Газета «Новости медицины и фармации» 11-12 (462-463) 2013

С приветственным словом выступил главный онколог Украины д.м.н. И.Е. Седаков. Он отметил, что в настоящее время Донецкий областной противоопухолевый центр является одним из крупнейших онкологических центров Украины, оснащен современным радиологическим диагностическим оборудованием, поэтому спектр оказываемых онкологическим больным услуг не отличается от международных стандартов. Имеющееся радиологическое оборудование позволяет проводить комбинированное, комплексное лечение злокачественных образований почти всех локализаций на современном уровне. В настоящее время в онкологических лечебно­диагностических учреждениях работает 13 линейных ускорителей, что позволяет оказывать специализированную помощь онкологическим больным на совершенно новом, современном уровне.

Делегатов конференции поприветствовал проректор по научной работе Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького И.И. Зинкович. Он отметил, что данное научное мероприятие, посвященное лучевой терапии опухолей, является доказательством того, что опухолевые заболевания — проблема не только хирургов.

Научную программу конференции открыл доклад главного лучевого терапевта МЗ Украины, члена­корреспондента НАМН Украины, профессора Н.Г. Семикоз. Профессор Н.Г. Семикоз рассказала о состоянии радиологической службы Украины, отметив, что самая большая по численности радиологическая служба находится в Донецкой области. В настоящее время всего в Украине работают 452 радиолога, 153 инженера­радиолога и 52 техника­дозиметриста. Бурное развитие радиологической службы в нашей стране началось с 2003 г., когда были закуплены первые аппараты «Тератрон» и «Терагамм». В настоящее время доля современного оборудования составляет 20 %. Это аппараты для дистанционной лучевой терапии (источник ионизирующего излучения кобальт­60) и линейные ускорители, аппараты для внутриполостной лучевой терапии (источники ионизирующего излучения кобальт­60 и иридий­192). Коечный фонд радиологической службы Украины составляет 2731 место, однако на данный момент этого недостаточно, поскольку количество онкологических больных с каждым годом возрастает. В 2011 г. было пролечено более 82 тыс. пациентов, в 2012 г. — более 87 тыс. пациентов. Онкологическая служба Донецкой области представлена Донецким областным противоопухолевым центром и 6 городскими диспансерами — это Донецкий городской онкологический диспансер, Горловский городской онкологический диспансер, Мариупольский, Краматорский, Макеевский, Енакиевский.

Коечный фонд Донецкого областного противоопухолевого центра составляет 670 коек, из них 120 — радиологических. В центре работает 217 врачей, из них 23 радиолога, 18 докторов медицинских наук, 43 кандидата медицинских наук. Сотрудники центра являются авторами 314 изобретений. В поликлинике за год консультируется более 62 тыс. пациентов, радиологами — около 20 тыс. пациентов. Около 90 % больных получают комбинированное и комплексное лечение. В течение года стационарное лечение получает более 18 тыс. пациентов, хирургическое — более 8 тыс., лучевую терапию — более 5 тыс. Донецкий областной противо­опухолевый центр является базой двух кафедр Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького — кафедры онкологии (заведующий — заслуженный деятель науки Украины, академик НАМН Украины, генеральный директор Донецкого областного противоопухолевого центра, доктор медицинских наук, профессор Г.В. Бондарь) и кафедры онкологии и радиологии факультета последипломного образования (заведующий — член­корреспондент НАМН Украины, ректор ДонНМУ, доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Думанский). В 2006 г. в Донецком противоопухолевом центре был установлен первый в Украине радиотерапевтический комплекс. В связи с развитием новых технологий здесь было открыто пока единственное в Украине отделение клинической дозиметрии и радиационной безопасности, где в настоящее время работают 14 инженеров­радиологов и 4 техника­дозиметриста. В этом году Благотворительным фондом Рината Ахметова «Развитие Украины» начинается строительство нового радиологического корпуса, который будет оснащен современным оборудованием для радиохирургии и радиотерапии, компьютерным и магнитно­резонансным томографами и аппаратами для рентгентерапии. Также, что очень важно, в радиологическом корпусе будет оборудован обучающий класс с компьютерными программами, благодаря чему появится возможность обмениваться опытом с иногородними и иностранными коллегами.

