Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 2 (том 18) 2013

Вступ

Протягом багатьох років генітальний пролапс (ГП) був досить поширеним гінекологічним захворюванням, таким він залишається і сьогодні [1–3]. Відомі понад 300 методів та тисячі методик, запропонованих для лікування цієї патології, проте єдиного методу, що може гарантувати мінімальний ризик розвитку рецидиву, не існує [4–7]. В Україні використання синтетичних проленових імплантів різних форм [8], систем Prolift^TM, Prolift^TM + М (Ethicon «Women’s Health & Urology», Johnson & Johnson Company, США) у хірургії тазового дна для корекції фасціально-лігаментарних структур тазових органів (ФЛСТО) повільно посідає своє місце серед сучасних методів лікування цієї патології [9, 10]. Використання цих технологій максимально зменшує ризик розвитку рецидиву [11–13]. Особливо це стосується рецидивних форм генітального пролапсу, при яких застосування сучасних технологій дає оптимальні функціональні та анатомічні результати [13–15].

Проте використання нових технологій в оперативній гінекології закономірно спричиняє збільшення ризику розвитку нових інтра- та післяопераційних ускладнень [16–18]. Так, за даними Федерального агентства США з нагляду за використанням харчових і лікарських засобів FDA (US Food and Drug Administration, 2008), щорічно у світі виконується 30 000 операцій із використанням синтетичних імплантів [16, 19]. При цьому тяжкі ускладнення можуть розвинутися в 3,4 % випадків, легкі — в 14,8 % випадків, що в абсолютних цифрах становить близько 5500 ускладнень на рік [19]. Використання проленових систем для хірургічного лікування ГП не є винятком [18, 19].

Метою даного дослідження було вивчення особливостей виконання операцій, частоти й характеру інтра- та післяопераційних ускладнень при здійсненні часткової чи повної тазової реконструкції ФЛСТО з використанням синтетичних систем запропонованої нами форми та систем Prolift™, Prolift™ + М при рецидивному генітальному пролапсі (РГП) у жінок, а також розробка способів профілактики таких ускладнень.

Матеріал і методи

На клінічній базі кафедри акушерства та гінекології ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» в міському центрі пластичної хірургії в гінекології КЗ «Дніпропетровська МКЛ № 9 ДОР» з 2005 по 2012 р. проведено обстеження й лікування 242 пацієнток із рецидивним пролапсом тазових органів стадії II–IV за класифікацією POP-Q (ICS, 1996 р.). Опис локалізації та виду дефекту проводили за класифікацією К.Ф. Славянского та Міжнародною класифікацією хвороб (МКХ-10), клінічну оцінку пролапсу проводили за класифікацією POP-Q [2].

150 (62,0 %) хворим було виконано трансвагінальний неофасціогенез із використанням імпланту запропонованої нами форми [20]. при хірургічному лікуванні 82 (33,9 %) пацієнток використовували сітчастий імплант системи Prolift™, для корекції РГП у 10 (4,1 %) жінок застосовували систему Prolift™ + М.

Конструктивними особливостями сітчастого імпланту «Ламбда» запропонованої форми було вирізання його безпосередньо при виконанні реконструктивно-пластичної операції з урахуванням анатомічних особливостей пацієнтки та розмірів дефекту фасції. Для виготовлення імпланту використовували м’яку проленову сітку, що не розсмоктується, Gynecare Gynemesh* PS. Вона сплетена з волокон поліпропілену, ідентичного за структурою шовному матеріалу Prolene* (Ethicon, Inc.). Сітка, сплетена унікальним чином, є достатньо міцною та достатньо пористою для проростання сполучною тканиною. Усі волокна сітки з’єднані між собою, що забезпечує еластичність у двох напрямках. Конструкція плетення сітки дозволяє вирізати протез будь-якої форми й розміру без руйнування краю протеза. Операція встановлення імпланту запропонованої форми не вимагає широкої дисекції заочеревинного простору клітковини. Необхідне лише проведення невеликих каналів вздовж кардинальних зв’язок у напрямку до остистого відростка сідничної кістки. У каналі розміщують подовжені краї основи імпланту. Трансплантат розташовується без натягу між сечовим міхуром і передньою стінкою піхви (рис. 1). Імплант запропонованої форми бажано застосовувати лише для реконструкції переднього сегменту піхви.

Конструктивними особливостями сітчастого імпланту Gynecare Gynemesh MTM системи Prolift™ + М для хірургічного лікування РГП є використання в його складі в рівних частинах моноволокна з поліглекапрону-25, що розсмоктується, і волокон поліпропілену. Після імплантації сітки Gynecare Gynemesh MTM поліглекапрон-25 практично повністю розсмоктується через 90–120 днів.

