Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 2 (том 18) 2013

Нормальная микрофлора кишечника представляет собой эволюционно сложившуюся экосистему, характеризующую одну из сторон гомеостаза, которую принято определять как эубиоз [3]. Микрофлора толстой кишки здорового человека характеризуется именно эубиозом — стабильным качественным и количественным составом, а также постоянством соотношения различных видов микроорганизмов [1, 3, 5]. Изменения в качественном и количественном составе микрофлоры (дисбиоз) могут возникать под действием множества причин, среди которых важное место отводится патологии толстой кишки, в том числе синдрому раздраженного кишечника (СРК) [1–5]. СРК — распространенная патология, вопросы этиопатогенеза и повышения эффективности лечения которой активно изучаются во всем мире [4, 7–10]. К одному из наиболее перспективных направлений в данной области относится изучение роли кишечной микробиоты и воспаления в этиопатогенезе СРК [4, 7, 8, 10], а также влияния коррекции микробиологических изменений на клиническое течение патологии [8, 9]. Изменение состава кишечной микрофлоры больных СРК в сравнении с соответствующими показателями здоровых лиц уже доказано множеством исследований [4, 6, 8, 10]. С точки зрения авторов, представляет определенный интерес изучение взаимного влияния микробиологических изменений и особенностей клинического течения различных форм СРК, что может послужить как для уточнения патогенеза СРК, так и для разработки способов целенаправленной коррекции дисбиоза.

Целью настоящего исследования было выявление особенностей микробиоценоза кишечника у больных с различными клиническими формами синдрома раздраженного кишечника: СРК с запором (СРК-З), СРК с диареей (СРК-Д), смешанной (СРК-С) и недифференцированной (СРК-Н) формами СРК.

Материалы и методы

Обследовано 63 пациента с СРК в возрасте 18–55 лет (в среднем 40,0 ± 3,8 года) и 22 практически здоровых добровольца группы контроля, соответствующих основной группе по полу и возрасту. Исследование проведено на базе гастроэнтерологических отделений Дорожной клинической больницы на ст. Донецк и Центральной городской клинической больницы № 3.

Диагноз СРК выставлялся на основе Римских критериев III (2006) [7]. Анализировались симптомы тревоги (постоянная прогрессирующая боль в животе, усиливающаяся после дефекации; боли и диарея в ночные часы, нарушающие ночной сон; немотивированное снижение веса; появление симптомов заболевания после 50 лет; ректальные кровотечения; лихорадка; анемия, лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов) для исключения органической патологии кишечника. Пациенты, у которых были выявлены подобные симптомы, подвергались обязательному эндоскопическому исследованию и в большинстве случаев выбывали из исследования. С целью уточнения и исключения органической патологии выполнялся общий анализ крови и мочи; исследовались уровень глюкозы, альфа-амилазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, билирубина, холестерина, креатинина; выполнялась копрограмма, исследование кала на наличие скрытой крови, гельминтов и простейших. Всем больным выполнялся хотя бы один из методов инструментального обследования толстой кишки (колоноскопия, ирригоскопия или ректороманоскопия), при наличии показаний — сонограмма органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря, фиброэзофагогастродуоденоскопия, электро- и эхокардиография.

Бактериологическое исследование кишечной микрофлоры проводилось по методу Эпштейн-Литвак и Вильшанской [3]. Метод позволяет точно верифицировать патогенные бактерии семейства кишечных наряду с доступностью для пациента и исследователя. Сбор и доставка материала осуществлялись в стерильном контейнере в течение 2 часов с момента получения материала. Выделялись 10 основных позиций характеристики фекальной микрофлоры (количество колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 г кала) для патогенных микробов семейства Enterobacteriaceal, бифидобактерий, лактобацилл, общего количества кишечной палочки, кишечной палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами, гемолизирующей кишечной палочки, представителей условно-патогенной флоры (протея, клебсиеллы, цитробактера и др.), стафилококка вида aureus, гемолизирующего стафилококка и грибов рода Candida. В качестве эталонных значений для сравнения и интерпретации отклонений от нормы результатов бактериологического анализа кала использовались показатели частоты обнаружения и среднего содержания основных представителей микрофлоры в 1 г кала практически здоровых лиц группы сравнения, которые не отличались от нормы, описанной в литературе [1, 3].

