Журнал «» 3 (29) 2013

Характерной чертой демографической ситуации в мире, в том числе в Украине, является постарение населения. И неотвратимым его последствием выступает рост сердечно­сосудистой патологии и ее значимости в формировании смертности и инвалидизации. Пандемические масштабы артериальной гипертензии (АГ), ее первостепенное значение как фактора риска сердечно­сосудистой патологии и связанной с ним смертности определяет непреходящий интерес к проблеме. Центральное место в формировании этих трендов занимает феномен возрастного повышения артериального давления (АД) и распространенности АГ на поздних этапах онтогенеза. Рост заболеваемости этой наиболее распространенной патологией с возрастом носит универсальный характер — распространяется на все расы, этнические и половые группы. Возрастной прирост распространенности АГ драматичен по своим темпам: в возрастной группе старше 60 лет АГ регистрируется в 2 раза чаще, чем в 40–59 лет. После 65 лет, т.е. пенсионного возраста, в большинстве развитых стран гипертензия наблюдается более чем у 2/3 населения [15]. Согласно данным официальной статистики, более половины гипертензивных лиц в Украине — люди пенсионного возраста [2]. Результаты Фремингемского исследования свидетельствуют о том, что у нормотензивных мужчин и женщин в 55­летнем возрасте риск развития гипертензии по достижении 80 лет составит соответственно 93 и 91 %, т.е. у большинства (у 90 %) она разовьется на протяжении 25 лет оставшейся прогнозируемой продолжительности жизни [36].

Рост АД рассматривается как облигатный признак старения, определяющий превалирование гипертензивных лиц в гериатрическом контингенте. Рост систолического АД осуществляется однонаправленно — согласно данным Фремингемского исследования оно повышается в диапазоне 30–84 лет и более. Диастолическое АД отличает нелинейная разнонаправленная динамика: повышение вплоть до 50 лет, снижение — с 60 лет. Результирующей таких противоположных тенденций динамики систолического и диастолического АД является значительное возрастзависимое увеличение пульсового АД [1, 20].

В основе возрастного повышения АД, неравно­значного в популяциях, лежит сложный многокомпонентный процесс, в значительной мере определяемый факторами внешней среды и образом жизни, такими как диетические предпочтения, в частности повышенное потребление соли, снижение физической активности, психологический стресс и др. [53, 65]. Имеется и другая сторона вопроса — снижение АД с возрастом среди определенных категорий населения. Оно, как правило, наблюдается у пациентов с болезнью Альцгеймера и другими формами деменции, онкологической и выраженной кардиальной патологией [29].

Имеются половые различия в возрастной динамике распространенности АГ: она меньше у женщин до 45 лет, сходна с мужчинами в диапазоне 45–64 лет и значительно выше в возрасте старше 65 лет [1, 45]. Именно поэтому при анализе определенных групп пациентов с АГ особый интерес вызывают женщины старшего возраста. В процессе старения у них неуклонно повышается тяжесть АГ. Так, после 60 лет у большинства женщин регистрируется 2­я степень АГ или же они получают антигипертензивную терапию [39, 51]. Гипертензивные женщины характеризуются и большими трудностями в контроле АД [52].

АГ как фактор риска в старости

Вклад повышенного АД в формирование суммарного риска кардио­ и цереброваскулярных осложнений и преждевременной смертности с возрастом увеличивается. Повышенное систолическое и пульсовое давление в старости выступает центральной детерминантой риска сердечно­сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт, сердечная и почечная недостаточность, сосудистая деменция и деменция альцгеймеровского типа) и смертности [20]. Более того, в условиях высокого систолического давления у старых больных прогностическое значение диастолического АД инвертируется — малые его величины отражают дополнительный риск. Так, в MRFIT продемонстрировано, что хотя уровень систолического и диастолического АД предсказывает смертность от ишемической болезни сердца (ИБС), риск нарастает пропорционально систолическому давлению и наиболее высок при ИСГ [46].

