІД.

6. Хвороби крові.

7. Психічні захворювання.

8. Вагітність.

Критерії виключення:

1. Смерть пацієнта, що не пов’язана з клінічним перебігом ГП.

2. Відмова пацієнта та його родичів від участі в дослідженні.

На підставі тяжкості стану пацієнтів їх розподілено на дві групи. Хворі на нетяжкий ГП (APACHE IІ менше 8 балів) становили І групу дослідження (n = 25). Хворі на тяжкий ГП (APACHE II 8 та більше балів) становили ІІ групу дослідження (n = 30).

Діагноз гострого панкреатиту та тяжкість перебігу захворювання у хворих встановлювалися на основі класифікації, запропонованої на Міжнародному симпозіумі в Атланті (1992).

Середній вік пацієнтів становив 43,40 ± 1,42 року в першій групі дослідження та 45,60 ± 1,38 — у другій групі відповідно. Переважна більшість хворих І групи (67,9 %) та 64, 9 % ІІ групи були активного трудового віку — до 50 років. При аналізі досліджуваних груп за віком не виявлено вірогідної різниці, що свідчить про порівнянність досліджуваних груп за віковою характеристикою.

Оскільки класифікація Атланти (1992) не передбачає визначення етіології ГП, етіологічні форми ГП визначали за класифікацією L. Hollender et al. Характерно, що основним фактором у розвитку цього захворювання в чоловіків було зловживання алкоголем (78 %), у жінок — жовчнокам’яна хвороба (66 %). Панкреатит, що розвивається внаслідок інших етіологічних факторів (гіперліпідемія, післяопераційний, посттравматичний, ідіопатичний), репрезентований незначною кількістю спостережень.

Вірогідність летального кінця оцінювали за критеріями J. Ranson (1974) (які загальновизнані і дають можливість порівнювати отримані результати з результатами інших клінік).

Хворим, які надходили в стаціонар із попереднім діагнозом ГП, відповідно до Наказу № 297 МОЗ від 02.04.2010 проводились усі необхідні діагностично-лікувальні заходи. УЗД (ОЧП) проводилось протягом 1 доби з моменту надходження хворого в клініку.

Протягом останніх років в Україні з метою ранньої діагностики ГП набув досить широкого застосування експрес-тест Actim Pancreatitis (Medix Biochemica) компанії «Фармаско», що заснований на виявленні підвищеної концентрації трипсиногену-2 (панкреатоспецифічного маркера) в сечі. Тест має високу чутливість та специфічность (85–91 %) [4–6]. Пробу досліджували по можливості відразу ж після збору. У разі необхідності більш тривалого зберігання пробу слід заморозити. При проведенні тесту проби повинні мати кімнатну температуру.

Тест заснований на імунохроматографії. При цьому використовують два різні типи моноклональних антитіл, що розпізнають трипсиноген-2 людини. Перший тип антитіл пов’язаний із блакитними латексними частинками, другий тип нанесений безпосередньо на несучій мембрані, де при позитивному результаті тесту з’являється видима смуга. При зануренні жовтої зони тестової смужки в пробу сечі рідина починає підніматися вгору по смужці. Якщо проба містить трипсиноген-2, то він зв’язується антитілами, фіксованими на латексі, що, у свою чергу, фіксуються в зоні нанесення антитіл другого типу на несучій мембрані. Таким чином, у тестовому полі з’являється блакитна лінія (позитивний результат), якщо проба містить більше трипсиногену-2, ніж певне порогове значення. Друга блакитна лінія (контроль) свідчить про те, що тест був виконаний правильно.

Для встановлення прогностичного значення даного тесту та кореляційних зв’язків з іншими лабораторними показниками проводили статистичний аналіз за загальновизнаними методиками.

Окрім лабораторних досліджень усім хворим при надходженні виконували УЗД органів черевної порожнини з подальшою переоцінкою результатів на 2-гу — 3-тю добу.

