Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 2 (том 18) 2013

Своевременная и точная диагностика доброкачественных опухолей придатков матки имеет важное практическое значение. Это обусловлено большой распространенностью данной патологии и высокой потенциальной возможностью некоторых из доброкачественных опухолей к злокачественному перерождению [1].

С внедрением в клиническую практику цветного допплеровского картирования постоянно ведутся исследования по выяснению возможности использования этого метода для диагностики опухолей яичника. Однако, несмотря на большое число работ, посвященных этому вопросу, данная проблема остается актуальной до настоящего времени [2, 3].

Эндометриоидные кисты (ЭК) являются одним из наиболее частых проявлений генитального эндометриоза. Яичники среди всех локализаций эндометриоза занимает второе место после тела матки и первое — среди видов наружного эндометриоза [4]. Согласно данным [5], эндометриоидные кисты определяются у 15 % женщин, оперированных по поводу объемных образований органов малого таза. Из-за разнообразия симптомов эндометриоз яичников может оказаться трудным для диагностики. Ультрасонографически определить эндометриоз возможно, только когда уже произошло формирование кисты [4]. При эндометриоидных кистах выявляют характерные эхографические признаки. Но иногда они могут быть идентичными с другими опухолями придатков матки [6]. Увеличение точности определения нозологической формы различных объемных образований придатков матки будет способствовать выбору наиболее рациональной тактики лечения больных с данной патологией [7].

Целью нашего исследования стало определение эффективности трансвагинальной эхографии с использованием цветного допплеровского картирования (ЦДК) в диагностике эндометриоидных кист яичников и выявление признаков, позволяющих отличить их от других доброкачественных образований придатков матки.

Материалы и методы

Исследование проводилось с 2008 по 2013 год на базе Донецкого регионального центра охраны материнства и детства, генеральным директором которого является член-корреспондент АМН Украины, д.м.н., проф. В.К. Чайка. Было проведено 358 трансвагинальных эхографических исследований с использованием ЦДК у пациенток с объемными доброкачественными образованиями придатков матки.

Диагноз «киста яичника» был установлен в 318 случаях. Все пациентки были прооперированы, гистоструктура образований была подтверждена патогистологическими исследованиями.

30 пациенток с функциональными кистами яичников, выявленными с помощью эхографии с последующим клиническим наблюдением, были исключены из исследования.

Анализировались следующие эхографические признаки (размер кисты, наличие несмещаемой мелкодисперсной взвеси (средней и повышенной эхогенности), наличие перегородки, папиллярных разрастаний, солидных включений, гетерогенных (кистозно-солидных) включений) и васкуляризация. Эти признаки у пациенток с эндометриоидными кистами сопоставлялись с данными пациенток, у которых были выявлены доброкачественные неэндометриоидные кисты яичников (ДНЭК) и пограничные опухоли яичников (ПО).

У всех пациенток с кистами яичников исследовалась их васкуляризация. При наличии кровотока в просвете кисты, ее перегородке или капсуле в режиме ЦДК определяли угол-независимые показатели: пульсационный индекс (ПИ) и индекс резистентности (ИР). Киста считалась аваскулярной при отсутствии цветовых сигналов при ЦДК. Когда васкуляризация в кистах присутствовала, она оценивалась в нескольких областях, и в каждой области фиксировались наиболее низкие показатели ПИ и ИР.

Все эхографические исследования проводились на аппаратах экспертного класса Toshiba Xario и Toshiba Aplio MX (Япония) с использованием конвексных мультичастотных эндовагинальных трансдьюсеров частотой 3,6–8,8 МHz, с углом обзора 121–180° в режиме реального времени по стандартной методике.

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с использованием пакета Biostat в соответствии с требованиями регламентирующих документов с применением статистики в биомедицинских исследованиях. Диагностическая эффективность трансвагинальной эхографии с использованием ЦДК для выявления доброкачественных объемных образований придатков матки оценивалась с помощью таких параметров, как чувствительность, специфичность, прогностическая значимость положительного и отрицательного результата. Вероятность < 0,05 была принята как статистически значимая разница между значениями, для ее определения использовались критерий Стьюдента и критерий c².

Результаты и их обсуждение

Из 318 выявленных доброкачественных опухолей яичников при патогистологическом исследовании в 212 случаях (66,7 %) они были диагностированы как эндометриоидные, в 10 (3,1 %) — как пограничные опухоли яичников и в 96 (30,2 %) — как доброкачественные неэндометриоидные опухоли яичников.