Это еще в большей мере относится к риску инсульта. Согласно результатам The Prospective Studies Collaboration, где была суммирована информация о более чем 1 млн взрослых индивидуумов, имеется тесная связь между АД и корригированной по возрасту смерт­ностью от сердечно­сосудистых заболеваний: риск смертности от инсульта нарастал начиная от систолического АД — 115 мм рт.ст. и диастолического — 75 мм рт.ст., и эта зависимость прослеживалась в возрастном диапазоне от 40 до 89 лет [58].

Вместе с тем и для инсульта, и для ИБС относительный риск уменьшался пропорционально возрасту [50].

Возрастная полиморбидность и низкий уровень здоровья старых пациентов определяют неоднозначные зависимости между уровнем АД и показателями заболеваемости и смертности. В ряде проспективных исследований (датское, хельсинкское, лейденское) получена зависимость J­типа между смертностью в старческом возрасте и уровнем АД, особенно диастолического. Поскольку речь идет об очень старых людях (старше 75–80 лет) с высоким уровнем коморбидности и низким уровнем здоровья, это частично объясняется низким уровнем АД у лиц с выраженной хронической патологией либо селективностью когорты гипертензивных лиц, формирующейся в результате феномена дифференциальной смертности [28].

Как и АГ, распространенность деменции увеличивается с возрастом. Гипертензия выступает важным фактором риска не только сосудистой, но и деменции альцгеймеровского и смешанного типа [60]. В исследовании COGNIPRES, включавшем гипертензивных пациентов старше 60 лет, было установлено значение неадекватного контроля повышенного АД как фактора более выраженного и быстрого снижения когнитивных функций [69]. Изучение влияния антигипертензивной терапии в рандомизированных исследованиях продемонстрировало неоднозначные результаты, по­видимому, в том числе связанные в различиях в возрастных группах, применяемых препаратах, наличии предшествующего инсульта либо транзиторной ишемической атаки. Активное лечение в исследованиях Syst­Eur и PROGRESS ассоциировано со снижением частоты развития деменции на 50 и 19 % соответственно [19, 57]. У пациентов старше 80 лет (HYVET­COG) лечение, основанное на индапамиде и его комбинации с периндоприлом, было сопряжено со снижением развития деменции на 14 %, однако результаты оказались недостоверными по сравнению с плацебо [55]. В то же время исследование SCOPE не выявило существенных различий в отношении когнитивных функций у пациентов в возрасте 70–89 лет, принимавших кандесартан, по сравнению с группой плацебо [62].

Возраст и АГ являются центральными факторами риска фатального инфаркта миокарда. Согласно статистике АНА, 83 % смертей в связи с заболеваниями коронарных артерий приходятся на лиц 65 лет и старше [21]. Частота развития инфаркта миокарда существенно выше у гипертензивных лиц старшего возраста по сравнению с нормотензивными [40].

С постарением населения и высокой частотой в старших возрастах АГ связан рост распространенности хронической сердечной недостаточности (ХСН) и фибрилляции предсердий. Неутешительные прогнозы в отношении их дальнейшего драматического роста общепризнаны [12, 32, 40]. Уже данные конца прошлого столетия свидетельствуют о первостепенном вкладе АГ в развитие ХСН: на нее приходится в структуре популяционного атрибутивного риска 59 % у женщин и 39,5 % у мужчин (для сравнения: для инфаркта миокарда эти цифры составляют соответственно 12 и 34 %) [36]. Все возрастающее внимание к ХСН с сохраненной фракцией выброса определяется вновь­таки чрезвычайно высокой ее частотой в связи со старением популяций: распространенность диастолической дисфункции значительно выше, чем систоличеcкой.

И АГ, и собственно возраст оказывают негативное влияние на морфофункциональное состояние почек. Среди лиц с хроническим заболеванием почек, определяемым как снижение скорости гломерулярной фильтрации 60 мл/мин/1,73 м² и ниже, превалируют пожилые и старые люди — возраст 75 % больных составляет 65 лет и старше [29]. В свою очередь, именно повышенное систолическое АД выступает независимым предиктором снижения функции почек у пациентов с изолированной систолической гипертензией (ИСГ) [73].