Распоряжением Кабинета министров Украины от 13.03.2013 года № 130­р была утверждена концепция развития ядерной медицины в Украине на период до 2017 года, целью которой является развитие трех направлений: диагностического, лечебного и научного. Хочется надеяться, что это привлечет дополнительное финансирование, благодаря чему украинские онкоцентры будут в достаточной степени оснащены современным оборудованием.

С огромным интересом участники конференции слушали доклад профессора F. Guedea (Барселона, Испания) о клиническом опыте радиотерапии с помощью ­аппарата True Beam^TM в Каталонском институте онкологии. Прежде всего докладчик отметил, что с 2010 по 2020 г. ожидается увеличение на 22 % общего числа пациентов, получающих радиотерапию при первичном лечении, из них наибольшую часть составят пациенты с раком предстательной железы (35 %) и раком молочной железы.

Традиционным способом лечения опухоли является воздействие непосредственно на опухоль и регионарные лимфатические узлы. Также применяется лучевая терапия, когда есть метастазы, т.е. проводится паллиативное лечение с целью улучшения качества жизни пациента. Новая концепция онкологии заключается в том, что в поле зрения лучевого терапевта попадают пациенты с небольшим локальным опухолевым образованием и олигометастазами. К таким пациентам применяется новая тактика — радикальное агрессивное воздействие и на первичный очаг, и на отдаленные метастазы. Новая дистанционная технология лучевой терапии, стереотаксическая корпоральная радиотерапия (SBRT) позволяют с помощью специально разработанной системы координат, используемой для точного определения локализации опухоли в организме, очень точно определить поля облучения при их ограниченном количестве. Профессор F. Guedea продемонстрировал данные о влиянии стереотаксической корпоральной радиотерапии на показатели лечения: локальный контроль метастазов составляет от 67 до 95 % и 2–3­летняя выживаемость увеличивается с 30 до 64 %.

SBRT в Каталонском институте онкологии проводится на аппарате True Beam^TM: выполняется воздействие на опухоли, локализованные в легких, поджелудочной железе, костях, предстательной железе, печени и на олигометастазы в брюшной полости. В настоящее время на базе института проводится клиническое исследование результатов 2­летнего лечения с применением SBRT у не­операбельных пациентов с раком легких 1­й стадии. В исследовании принимает участие 81 пациент. На данный момент проанализированы результаты, полученные у 43 пациентов. Локальный контроль за 24 месяца составил 96,4 %, общая выживаемость — 79,1 %. Это отличные результаты даже по сравнению с хирургическим лечением при 1­й стадии мелкоклеточного рака легкого.

Заканчивая доклад, профессор F. Guedea отметил, что применение SBRT не только приносит положительный результат для пациента, улучшая качество жизни, но и снижает стоимость лечения, влияя как на прямые, так и на косвенные затраты. С медицинской точки зрения применение новых технологий позволяет достичь улучшения локального контроля опухоли, уменьшить токсичность, укоротить общий курс лечения, тем самым опять же снизить стоимость лечения. Кроме того, применение современных технологий, например таких как SBRT, повышает престиж и востребованность лечебного учреждения.

О современных подходах к лечению рака прямой кишки и анального канала рассказала заведующая клиникой терапевтической радиологии и медицинской физики Рижской восточной университетской больницы д.м.н. О. Утехина (г. Рига, Латвия).