Выраженность дисбиотических изменений той или иной группы СРК в целом определялась степенью дисбиоза в соответствии с классификацией дисбиоза кишечника [1, 3].

I степень дисбиоза характеризовалась снижением общего количества основных представителей облигатной анаэробной микрофлоры (бифидобактерий и лактобацилл) до 108–107 КОЕ/г; уменьшением количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью до 106 КОЕ/г; увеличением уровня условно-патогенных энтеробактерий, золотистого стафилококка, грибов рода Candida не более чем до 103 КОЕ/г.

II степень определялась снижением общего количества облигатной микрофлоры до 105 КОЕ/г; увеличением количества лактозоотрицательной кишечной палочки до 104–105 КОЕ/г на фоне уменьшения содержания ее форм с нормальной ферментативной активностью; повышением уровня условно-патогенных энтеробактерий (Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Citrobacter и др.), золотистого стафилококка, грибов рода Candida до 104 КОЕ/г.

III степень толстокишечного дисбиоза присваивалась при наличии выраженных микробиологических изменений: снижения общего количества облигатной микрофлоры до 103–104 КОЕ/г; отсутствия эшерихий с нормальной ферментативной активностью на фоне повышения числа их неполноценных штаммов; повышение уровня условно-патогенных энтеробактерий (Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Citrobacter и др.), золотистого стафилококка, грибов рода Candida до 105–108 КОЕ/г.

IV степень дисбиоза, характеризующаяся наиболее выраженными изменениями кишечной микробиоты (отсутствием представителей облигатной анаэробной микрофлоры и E.coli с нормальной ферментативной активностью; подавляющим превосходством ассоциаций условно-патогенных бактерий и грибов более 108 КОЕ/г), у пациентов с СРК не встречалась.

Микробиологические характеристики посева кала представителей группы контроля отличались отсутствием дисбиотических изменений и соответствовали норме.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием методов описательной статистики (выборочное среднее, стандартное квадратичное отклонение) и непараметрических критериев сравнения выборок, рассчитанных с помощью программы Statistica.

Результаты и обсуждение

Результаты бактериологического посева кала пациентов с СРК в сравнении с аналогичными показателями здоровых добровольцев представлены в табл. 1. Согласно полученным данным, у всех обследованных пациентов с СРК результаты бакпосева кала отличались от показателей здоровых добровольцев.

В общей группе СРК отмечался выраженный дефицит бифидобактерий (lg 7,35 ± 0,27 КОЕ/г против lg 8,38 ± 0,36 КОЕ/г в группе здоровых лиц; р = 0,040). Дефицит лактобактерий и изменение показателей группы кишечной палочки не подтвердили значимых различий с группой здоровых лиц. Статистически значимым в общей группе больных СРК выявилось повышенное количество высеваемых представителей условно-патогенных энтеробактерий (УПЭ) (lg 5,14 ± 0,65 КОЕ/г против lg 3,80 ± 0,20 КОЕ/г группы здоровых лиц; р = 0,020) при относительно более высокой частоте высеваемости. Из представителей УПЭ у пациентов с СРК высевались протей, клебсиелла, энтеробактер и цитробактер. Стафилококк вида aureus в общей группе СРК высевался в относительно большем количестве с близкой к показателям здоровых лиц частотой. Гемолизирующий стафилококк в общей группе СРК высевался с частотой 10,00 ± 5,00 % и в достоверно большем количестве (lg 3,30 ± 0,60 КОЕ/г; р = 0,036) по сравнению с группой здоровых лиц. Дрожжевые грибы рода Candida в общей группе СРК высевались в относительно большем количестве (lg 3,20 ± 0,60 КОЕ/г) при невысокой частоте высеваемости.