Масштабы проблемы АГ в старости были резюмированы в Экспертном консенсусе по гипертензии у пожилых [10]. Задекларировано, что повышенное АД является в старости наиболее существенным фактором риска: 69 % больных с инфарктом миокарда, 77 % с инсультом, 74 % с сердечной недостаточностью — это лица с АГ. Наряду с нарушением ритма сердца (фибрилляция предсердий, внезапная кардиальная смерть) и хроническим заболеванием почек АГ — важный фактор развития и сахарного диабета у больных старших возрастов. Спектр последствий АГ распространяется на заболевания периферических артерий (включая аневризму брюшного и грудного отдела аорты, расслоение аорты, окклюзионные заболевания периферических артерий), офтальмологическую патологию (гипертензивная ретинопатия, окклюзия ретинальной артерии, возрастзависимая макулодистрофия и неоваскулярная макулодегенерация).

Изолированная систолическая гипертензия. АГ в старости характеризуется диспропорциональным повышением систолического и пульсового АД, крайним выражением которой является изолированная систолическая гипертензия — повышение исключительно систолического АД (140 мм рт.ст. и выше) на фоне нормальных значений диастолического (менее 90 мм рт.ст.). ИСГ — несомненная прерогатива гериатрического контингента: ее удельный вес в структуре АГ прогрессивно растет с возрастом и наблюдается примерно у 2/3 пациентов старше 60 лет и у 75 % — старше 75 лет [53].

Центральное место в формировании систолического профиля АД с возрастом в целом принадлежит снижению податливости и повышению ригидности магистральных сосудов эластического типа, прежде всего аорты. Если ранее причину усматривали в сниженной раcтяжимости на пике изгнания, так называемый «гемодинамический удар» [8], то достижением последних десятилетий является установление роли возвратной пульсовой волны. Если направленная в диастолу от периферии к сердцу она в норме обеспечивает поддержание диастолического АД, то в связи с ускорением скорости распространения пульсовой волны в условиях повышенной жесткости центральных артерий ведет к формированию ранней возвратной волны еще в фазу систолы. При этом, наслаиваясь на первичную (направленную от сердца), ретроградная волна приводит к увеличению систолического АД и снижению диастолического [70].

Важную роль в формировании особенностей клинического течения заболевания в пожилом и старческом возрасте играют нарушения со стороны механизмов долгосрочной и краткосрочной регуляции АД — это барорефлекторный контроль, симпатическая регуляция, почечные механизмы, состояние системы «ренин — ангиотензин», оси «гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников» и др. [38].

ИСГ ассоциируется с повышением кардиоваскулярной смертности в 1,8 раза у мужчин и 4,7 раза у женщин. В возрасте 60–69 лет повышение систолического АД на каждые 1 мм рт.ст. увеличивает смерт­ность на 1,4 %. Характерно, что и непосредственно артериальная жесткость является независимым прогностическим параметром у больных с ИСГ [13]. Следует отметить, что ИСГ не рассматривается как самостоятельная нозология. Более того, наличие ИСГ не исключает вторичный характер гипертензии — дис­пропорциональное повышение систолического АД, обусловленное повышением ригидности крупных артерий, может наблюдаться и при симптоматических гипертензиях. Степень тяжести ИСГ устанавливается согласно общепринятым критериям по уровню систолического АД.

Хотя АГ в старости отличается своеобразием патогенеза и клинического течения, основные положения диагностики и контроля повышенного АД распространяются на все возрастные группы, что относится прежде всего к дефиниции уровней АД [18].

Задачами диагностического поиска при выявлении повышенного АД являются:

— установление АГ как таковой и ее тяжести, при этом обращается внимание на нижеобсуждаемые специфические для старости феномены;

— диагностика первичной и вторичной АГ;

— оценка суммарного риска.