Основным прогностическим фактором при колоректальном раке является клиническая стадия процесса. При первой стадии 5­летняя безрецидивная и общая выживаемость составляет около 90 %, при четвертой — только 7 %. Канцеро­эмбриональный антиген не может быть использован в качестве скринингового теста, но определение послеоперационного канцеро­эмбрионального антигена может помочь раннему определению метастазов в легких и печени. Предоперационное определение стадии заболевания включает: пальцевое исследование прямой кишки, КТ или МРТ брюшной полости и малого таза, эндоскопическое обследование с биопсией, эндоскопическое УЗИ. Колоректальный рак относится к хорошо излечимым опухолям при раннем выявлении. Около 45 % случаев колоректального рака лечится хирургическим путем. Тем не менее в большинстве случаев применяется комбинированная терапия, и только при I стадии — лишь хирургическое лечение. Пациенты со II и III стадией колоректального рака имеют высокий риск развития местного рецидива и отдаленных метастазов. Своевременное использование адъювантной терапии снижает этот риск. Данные крупных рандомизированных исследований показали, что применение адъювантной лучевой терапии в сочетании с 5­фторурацилом снижает частоту местного рецидива по сравнению с применением химиотерапии или только лучевой терапии. Тем не менее хроническая дисфункция кишечника развивается значительно чаще у пациентов, получающих комбинированную терапию, по сравнению с пациентами, подвергшимися только хирургическому лечению.

Хирургическая резекция является первым методом выбора при колоректальном раке в стадии Tis–T1 без факторов высокого риска. Такие опухоли можно лечить местным иссечением. Комбинированная терапия рекомендуется пациентам с клинической стадией II и выше. Неоадъювантная и адъювантная лучевая терапия значительно улучшает местный контроль и позитивно влияет на общую выживаемость. На появление местного рецидива влияет лимфоваскулярная инвазия и распространение опухоли в параректальной клетчатке.

Конкурентная радиохимиотерапия является первым методом выбора для лечения неоперабельных опухолей. Возможность последующей операции зависит от достигнутых результатов. При паллиативном лечении лучевая терапия часто используется, чтобы уменьшить симптомы местного и/или метастатического процесса. Метастазы в легкие и печень могут быть пролечены как хирургически, так и радиохирургически.

Предоперационная лучевая терапия уменьшает размеры опухоли и стадию заболевания и сохраняет анальный сфинктер. Предоперационная радио­химиотерапия снижает риск местных рецидивов и ослож­нений лучевой терапии. Основываясь на результатах нескольких исследований, во многих европейских странах в качестве стандартного лечения стадий Т3–Т4 используют классическую предоперационную лучевую терапию (1,8–2,0 Гр ´ 25–28 фр.) в сочетании с 5­фторурацилом.

Следующая часть доклада была посвящена вопросам лечения рака анального канала — опухоли, которая составляет 4 % всех случаев рака нижних отделов желудочно­кишечного тракта. Патогенез и тактика лечения рака анального канала претерпели существенную переоценку в течение последних двух десятилетий. Анальный рак можно вылечить с помощью синхронной химиолучевой терапии, которая позволяет сохранить анальную функцию и применить абдоминальную резекцию (с образованием постоянной колостомы) для рецидивирующего или основного процесса после первичной химиолучевой терапии. Пятилетняя выживаемость в настоящее время составляет около 80 %. Факторами риска возникновения рака анального канала являются вирус папилломы человека, ВИЧ, хроническая иммуносупрессия, не связанная с ВИЧ, множественные сексуальные партнеры, анальный секс, курение, болезнь Крона.

Доклад профессора В.С. Иванковой (Национальный институт рака, г. Киев) был посвящен одному из самых распространенных онкозаболеваний во всем мире — раку молочной железы. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется 100 000 новых случаев рака молочной железы, из них 16 000 новых случаев — в Украине, около 25 % случаев заболевания имеют распространенную форму. Лучевая терапия при опухоли данной локализации используется как в составе комбинированного (70 % пациентов), так и в качестве самостоятельного лечения (30 % пациентов). Основной задачей лучевой терапии является максимальное повреждающее действие на опухоль и минимальная нагрузка на здоровые ткани. Развитие современного высокоэнергетического оборудования с использованием многолепесткового коллиматора и все более широкое внедрение КТ в практику дозиметрического планирования лучевой терапии привело к развитию новой методики — конформной лучевой терапии (КЛТ). Ее преимуществом является то, что мы можем подвести большую дозу к очагу за счет уменьшения полей облучения и за счет уменьшения нагрузки на соседние органы. Это возможно благодаря новой аппаратуре — линейным ускорителям с двумя видами излучения — фотонами и электронами. Лечение начинается с топометрии, пациентке выполняются УЗИ, КТ, МРТ. Все эти данные передаются на планирующие системы. Требования к компьютерному томографу для планирования следующие: широкая апертура гентри, прямая дека стола, учет дыхательных движений во время сканирования, наличие набора фиксирующих приспособлений (пациент сканируется в том положении, в котором будет проводиться сеанс лучевой терапии). При проведении КЛТ обязательно должна учитываться толщина среза, область сканирования, размеры «окна» КТ­изображений, необходимость контрастирования и укладывание пациента.