При эхографии эндометриоидные кисты были диагностированы в 204 (64,1 %) случаях. Пограничные опухоли яичников были заподозрены в 12 (3,8 %) случаях, доброкачественные неэндометриоидные опухоли — в 102 (32,1 %). В категории ДНЭК и ПО вошли такие кисты, как дермоидная киста — 39 случаев, серозная гладкостенная цистаденома — 33, муцинозная цистаденома — 19, фиброма яичника — 4, папиллярная цистаденома — 5, пограничная муцинозная цистаденома — 4, гранулезно-клеточная опухоль — 3, перекрут кисты с геморрагическим содержимым — 4, неопределенная — 3 случая.

Из выявленных во время ультразвукового исследования эндометриоидных кист при патогистологическом исследовании в 9 случаях отмечались ложноположительные, а в 12 случаях — ложноотрицательные результаты (табл. 1, 2).

Средний возраст пациенток с эндометриоидными кистами яичников составил 34,6 ± 7,1 года (от 24 лет до 51 года), у пациенток с доброкачественными неэндометриоидными кистами яичников — 36,9 ± 12,8 года (от 17 до 74 лет), с пограничными опухолями яичников — 40,8 ± 12,2 года (от 22 до 68 лет). Статистически достоверных различий не выявлено.

Средний размер ЭК был 51,4 ± 20,8 мм (от 10 до 128 мм), ДНЭК — 77,4 ± 43,8 мм (от 20 до 155 мм), ПО — 79,1 ± 46,4 мм (от 48 до 187 мм), во всех случаях P < 0,05 (при сравнении размеров эндометриоидных кист с размерами кист в других группах).

Данные выявленных эхографических характеристик кист в исследованных группах представлены в табл. 3.

Анэхогенная структура эндометриоидных кист яичников была выявлена в 12 из 212 случаев и составила 5,7 %. Этот признак более часто встречался у пациенток с другими доброкачественными опухолями яичников (21 из 96 — 21,9 %) и был статистически значимым при сравнении с эндометриоидными кистами яичников. Статистически значимых различий между эндометриоидными кистами и пограничными опухолями яичников (1 из 10) выявлено не было.

Внутрикистозные перегородки были определены у 43 (20,3 %) пациенток с эндометриоидными кистами, что было менее часто, чем при доброкачественных неэндометриоидных кистах (33–33,4 %) и пограничных опухолях яичников (80 %).

Несмещаемое мелкодисперсное внутрикистозное содержимое (рис. 1) было более частым при эндометриоидных кистах (86–87,7 %), чем при других доброкачественных опухолях яичников (32–33,3 %) и пограничных кистах (30 %).

Внутрикистозные папиллярные разрастания при эндометриоидных кистах и доброкачественных образованиях яичников встречались только в 1,9 и 6,3 % случаев соответственно, что было менее частой находкой, чем при пограничных опухолях яичников (60 %).

Солидная структура была менее частой при эндометриоидных кистах (2,4 %), чем при доброкачественных неэндометриоидных образованиях придатков и пограничных опухолях яичников (27,15 и 10 % соответственно). Гетерогенная структура встречалась более часто при доброкачественных неэндометриоидных опухолях и пограничных опухолях (17,7 и 50 % соответственно), чем при эндометриоидных кистах (4,2 %).

Исследование в режиме ЦДК было проведено у всех пациенток. Данные цветной допплеровской эхографии в исследуемых группах представлены в табл. 4.

При эндометриоидном поражении яичников васкуляризация отмечалась менее часто, чем в других группах, и встречалась в 25,5 % случаев (рис. 2). Угол-независимые показатели при эндометриозе яичников были значительно выше, чем при пограничных опухолях. А при сравнении эндометриоидных кист с другими доброкачественными опухолями яичников было выявлено, что ПИ также был статистически значительно выше, а ИР не имел статистической разницы.

 Чувствительность эхографии в диагностике эндометриоидных кист яичников составила 90,7 % (доверительный интервал 88,4–95,1); специфичность — 94,2 % (доверительный интервал 89,8–96,7), а прогностическая ценность отрицательного результата — 90,4 % (доверительный интервал 83,8–95,2).

Точность диагноза ЭК важна, чтобы избежать ненужных хирургических процедур. Эндометриоидные кисты необходимо дифференцировать с геморрагическими функциональными кистами. При этом важно динамическое наблюдение за кистой, при котором происходит регресс, вплоть до полного исчезновения функциональных изменений яичников и их производных, что не наблюдается при эндометриоидных кистах.