Операція з використанням імплантів закінчується установкою в піхву марлевого тампона, що щільно виповнює її. Через 24 години тампон видаляється. При необхідності проводиться повторне тампонування на термін до 24 годин.

За наявності показань виконувалися супутні операції: піхвова гістеректомія, ампутація шийки матки, перинеопластика.

Усі пацієнтки в післяопераційному періоді в профілактичному режимі отримували антибактеріальну терапію, що включала інтраопераційне введення профілактичної дози антибактеріального препарату та повторне введення його через 12 годин. Така терапія не перешкоджала заселенню піхви сапрофітною флорою та сприяла нормальному перебігу процесів репарації в ранньому післяопераційному періоді

Пацієнтки з РГП були розподілені на дві групи залежно від проведеного лікування. Першу групу становили 92 пацієнтки з РГП, яким встановлено системи Prolift™ і Prolift™ + М. Післяопераційне ведення в цій групі включало профілактичне місцеве використання вагінальних супозиторіїв, що містять хлоргексидину біглюконат 0,016 г щоденно два рази на добу, до 10 діб. Спектр дії цього препарату досить широкий. Він діє на гриби роду Candida, грампозитивні й грамнегативні бактерії. Надалі застосовували вагінальні супозиторії, що містять 10 мг проместрієну один раз на добу № 30. Мета терапії — профілактика бактеріальної агресії та створення оптимальних умов для імплантації проленової сітки, репарації тканин піхвової рани та епітелізації слизової піхви.

Другу групу становили 150 пацієнток, яким встановлено імплант запропонованої форми. Післяопераційне ведення включало застосування вагінальних супозиторіїв, що містять хлоргексидину біглюконат 0,016 г щоденно два рази на добу, до 10 діб, надалі вагінальні таблетки, що містять хлорхінальдолу 0,1 г та метронідазолу 0,25 г один раз на добу № 30.

У віддаленому післяопераційному періоді спостереження проводилося через 3, 6, 12 місяців і надалі 1 раз на рік.

Результати дослідження

У дослідженні брали участь 242 пацієнтки. Середній вік обстежених жінок становив 56,8 ± 1,3 року. Серед них пацієнток репродуктивного віку не було. Тривалість захворювання становила від 1 до 16 років. Головну скаргу на дискомфорт та відчуття стороннього тіла біля виходу з піхви висловлювали 100 % пацієнток. Розвиток рецидиву, що спостерігався у строк до 12 місяців після попередньої операції, встановлено у 92 (38 %) пацієнток, через один рік після операції — у 61 (25,2 %) пацієнтки, через 2–5 років — у 63 (26 %) пацієнток, понад 5 років — у 26 (10,7 %) пацієнток. Нетримання сечі при напруженні спостерігалися у 26 (10,7 %) хворих, часте сечовипускання — у 61 (25,2 %) та утруднене сечовипускання (необхідність вправляти грижу для вільного сечовипускання) — у 14 (5,8 %) хворих. У зв’язку з доброякісними захворюваннями матки (міома матки, гіперплазія ендометрію) супутня піхвова гістеректомія виконувалася в 58 (23,9 %) випадках, ампутація шийки матки після ампутації матки в анамнезі була проведена у 14 (5,8 %) хворих. Середня тривалість операції становила 65 ± 26 хв (45–130 хв).

Поранення порожнистих органів під час виконання операції було відзначено в 1 (1,1 %) випадку при установці системи Prolift™ і у 2 (1,3 %) випадках — при використанні імпланту запропонованої форми. Причиною ускладнення була рубцева деформація тканин, до склад рубця входила стінка порожнистого органа після попередніх пластичних операцій на стінках піхви. У 2 (66,6 %) пацієнток відбулося поранення сечового міхура на етапі дисекції слизової піхви і стінки сечового міхура, в 1 (33,3 %) — в момент розрізу слизової піхви. Ушивання перфораційного отвору в стінці сечового міхура було виконано безпосередньо під час операції матеріалом вікрил 2-0 рапід у два ряди під контролем цистоскопії. У післяопераційному періоді проводилася антибактеріальна терапія, виконувалася катетеризація сечового міхура катетером (7 діб).