В настоящее время в Национальном институте рака установлен линейный ускоритель Clinac 2100. По данным Европейского общества радиотерапии и онкологии (ESTRO), КЛТ — обязательный компонент комплексного лечения больных раком молочной железы после органосохраняющей операции. Стандартом является облучение оставшейся части молочной железы с целью предотвращения местного рецидива суммарно до 50 Гр + 10–16 Гр на boost, при метастазах в лимфатические узлы — 46–48 Гр. После радикальной мастэктомии лучевая терапия проводится не на послеоперационный рубец, а на ложе удаленной молочной железы. По данным Немецкого общества радиационных онкологов (DEGRO), показаниями к абсолютной индикации облучения грудной стенки являются: стадия Т3–4, наличие метастазов в трех и более лимфатических узлах в подмышечной области, инфильтративная форма, R1 и R2 линии резекции, радикальная лимфодиссекция. Индикация облучения грудной стенки проводится в случаях Т2 более 3 см, мультицентрической или мультифокальной опухоли, 1–3 «положительных» лимфоузлов, низкой степени дифференциации G3, врастания в грудную фасцию, в возрасте моложе 40 лет. По данным Американской школы, облучение грудной стенки после радикальной мастэктомии необходимо при наличии 4 и более «положительных» лимфоузлов в подмышечной области, при Т3 с любым состоянием подмышечной области. По поводу применения данного метода при Т1–2 с наличием 1–3 «положительных» лимфоузлов общего мнения нет.

После реконструктивных операций лучевая терапия проводится с целью предотвращения развития местного рецидива суммарной дозой до 50—56 Гр, при метастазах в лимфатические узлы — до 46–48 Гр.

В Национальном институте рака в 2012–2013 гг. КЛТ проведена 77 пациенткам: 11 пациенткам в качестве самостоятельной терапии, 21 пациентке после органосохраняющих операций, 28 пациенткам после радикальной мастэктомии, после реконструкции молочной железы — 17 пациенткам. Эффективность лечения больных раком молочной железы при самостоятельном курсе КЛТ следующая: у 72,22 % пациентов — частичная регрессия, полная регрессия — в 0 % случаев, стабилизация процесса отмечена у 27,78 %, прогрессия процесса — в 0 % случаев. Части пациенток после само­стоятельного курса было проведено оперативное лечение.

Таким образом, грамотное планирование КЛТ с использованием современных линейных ускорителей является новым шагом в радиационной онкологии и дает возможность значительно повысить эффективность лечения, максимально сохраняя окружающие здоровые органы, а также снизить лучевую нагрузку, уменьшить ослож­нения лучевой терапии, что в конечном счете влияет на качество жизни пациентов.

Тему применения линейных ускорителей электронов для высокотехнологичной лучевой терапии продолжил профессор И.Г. Тарутин (Республиканский научно­практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, г. Минск, Республика Беларусь), сделав основной акцент на технических и организационных вопросах применения линейных ускорителей. Докладчик подчеркнул, что высокотехнологичная терапия на современных ускорителях электронов требует и высокой квалификации обслуживающего клинического и технического персонала. Параллельно с закупкой высокотехнических комплексов необходимо обязательное обучение медицинских физиков в ведущих онкологических центрах Европы всем процессам высокотехнологичного облучения. Как показывает опыт, внедрение методик облучения на первом появившемся в клинике ускорителе занимает время около 1 года после введения ап­парата в эксплуатацию.