В данном исследовании ЭК встречались у пациенток более молодого возраста. Они имели более скудную васкуляризацию, с внутренним диффузным достаточно однородным мелкодисперсным содержимым и были меньшего размера, чем другие исследованные образования придатков матки. Наибольшее количество расхождений в диагнозе в нашем исследовании было с геморрагическими кистами. Это согласуется с результатами исследования, проведенного с использованием компьютерной томографии [8].

В 6 из 9 ложноположительных диагнозов эндометриоидной кисты были геморрагические кисты. При эхографии во всех случаях визуализировалась мелкодисперсная несмещаемая гомогенная взвесь и только в 1 из этих случаев в режиме ЦДК имелась васкуляризация. В 2 из 12 ложноотрицательных диагнозов ЭК были пограничные кисты яичников, во всех этих случаях определялись внутрикистозные папиллярные разрастания, в 1 случае отмечалось гетерогенное содержимое, и все они имели васкуляризацию с низкими значениями ИР и ПИ. В 5 случаях ЭК были диагностированы как дермоидные кисты из-за их гетерогенной структуры. Все эти случаи также имели внутреннее диффузное гомогенное мелкодисперсное эхо.

Данные о возрасте пациенток и размере эндометриоидных кист в нашем исследовании совпадают с данными других авторов [2, 4, 9]. Большинство авторов [2, 6, 10] считают наиболее характерным эхографическим критерием наличие гомогенной несмещаемой эховзвеси. При этом в исследовании [4] отмечалось во всех случаях наличие достаточно однородного содержимого с мелкодисперсным эхо. А в исследовании [5] считают, что распространенность этого эхосонографического признака составляет 43 %, и находят его недостаточным. По данным [11], средняя эхогенность была отмечена в 48 % ЭК, а изменение эхогенности внутреннего содержимого существенно снижает точность ее диагностики.

Также в современной литературе нет единого мнения о характере внутриопухолевого кровотока при эндометриозе яичников. Некоторые исследователи считают, что при ЦДК внутреннее содержимое ЭК всегда аваскулярное или васкуляризация встречается меньше, чем в 50 % случаев [4, 12]. Другие авторы отмечают более высокий процент эндометриоидных поражений придатков матки с наличием в них кровотока [5, 13].

В нашем исследовании наличие васкуляризации было обнаружено в 25,5 % эндометриоидных кист при исследовании в режиме ЦДК (ИР — 0,64 ± 0,13). Хотя это значение несколько ниже при ДНЭК (ИР — 0,58 ± 0,13), оба поражения, как представляется, имели достаточно одинаковые количественные угол-независимые показатели. Характер кровотока в обеих исследуемых группах можно характеризовать как высокорезистентный и низкодиастолический. Данный тип спектральной допплерометрии может быть связан с наличием токсических факторов, повышением давления, вызванным накоплением геморрагической жидкости внутри кисты, или являться результатом изменений стенок сосудов [13]. Существенные различия были найдены, когда ЭК сравнивали с ПО, за исключением двух случаев эндометриоидных кист яичников, когда ошибочно был поставлен диагноз «пограничная опухоль яичников» из-за наличия диффузного внутреннего эхо. Согласно данным [14], такие особенности кровоснабжения могли быть связаны как с активным ростом опухоли, так и/или с наличием областей свежих кровоизлияний. В ранее опубликованных исследованиях при спектральной допплерографии были выявлены различия между ЭК и другими доброкачественными опухолями яичников [10, 12, 14]. Но, как указывают [3, 4], для рутинного использования этого метода в диагностике ЭК его воспроизводимость является недостаточной. Согласно нашим данным, наличие васкуляризации не позволяет выявить различия между ЭК и ДНЭК, хотя значение ПИ в нашем исследовании было статистически выше при ЭК. Наличие васкуляризации полезно для того, чтобы отличить эндометриоидные кисты от пограничных опухолей яичников.

Выводы

Трансвагинальная эхография с использованием цветного допплеровского картирования является полезным методом для диагностики эндометриоидных кист. Наше исследование позволяет сделать вывод, что в тех случаях, когда выявляемые морфологические изменения яичников неспецифичны, исследование с помощью допплерографии привносит дополнительную информацию, которая позволяет провести правильную дифференциальную диагностику образований придатков матки. При этом, несмотря на большое число исследований, посвященных этому способу неинвазивной диагностики, проблема воспроизводимости данного метода остается до конца нерешенной и нуждается в дальнейшем изучении.