В 1 (1,1 %) пацієнтки під час дисекції слизової задньої стінки піхви виникло поранення передньої стінки прямої кишки в її заочеревинному відділі. Після ушивання рани кишки виконали зшивання волокон m. levator ani та перинеопластику. Установку системи Prolift™ не виконували. Післяопераційний період у хворої перебігав без ускладнень.

Кровотеча в ранньому післяопераційному періоді з венозного сплетіння тазової клітковини в зоні простору Ретціуса розвинулася у 2 (0,8 %) хворих на 2-гу добу після операції. Гематоми були односторонніми. Це вимагало дренування гематоми без видалення імпланту. Введення матеріалу серджисел (surgicel) між стінкою таза та імплантом з наступною тампонадою піхви було достатньо для досягнення гемостазу. Після дренування гематоми призначалася антибактеріальна терапія — до 5 діб.

У післяопераційному періоді після встановлення систем Prolift™ і Prolift™ + М спостерігалися глибокі гематоми в ділянці операційної зони в 11 (11,9 %) випадках, що збігається з даними літератури [5, 11, 12], при застосуванні системи «Ламбда» ризик розвитку глибоких гематом зменшується в 5,5 раза, вони спостерігалися лише в 3 (2,0 %) випадках. Хірургічне лікування в цих випадках не було потрібним. Це були в більшості випадків випадкові знахідки при ультразвуковому дослідженні без клінічних ознак. У пацієнток, яким для проведення перфораторів використовувався ішіоректальний доступ, найчастіше спостерігалися випадки значних підшкірних гематом 35 (38,0 %). Ведення таких гематом було консервативним, воно включало місцеве нанесення гелю, що містить індометацин та троксевазин (рис. 2).

При встановленні імпланту з проведенням рукавів трансобтураторним доступом спостерігалися незначні підшкірні гематоми. Їх утворення також не вимагало оперативного лікування (рис. 3).

Встановлення імпланту запропонованої форми відрізнялось тим, що формування підшкірних гематом у післяопераційному періоді не спостерігалося, це обумовлено особливістю застосування імпланту, що, у свою чергу, позитивно позначається на ефективності використання імплантів, дозволяє знизити частоту післяопераційних ускладнень. При встановленні системи «Ламбда» виконується менш широка дисекція клітковинних просторів малого таза, відсутня необхідність у використанні перфораторів, тобто ризик розвитку описаних вище ускладнень зведений до мінімуму, що істотно підвищує безпеку даного методу хірургічного лікування РГП.

У наших спостереженнях такі ускладнення, як травма сечоводу чи сечового міхура перфоратором, що описані в літературі [6, 16, 18, 19], при виконанні реконструктивно-пластичних операцій у пацієнток з РГП не спостерігалися (рис. 1).

У післяопераційному періоді інфекції сечовивідних шляхів, інфекції в зоні операційної травми у пацієнток досліджуваних груп не відмічалися.

До ускладнень, що можуть розвинутися безпосередньо у зв’язку з використанням синтетичних імплантів, відносять ерозії слизової піхви. Найчастіше вони спостерігаються при неправильному розташування імпланту в тканинах чи зміщенні (скручуванні) протеза.

Зсув або скручування поліпропіленового протеза має певну клінічну симптоматику з формуванням ерозії (рис. 4), а може перебігати без клінічних ознак і виявлятися тільки при УЗД органів тазового дна чи магнітно-резонансній томографії.

У літературі при лікуванні зміщення/скручування сітки рекомендують та успішно використовують місцеві протизапальні та естрогенвмісні препарати, фізіотерапевтичне лікування, а при необхідності — проведення оперативного втручання та висічення імпланту [10, 11, 19]. Проведений аналіз усіх 12 (5,0 %) випадків формування ерозії показав, що основною причиною розвитку ускладнення є неправильне розташування імпланту лікарем, що починає виконувати цей тип операцій (перші 15–20 операцій), — 10 (83,3 %) випадків, відсутня підготовка слизової перед оперативним втручанням із використанням імплантів — 12 (100 %), висікання «надлишку» слизової піхви — 8 (66,7 %).

Профілактикою цього ускладнення є особлива підготовка піхви до оперативного втручання, досвід застосування сітчатих імплантів, максимальне збереження слизової піхви (без висікання «надлишку»), зшивання країв слизової без натягу та ішемізації (рис. 5).

У пацієнток, яким встановлено систему Prolift™, через 3 місяці спостереження у віддаленому післяопераційному періоді ерозії слизової піхви відмічено не було, спостерігалася повна епітелізація лінії швів на слизовій. У пацієнток, яким встановлено запропоновану форму імпланту, спостерігалися зони неповної епітелізації та формування грануляційних поліпів слизової, ерозії слизової піхви відмічено в 12 (5,0 %) випадках, із них в 5 (41,7 %) випадках — без втрати результату операції.