После приобретения линейных ускорителей и внедрения новых методик возникает стремление максимально увеличить число пролеченных за день пациентов, которые нуждаются в высокотехнологичной лучевой терапии. Однако следует учитывать время, необходимое на подготовку аппарата перед лечением пациентов, которая выполняется с максимальной тщательностью и в соответствии со стандартами существующих протоколов, с обязательным дозиметрическим контролем, а также технические и эксплуатационные возможности линейных ускорителей, которые чаще выходят из строя при нагрузках, превышающих 60–70 пациентов в день. Таким образом, для проведения высокотехнологичной лучевой терапии всем пациентам, которым она необходима, нужно увеличивать число ускорителей в клиниках. В США на 1 млн населения приходится 14 линейных ускорителей. В разных странах Европы рекомендуется использовать 5–8 ускорителей на 1 млн населения, в России и Беларуси — не менее 5. Но в большинстве клиник в странах СНГ отсутствуют необходимые помещения для установки такого количества ускорителей, поэтому на данном этапе оптимальным является наличие в любой онкологической и радиологической клинике не менее 2 одинаковых высокотехнологичных ускорителей. Это позволяет в случае выхода из строя одного аппарата использовать второй без дополнительной предлучевой подготовки и перерасчета условий облучения.

В заключение профессор И.Г. Тарутин выразил уверенность в том, что контакты украинских и белорусских физиков и врачей будут продолжаться, что позволит успешно лечить наших пациентов на медицинских ускорителях. В 2010–2012 гг. на базе Республиканского научно­практического центра онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова (г. Минск) более 100 украинских физиков и врачей прошли обучение по проблеме контроля качества оборудования для лучевой терапии. Эта практика будет продолжена и в 2013 году: в октябре и ноябре будут проведены 2 семинара для украинских специалистов.

Помимо вышеописанных докладов, в рамках конференции российскими и украинскими специалистами были доложены результаты радиотерапевтического лечения рака молочной железы на ранних стадиях (проф. О. Трофимова, г. Москва). В докладе рассмотрены методы лечения РМЖ, влияние лучевой терапии на частоту местных рецидивов и смертность пациентов. Освещены методики и стандарты проведения лучевой терапии с использованием различных методик предлучевой подготовки и непосредственной разработки плана лучевого лечения с использованием новых методов, таких как синхронизация облучения с дыханием, технологии 3D­CRT и IMRT и других методик. Приведены результаты международных публикаций и исследований различных медицинских центров и организаций Европы и Америки.

Также представлены доклады на тему опухолей головы и шеи (М. Полий, г. Киев), об индивидуальных подходах к лечению больных раком молочной железы (Д. Поменчук, г. Донецк), вопросах безопасности при лучевой терапии (Р. Горовенко, г. Донецк). В докладе рассмотрены актуальные проблемы здравоохранения, которыми являются разработка и внедрение современных технологий лечения онкологических больных. Перспективы в этой области во многих отношениях связаны с достижениями в лучевой терапии, которая среди существующих методов лечения по частоте и широте спектра применения занимает ведущее место. В последние десятилетия технический прогресс в области лучевой терапии привел к совершенствованию аппаратуры для планирования и проведения облучения и созданию новых направлений в радиологии.

Современная деятельность, связанная с источниками ионизирующего излучения, требует от персонала сочетания высокого профессионализма и ответственного отношения к своей работе. Соответственно, существует понятие «культура безопасности». Суть культуры безопасности в гарантированном обеспечении безопасности для окружающей среды на всех этапах обращения с радиоактивными веществами. В докладе освещены такие вопросы, как знания и компетентность, обеспечиваемые подготовкой; персональное осознание приоритета и важности безопасности; мотивация поступков и действий с постоянным самоконтролем; надзор и контроль выполнения работ, влияющих на безопасность; открытость в эксплуатационной деятельности; укрепление доверия общественности к безопасной эксплуатации ИИИ.

Таким образом, участники конференции смогли поделиться международным опытом применения лучевой терапии в онкологии, узнать о новых подходах и методиках и выразили надежду на продолжение сотрудничества и подобных встреч в будущем.