Особые состояния, ассоциированные с АГ в старости, требуют специального обсуждения.

Псевдогипертензия, иначе описываемая как феномен несжимаемого пульса, характеризуется завышением значений систолического и диастолического давления при измерении непрямыми методами по сравнению с инвазивным внутриартериальным и наблюдается в условиях жесткой артерии преимущественно у людей старческого возраста. Разграничивают псевдогипертензию и эффект псевдогипертензии. В первом случае речь идет о завышении тяжести реальной АГ, во втором — о ложной диагностике АГ у нормотензивных лиц. Ошибка измерений при псевдогипертензии колеблется в широком диапазоне и может достигать 100 мм рт.ст. О псевдогипертензии можно думать при очень высоких значениях АД (особенно диастолической АГ, не типичной для старых людей), которые не корреспондируют с ожидаемыми изменениями со стороны органов­мишеней и могут сопровождаться асимметрией АД (физиологическая асимметрия не превышает 15 мм рт.ст.).

Для диагностики псевдогипертензии была предложена проба Ослера — регистрация аускультативно над плечевой артерией АД под пальпаторным контролем пульса на лучевой артерии. Проводимая проба Ослера в рамках программы SHEP позволила оценить ее как положительную в 7,2 % (243 из 3387 пациентов), чаще среди лиц с АГ, перенесенным инсультом и принимающих антикоагулянты [35, 72].

Данные о частоте псевдогипертензии, основанные на сопоставлении результатов пробы Ослера и прямого внутриартериального измерения АД у старых пациентов, крайне различаются — от низких (порядка 1,5 %) до высоких (27–33 %), что определяется как субпопуляцией обследованных, так и реализованными методами непрямого измерения АД. Актуален вопрос о правомерности самой пробы Ослера для диагностики псевдогипертензии. Большинство исследований считают ее недостаточно чувствительной и информативной и в настоящее время не могущей быть использованной как рутинная процедура в широкой клинической практике [72]. Также не существует единой точки зрения о значении допустимых различий в уровне АД, определяемым прямым и непрямым путем, — приводятся цифры как 10, так и 15 мм рт.ст. Предпринимались попытки аппроксимировать результаты по изучению скорости распространения пульсовой волны на наличие ложной гипертензии: определенная зависимость была получена в отношении ускорения пульсовой волны на участке «аорта — лучевая артерия» при отсутствии таковой на участке «аорта — бедренная артерия». В настоящее время единственным надежным методом установления псевдогипертензии и регистрации истинного уровня АД является прямое внутриартериальное его измерение [37].

Ортостатическая (постуральная) гипотензия — устанавливается при разнице в уровне АД, измеренном в положении стоя и сидя: систолического АД — 20 мм рт.ст. и более, диастолического — 10 мм рт.ст. и более. Частота выявления ортостатической гипотензии нарастает с возрастом, демонстрируя широкий диапазан колебаний в зависимости от исследуемых субпопуляций старых людей: фигурируют как низкие (5 %), так и крайне высокие (до 60 %) значения [11]. В качестве примера можно привести исследование G.H. Rutan с соавт. (1992), в котором ортостатическая гипотензия наблюдалась в 17 % случаев в возрастной группе 65–74 лет и в 26 % — у лиц старше 85 лет [61]. Факт выявления клинически значимой ортостатической гипотензии требует проведения специального диагностического поиска. Если острая ортостатическая гипотензия возникает вторично в связи с приемом медикаментов, потерей жидкости либо крови, адреналовой недостаточностью, то в основе хронической формы наиболее часто лежат механизмы, связанные с нарушением автономной регуляции АД. Многократные измерения АД, желательно 24­часовое мониторирование (обязательно после приема пищи), исследование автономной нервной системы, лабораторные и инструментальные исследования в первую очередь ориентированы на исключение нейродегенеративных заболеваний, амилоидоза, диабета, анемии, витаминной недостаточности [17, 25].