Зсув імпланту було виявлено через 3 місяці після повної тазової реконструкції з використанням Prolift™ Total у 3 (3,3 %) пацієнток. Аналіз причин з урахуванням результатів МРТ дослідження показав, що одна пацієнтка не дотримувалися рекомендованого режиму з обмеженням фізичного навантаження (догляд за лежачим хворим), і це, ймовірно, стало причиною зсуву задньої та передньої частини імпланту з формуванням рецидиву пролапсу, розвинулася елонгація шийки матки та її випадання за межі статевої щілини, що відповідає пролапсу III стадії (точка C за класифікацією POP-Q (ICS, 1996 р.)). У двох випадках спостерігалося скручування переднього сегмента Prolift™, видовження шийки матки та її випадання за межі статевої щілини, що відповідає пролапсу II та III стадії (точка C).

Рецидив захворювання через 3 місяці спостерігався у 5 (3,3 %), а через 12 місяців — у 7 (4,7 %) у пацієнток 1-ї групи. Крім того, пацієнтів обох груп турбували больові відчуття в поперековій області при фізичних навантаженнях — 14 (5,8 %) випадків і при статевому житті — 8 (3,3 %) випадків.

Корекцію стресового нетримання сечі за допомогою слінгової операції TVT-Obturator проведено у 17 (7,0 %) пацієнток, із них 8 (5,3 %) пацієнток першої групи та 9 (9,8 %) пацієнток другої групи. Ускладнення, що описані в літературі при використанні цих систем, практично не відрізняються від тих, що виникають при встановленні систем Prolift™ [13,18]. Враховуючи це, у 2011–2012 роках ми відмовилися від одночасного застосування систем для корекції РГП та лікування стресового нетримання сечі.

Через 1 рік спостереження у 6 (6,5 %) пацієнток другої групи після установки Prolift™ ознаки нетримання сечі при напруженні зменшилися — від періодичних епізодів до їх відсутності, що не вимагало виконання операції TVT-Obturator. У 2 (2,2 %) пацієнток нетримання сечі при напруженні розвинулося після установки Prolift™ de novo, що вимагало виконання операції TVT-Obturator із відмінним результатом. У 14 (15,2 %) хворих після установки Prolift™ розвинулося імперативне нетримання сечі de novo.

У післяопераційному періоді в 1-й групі в 1 (0,7 %) випадку через 6 місяців після корекції РГП у зв’язку з появою ознак стресового нетримання сечі de novo виникла необхідність встановлення системи TVT-Obturator. У 2 (1,3 %) пацієнток 1-ї групи з ознаками нейром’язової дисфункції сечового міхура медикаментозна терапія препаратами групи спазмолітиків з М-холіноблокуючою та міотропною дією, а також місцеве застосування естрогенвмісних препаратів не призвели до бажаного результату. У 12 (8,0 %) хворих 1-ї групи у строк до 12 місяців спостереження розвинулося ургентне нетримання сечі de novo, медикаментозна терапія препаратами групи спазмолітиків з М-холіноблокуючою та міотропною дією, а також місцеве застосування естрогенвмісних препаратів дали позитивний ефект.

Висновок

На підставі власного досвіду та інформації з наукових джерел можна зробити висновок, що використання синтетичних імплантів запропонованої форми та систем Prolift™ є ефективним методом для хірургічного лікування РГП і може супроводжуватися рядом стандартних інтра- та післяопераційних ускладнень.

Створення спеціалізованих центрів із лікування пролапсу тазових органів та спеціальне навчання хірурга техніки виконання таких операції, знання топографо-анатомічних орієнтирів у зоні операції, чітке дотримання методики операції, розуміння причин виникнення можливих ускладнень і чіткий алгоритм заходів для їх запобігання дозволить звести до мінімуму число інтраопераційних ускладнень при використанні синтетичних імплантів для хірургічного лікування РГП.

Досвід виконання оперативних втручань на органах малого таза в разі розвитку ускладнення дозволить звести до мінімуму число післяопераційних ускладнень при використанні даних методів хірургічного лікування РГП.

Місцеве застосування комбінації антисептичних та естрогенвмісних препаратів в післяопераційному періоді створює оптимальні умови для профілактики бактеріальної агресії в зоні імплантації проленової сітки, швидкої репарації тканин стінки піхви та епітелізації слизової піхви.