Результати та обговорення

З метою визначення прогностичної значимості окремих лабораторних параметрів у пацієнтів І та ІІ групи було проаналізовано 33 показники, що відображають особливості функціонального стану основних систем життєзабезпечення при надходженні та на 2-гу — 3-тю добу після госпіталізації.

При статистичній обробці отриманих матеріалів із використанням критерію Стьюдента проведена оцінка вірогідності відмінностей перерахованих параметрів у хворих І та ІІ групи. Із усіх 33 проаналізованих лабораторних параметрів виділено 10, що мають вірогідну відмінність (Р < 0,05).

При надходженні хворих у стаціонар лише 3 (9 %) із 33 досліджених лабораторних параметрів, що відображають функціонування основних систем життєзабезпечення, вірогідно відрізняються у хворих І та ІІ груп.

Слід зазначити, що якщо враховувати результати визначення трипсиногену-2 ізольовано від інших лабораторних показників, констатовано, що у пацієнтів І групи (нетяжкий панкреатит) даний тест при надходженні був позитивним у 20 (80 %). У пацієнтів ІІ групи (тяжкий панкреатит) — у 26 (85,3 %) спостереженнях.

На 2-гу — 3-тю добу захворювання 10 (30,3 %) із вибраних для дослідження параметрів, що відображають функціонування основних систем життєзабезпечення, вірогідно відрізняються у хворих І та ІІ груп відповідно. Проте судити про їх прогностичну значущість на підставі тільки вірогідності відмінностей проблематично.

Слід зазначити, що тільки рівні глюкози крові, діастази сечі та трипсиногену-2 корелювали при надходженні.

Наступним етапом для визначення прогностично значущих параметрів було проведено кореляційний аналіз усіх перерахованих критеріїв. За результуючу функцію приймали факт виникнення ГП. Статистично вірогідними вважали ті чинники, що корелюють із результуючими параметрами з коефіцієнтом не нижче 0,7 (що відображає сильний кореляційний зв’язок).

Проведений кореляційний аналіз дозволив встановити потужність кореляційної мережі — кількість членів плеяди; відносну потужність — відношення кількості ознак, задіяних у формуванні плеяди, до загальної кількості проаналізованих показників; міцність — середню арифметичну абсолютних величин внутрішньоплеядних коефіцієнтів кореляції, а також частку міцних вірогідних кореляцій серед усіх елементів кореляційної матриці. Оцінювали роль окремих показників та їхніх комплексів у формуванні кореляційної мережі.

Кореляційна матриця зв’язків для кожної групи пацієнтів налічувала 298 коефіцієнтів кореляції. У пацієнтів на 2-гу — 3-тю добу від початку госпіталізації міцні вірогідні кореляції налічували 43 зв’язки, або 13,0 % від кількості елементів матриці. При цьому переважна більшість зв’язків (п’ять) утворювали такі показники, як кількість лейкоцитів, рівень діастази сечі, показники рівня трипсиногену-2, глюкози крові, гематокриту, що корелювали між собою та з іншими параметрами цієї системи. Слід зазначити, що такі параметри, як уміст загального білку і креатиніну у сироватці крові у кореляційній матриці, не утворювали вірогідних зв’язків з іншими показниками. Слід зазначити, що деякі функціонально близькі параметри міцно корелювали між собою і з ключовими показниками на всій виборці даних.

Найбільша кількість кореляційних зв’язків фокусувалась навколо рівня трипсиногену-2, що свідчить про його провідну роль у можливості прогнозування розвитку ГП. Отримані одним із системних методів аналізу дані підтверджують наші припущення стосовно ключової значимості цих параметрів у прогнозуванні перебігу ГП.

Проаналізувавши отримані дані, ми встановили, що при визначенні рівня глюкози крові, діастази сечі та трипсиногену-2 при надходженні діагноз ГП підтверджено в 22 (88 %) та 27 (90 %) випадках І групи (нетяжкий ГП) та ІІ (тяжкий ГП) відповідно.