Ортостатическая гипотензия у старых больных с АГ сопряжена с дополнительным риском в отношении прогноза заболевания, с ней ассоциируется не только повышенный риск заболеваемости и смертности в связи с синкопальными эпизодами и падениями, но и кардиоваскулярные поражения, латентно протекающие цереброваскулярные заболевания [59]. Эпизоды гипотензии на фоне АГ рассматриваются рядом исследователей как ключевое звено в нарушении кровообращения и метаболизма мозга и развития деменции [41].

Необходимо обратить внимание на значение лекарственной терапии — индуцируемая приемом препаратов ортостатическая гипотензия наблюдается с частотой 5–33 % у гериатрических пациентов, причину синкопе у старых людей в 11 % случаев усматривают в приеме препаратов [27]. Измерение АД на 1­й и 5­й минуте ортостаза для старых пациентов рекомендуется не только при первичном осмотре, но и при подборе и корректировке антигипертензивной терапии. В случае асимптомного течения лечение, как правило, не требуется. Клиническая же симптоматика предполагает ступенчатое лечение с использованием комплекса немедикаментозных и фармакологических методов, причем первостепенное значение отводится контролю над использованием препаратов с гипотензивным эффектом (это прежде всего альфа­адреноблокаторы, диуретики, антагонисты кальция, антиадренергические средства центрального и периферического действия, вазодилататоры). Вместе с тем при адекватно проводимой, тщательно контролируемой терапии, в особенности блокаторами системы «ренин — ангиотензин», можно ожидать положительную динамику со стороны барорефлекторного контроля АД [33].

Ортостатическая гипертензия — состояние, обратное ортостатической гипотензии, характеризуется повышением АД при переходе из сидячего (лежачего) в вертикальное положение. Учитывая U­образную зависимость между ортостатическими изменениями АД и латентной цереброваскулярной патологией у пожилых гипертензивных лиц, ряд исследователей считает необходимым рассматривать ортостатическую гипертензию как самостоятельный риск­фактор [33]. В патогенезе этого состояния центральная роль отводится гиперреактивности b­адренергического звена симпатической нервной системы, усилением ее влияний на сосудистый тонус, поскольку она коррегируется терапией с использованием ее­адреноблокаторов [47].

«Постпрандиальная гипотензия» — термин для обозначения снижения АД после приема пищи. Последняя регистрируется через 2 часа после приема пищи, когда систолическое АД снижается на 15 мм рт.ст. и более. Постпрандиальная, аналогично ортостатической, гипотензия может иметь место как у нормотензивных, так и у гипертензивных лиц. Амбулаторное мониторирование в рамках проекта Syst­Eur показало, что у 70 % лиц старше 70 лет с ИСГ наблюдается постпрандиальное снижение АД (с пиком через 1–2 часа после еды), при этом значимое — у 24 % (снижение систолического более 16 мм рт.ст. и диастолического — 12 %) на фоне неизменной частоты сердечных сокращений [23]. Отмечена зависимость между развитием синкопальных состояний и постпрандиальной гипотензией. В частности установлено, что постпрандиальная гипотензия — обычное явление у лиц старше 80 лет с синкопальными эпизодами. Особенно часто она развивается в утренние часы после завтрака и характерна для лиц с высокой вариабельность систолического АД в дневное время [59]. В качестве ее причин указывают на возможную роль вазоактивного гастроинтестинального пептида и/или вызываемой инсулином вазодилатации [22]. В полной мере положения о дополнительных рисках, связанных с ортостатической гипотензией, относятся и к постпрандиальной [22].

Поскольку выраженность постпрандиального снижения АД зависит от количества и качества пищи (прежде всего углеводов), скорости наполнения, растяжения и опорожнения желудка, а также скорости всасывания углеводов, стратегия лечения направлена на то, чтобы: 1) откорректировать пищевой режим с особым акцентом на количество и тип потребляемых углеводов; 2) замедлить опорожнение желудка и/или всасывание углеводов в тонком кишечнике (диетические мероприятия, например, использование гуамы, или медикаментозные — применение акарбозы); 3) обеспечить контроль растяжения желудка [22, 43].

