Украинский журнал хирургии 2 (21) 2013

Лимфангиома — доброкачественная опухоль из лимфатических сосудов, возникающая в результате дизэмбриогенеза [1–9]. Это новообразование в подавляющем большинстве выявляют в периоде новорожденности или в первые месяцы жизни ребенка. Реже — на протяжении второго­третьего года жизни. Использование ультразвукового исследования (УЗИ) позволяет выявить опухоль у плода интранатально [9].

Лимфангиомы мягких тканей (наружная локализация) встречаются в любых частях тела, но излюбленная локализация — в местах скопления регионарных лимфатических коллекторов: шейно­подчелюстная, подмышечная область, щека, проксимальные отделы конечностей. Значительно реже (в 8–15 % случаев) наблюдается внутренняя локализация опухолей (висцеральные формы). В процесс вовлекаются органы брюшной полости (кишечник и его брыжейка, печень, селезенка, сальник), забрюшинная клетчатка, а также лимфатические сосуды и лимфатические узлы средостения и легких [1, 2, 8, 9].

Лимфангиомы составляют примерно 9–10 % от всех доброкачественных новообразований в онкопедиатрии [3, 9]. Несмотря на доброкачественный характер, лимфангиомы обладают склонностью к инфильтративному росту, нередко рецидивируют, порой подвергаются воспалению и нагноению. В качестве примера приводим наше наблюдение.

Пациентка В., 9 мес., история болезни № 7967, поступила в клинику детской хирургии 09.01.2013 г. с жалобами родителей на увеличение живота в объеме у ребенка, наличие опухолевидного образования в правой половине живота.

Из анамнеза заболевания известно, что ребенок болеет с декабря 2012 г., когда во время лечения в ГДБ № 5 г. Донецка по поводу ОРВИ сонографически выявлено кистозное образование. Ребенок консультирован хирургом ОДКБ, заподозрена лимфангиома брыжейки кишечника, рекомендована госпитализация в ОДКБ после выздоровления для дообследования и лечения.

Ребенок от 2­й беременности, 2­х родов в срок. Масса при рождении 3380 г. Растет и развивается соответственно возрасту. Находится на грудном вскармливании, прикорм получает по возрасту. Привит согласно календарному плану. На диспансерном учете не состоит. Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.

При поступлении состояние ребенка средней тяжести, на осмотр реагирует адекватно. Пониженного питания. Кожные покровы бледные, чистые. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот несколько вздут, асимметричен, участвует в акте дыхания, правая половина слегка выбухает, при пальпации мягкий во всех отделах. В правой половине определяется упруго­эластическое опухолевидное образование, уходящее в малый таз. Верхний его полюс подходит к печени, медиальный край на уровне пупка. Глубокая пальпация затруднена из­за беспокойства ребенка и наличия кистозного образования. Селезенка, левая почка не пальпируются. Стул, диурез в норме.

Пациентка обследована. Ультразвуковое исследование: от малого таза до висцеральной поверхности печени, занимая весь правый фланк, визуализируется кистозное образование неправильной формы в четкой капсуле с мелкодисперсным, белковым содержимым. В просвете кисты визуализируются тонкие перегородки и скопление эхогенных сгустков. Размер кисты 119 ´ 93 ´ 103 мм. Объем приблизительно до 560 мл. Эхографически признаки кистозного образования малого таза и правой половины брюшной полости в настоящее время можно расценить как кисту правого яичника (учитывая ее расположение в полости малого таза). Ее необходимо дифференцировать с лимфангиомой брюшной полости.

В общем анализе крови: Нb — 90 г/л, эр. — 3,63 Т/л, лейк. — 14,2 Г/л, СОЭ — 24 мм/ч. Биохимические показатели крови в пределах нормы.

С диагнозом «лимфангиома забрюшинного пространства справа (киста яичника?)» ребенок 15.01.2013 г. был прооперирован (хирург — проф. Журило И.П.). Срединная лапаротомия длиной до 10 см. По вскрытии брюшной полости выпота нет. Весь правый фланк занимает кистозное образование, исходящее из забрюшинного пространства, распластывающее на себе восходящую ободочную кишку, слепую кишку и оттесняющее влево петли тонкой кишки. Обращают на себя внимание умеренно выраженные явления воспаления париетальной брюшины в области правого бокового канала. Кроме того, имеются плоскостные спайки, фиксирующие купол слепой кишки к участку париетальной брюшины в околопупочной области справа. Поэтапно с применением метода биполярной коагуляции имеющиеся спайки разъединены. В месте наибольшей флюктуации, в правом боковом канале, латеральнее брыжейки восходящей ободочной кишки произведена пункция образования толстой иглой — получено до 70 см³ густого желто­коричневого гноя. В месте пункции произведено иссечение капсулы образования на участке 2,5 ´ 2,0 см и вскрыта полость, из которой аспирированы дополнительно до 450 см³ аналогичного гноя и сгустки фибрина. Полость обработана водно­спиртовым раствором бетадина с целью удаления выстилки кистозной полости, дренирована поливинилхлоридной трубкой и марлевой турундой.

 Отверстие вокруг дренажей сужено отдельными узловатыми капроновыми швами. Дренажи выведены во фланк через отдельный разрез длиной до 2,0 см в правой подвздошной области. Капсула образования фиксирована со стороны брюшной полости вокруг дренажей отдельными узловатыми швами по окружности к париетальной брюшине. Учитывая близкое расположение аппендикса и его деформацию в средней трети, решено осуществить удаление отростка. Выполнена типичная аппендэктомия погружным способом. Контроль на гемостаз — кровотечения нет. Фиксация дренажей кожными швами. Послойное ушивание срединной операционной раны наглухо. Швы на кожу. Туалет. Асептические повязки.

Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка получила гепацеф, метрогил, инфузионную терапию, прозерин, анальгин, димедрол, амицил, фуцис. На контрольных УЗИ от 24.01.2013 г. и 29.01.2013 г. объемных патологических образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве не выявлено.

Гистологическое заключение (№ 222­228): катаральный аппендицит, кистозно­кавернозная лимфгемангиома с выраженым гнойным воспалением в стенке. Фибриновые массы и фибринозно­гнойный детрит.

В удовлетворительном состоянии ребенок выписан домой 01.02.2013 г. Обследован через 3 недели. Жалоб родители не предъявляют. Активен. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Кистозное образование не пальпируется. Наблюдается детским хирургом. Контрольное УЗИ патологических изменений не выявило.