Для уточнення діагнозу на 2-гу добу переоцінювали лабораторні дані. Такі показники, як кількість лейкоцитів, рівень діастази сечі, показники рівня трипсиногену-2, глюкози крові, гематокриту, корелювали між собою. Діагноз ГП підтверджено в 23 (92 %) та 30 (100 %) випадках І (нетяжкий ГП) та ІІ групи (тяжкий ГП) відповідно, що свідчить про високу діагностичну цінність визначення рівня трипсиногену-2 та вищевказаних лабораторних показників для ранньої діагностики ГП.

При цьому слід зазначити, що якщо враховувати результати визначення трипсиногену-2 ізольовано від інших лабораторних показників, констатовано, що у пацієнтів І групи (нетяжкий панкреатит) даний тест на 2-гу – 3-тю добу був позитивним у 21 хворого (84 %). У пацієнтів ІІ групи (тяжкий панкреатит) — у 26 (86,6 %) спостереженнях.

При проведенні соноскопічного обстеження при надходженні в стаціонар у пацієнтів І групи виявлено зміни в підшлунковій залозі, що характерні для гострого панкреатиту, у 22 пацієнтів (88 %). При проведенні цього дослідження було 3 (12 %) хибнонегативні результати. При проведенні аналогічних сонографічних досліджень пацієнтів ІІ групи виявили дещо відмінні результати. Незважаючи на передбачувані більш виражені зміни в тканині підшлункової залози у хворих з тяжким панкреатитом, при УЗД органів черевної порожнини саму залозу вдалося візуалізувати лише у 17 пацієнтів (56,6 %) з тяжкою формою гострого панкреатиту. Основні труднощі, що виникли, були пов’язані з явищами вираженого метеоризму, особливо гіперпневматозу поперечно-ободової кишки та надмірною масою тіла пацієнтів, що часто компонувалися між собою. Із сказаного випливає, що в першу добу від початку захворювання у пацієнтів з тяжким панкреатитом (в 43,3 % за нашими даними) діагностична цінність сонографічної діагностики знижена порівняно з нетяжким панкреатитом, що може призводити до помилок в діагностиці ГП.

У зв’язку з цим визначення трипсиногену-2 ізольовано та в поєднанні з іншими лабораторними показниками є цінним маркером ранньої діагностики гострого панкреатиту.

Висновок

1. При надходженні в стаціонар визначення трипсиногену-2 ізольовано від інших лабораторних показників інформує про гострий панкреатит у 80 % пацієнтів І групи (нетяжкий панкреатит) та у 85,3 % спостережень ІІ групи (тяжкий панкреатит). Визначення трипсиногену-2 ізольовано від інших лабораторних показників у пацієнтів І групи на 2-гу — 3-тю добу було позитивним у 84 %, у пацієнтів ІІ групи — 86,6 % спостережень.

2. При визначенні рівня глюкози крові, діастази сечі та трипсиногену-2 при надходженні діагноз ГП підтверджено у 88 та 90 % випадків І та ІІ групи відповідно.

3. При переоцінці лабораторних даних на 2-гу добу такі показники, як кількість лейкоцитів, рівень діастази сечі, показники рівня трипсиногену-2, глюкози крові, гематокриту, корелювали між собою. Діагноз ГП підтверджено в 92 та 100 % випадків І (нетяжкий ГП) та ІІ групи (тяжкий ГП) відповідно, що свідчить про високу діагностичну цінність визначення рівня трипсиногену-2 та вищевказаних лабораторних показників для ранньої діагностики гострого панкреатиту.

4. У першу добу від початку захворювання у 13 (43,3 %) пацієнтів із тяжким панкреатитом виникли труднощі при візуалізації підшлункової залози через метеоризм і, як наслідок, зниження діагностичної цінності сонографії при тяжкому панкреатиті.