Вариабельность и нарушение циркадного ритма АД

В исследовании Syst­Eu была установлена прямая зависимость между вариабельностью АД и возрастом, ее значение, особенно в ночной период, как предиктора инсульта: риск мозгового инсульта повышался на 80 % на каждые 5 мм рт.ст. увеличения систолического АД в ночное время. В лонгитудинальном 8,5­летнем исследовании Ohasama study, включавшем 1500 старых людей, также установлено повышение кардиоваскулярной смертности у лиц с высокой вариабельностью в ночное время (верхний квантиль распределения > 14,4 мм рт.ст.). При изучении вариабельности АД также оказалось, что скорость и выраженность утреннего подъема АД прямо коррелируют с возрастом, при этом постуральное снижение АД ассоциируется с риском развития инсульта [20, 59].

В старости нарушаются циркадные ритмы АД, что в полной мере распространяется на его суточную графику. Частота регистрации нарушения суточной динамики АД по типу non­dippers значимо повышается у лиц пожилого и старческого возраста [10]. Известно, что степень ночного снижения АД, в значительной мере определяемая изменениями симпатической активности, связана с такими факторами, как непосредственно возраст, наличие АГ, качество сна, семейный и социальный статус [48]. Именно повышение ночного АД в большей мере связано с поражением органов­мишеней, чем его дневные значения [30]. Противоположная динамика АД — его избыточное снижение в ночное время (over­dippers или extremely dippers с ≥ 20% снижением АД) также часта у старых больных, особенно с коморбидной патологией, и эта группа также характеризуется высоким риском развития латентной и манифестирующей симптоматики церебральной ишемии в связи с развитием гипоперфузии мозга во время сна [48].

Офисная гипертензия. Изолированная офисная, или гипертензия «белых халатов», — весьма распространенный феномен в гериатрической популяции (приводятся значения порядка 42 %) [4, 9]. В исследовании Syst­Eur у 24 % больных с ИСГ при 24­часовом мониторировании систолическое АД оказалось ниже 140 мм рт.ст., при том что критерием включения был уровень офисного систолического давления 160–219 мм рт.ст. [6]. Одной из причин офисной гипертензии может быть высокая вариабельность АД. В исследовании, включавшем когорту лиц старше 100 лет и 65–70 лет, оказалось, что у долгожителей вариабельность АД ассоциировалась с высокой частотой эффекта «белых халатов»: у 100­летних пациентов при мониторировании АД оказалось существенно ниже, и напротив, офисное существенно выше в сравнении с более молодой возрастной группой [31]. Относительно прогностической значимости этого вида гипертензии имеются различные мнения: в последнее время превалируют представления, что этот феномен, не относящийся к стабильной гипертензии, сопряжен с незначительным повышенным риском кардиоваскулярных событий [16].

Неоднозначны и подходы к лечению. В последних рекомендациях Европейского общества гипертензии и Европейского кардиологического общества всем пациентам рекомендуются модификация образа жизни и тщательное наблюдение, тогда как медикаментозное лечение — при поражении органов­мишеней или высоком уровне сердечно­сосудистого риска [13]. Эффект «белых халатов» у старых людей, наблюдаемый чаще у гипертензивных мужчин, — феномен, не только приводящий к гипердиагностике АГ как таковой, но и фактор, затрудняющий оценку истинной тяжести АД и, соответственно, определяющий неадекватно агрессивную антигипертензивную терапию.

Маскированная гипертензия. Маскированная (скрытая или домашняя) АГ — это состояние, противоположное гипертензии «белых халатов», — при нормальном офисном АД она может быть зарегистрирована при суточном или домашнем мониторировании АД. Проблема маскированной гипертензии весьма значима в клинической практике по причине достаточно высокой частоты — 10–20 % общей популяции, а также сердечно­сосудистого риска, превышающего таковой не только при гипертензии «белого халата», но и даже стойкой АГ [42].