В группе СРК-З по сравнению со здоровыми отмечался достоверный дефицит бифидобактерий (lg 7,44 ± 0,29 КОЕ/г против lg 8,38 ± 0,36 КОЕ/г; р = 0,048). Количество высеваемых лактобактерий в группе СРК-З достоверно не отличалось от показателей группы здоровых лиц. Изменения показателей группы кишечной палочки, УПЭ, стафилококка вида aureus и дрожжевых грибов рода Candida среди пациентов с СРК-З достоверно не отличались от показателей здоровых лиц. Гемолизирующий стафилококк в группе СРК-З высевался с частотой 5,80 ± 2,20 % и в достоверно большем количестве (lg 3,00 ± 0,50 КОЕ/г; р = 0,04) по сравнению с группой здоровых лиц.

Среди пациентов группы СРК-Д по сравнению с аналогичными показателями здоровых лиц отмечался достоверный дефицит бифидобактерий (lg 7,27 ± ± 0,57 КОЕ/г против lg 8,38 ± 0,36 КОЕ/г; р = 0,036). Количество высеваемых лактобактерий в группе СРК-Д достоверно не отличалось от показателей группы здоровых лиц. Достоверно более низкими в группе СРК-Д были показатели высеваемости общего количества E.сoli (lg 6,82 ± 0,39 КОЕ/г против lg 7,76 ±  0,36 КОЕ/г в группе здоровых лиц; р = 0,03); при этом определялись устойчивые тенденции к увеличению частоты высеваемости и количества лактозоотрицательных и гемолитических штаммов E.сoli. Статистически значимым в группе СРК-Д выявилось повышенное количество высеваемых представителей УПЭ (lg 5,47 ± 0,47 КОЕ/г против lg 3,80 ± 0,20 КОЕ/г группы здоровых лиц; р = 0,028) при относительно более высокой частоте высеваемости. Из представителей УПЭ у пациентов с СРК высевались протей, клебсиелла и цитробактер. Изменения показателей стафилококка вида aureus и дрожжевых грибов рода Candida среди пациентов с СРК-Д достоверно не отличались от показателей здоровых лиц. Гемолизирующий стафилококк в группе СРК-Д высевался с частотой 13,40 ± 2,60 % в достоверно большем количестве (lg 4,50 ± 1,10 КОЕ/г; р = 0,028) по сравнению с группой здоровых лиц и пациентов с СРК-З (lg 4,50 ± 1,10 КОЕ/г против lg 3,00 ± 0,50 КОЕ/г; р = 0,048).

В группе СРК-С по сравнению с группой здоровых лиц отмечался достоверный дефицит бифидобактерий (lg 7,33 ± 0,58 КОЕ/г против lg 8,38 ± 0,36 КОЕ/г; р = 0,032). Количество высеваемых лактобактерий в группе СРК-С достоверно не отличалось от показателей группы здоровых лиц. Показатели высеваемости общего количества E.сoli в группе СРК-С выявили устойчивую тенденцию к его дефициту на фоне относительного увеличения частоты высеваемости и достоверного увеличения количества лактозоотрицательных и гемолитических штаммов E.сoli (lg 5,10 ± 0,84 КОЕ/г против lg 4,22 ± 0,46 КОЕ/г; р = 0,047). Гемолитические штаммы E.сoli в группе СРК-С не высевались. Статистически значимым в группе СРК-С оказалось повышенное количество высеваемых представителей УПЭ (lg 6,43 ± 0,63 КОЕ/г против lg 3,80 ± 0,20 КОЕ/г группы здоровых лиц; р = 0,001) при относительно более высокой частоте высеваемости. Из представителей УПЭ у пациентов с СРК высевались протей и клебсиелла. Стафилококк aureus в группе СРК-С высевался с частотой 14,70 ± 0,30 % в достоверно большем количестве (lg 4,55 ± 0,40 КОЕ/г; р = 0,028) по сравнению с группой здоровых лиц. Гемолизирующий стафилококк в группе СРК-С высевался с частотой 12,00 ± 4,00 % в достоверно большем количестве (lg 3,00 ± 1,00 КОЕ/г; р = 0,028) по сравнению с группой здоровых лиц. Дрожжевые грибы рода Candida в группе СРК-С не высевались.

Группа СРК-Н по сравнению с группой здоровых лиц характеризовалась достоверным дефицитом бифидобактерий (lg 7,50 ± 0,28 КОЕ/г против lg 8,38 ± 0,36 КОЕ/г; р = 0,042) и лактобацилл (lg 5,00 ± 1,68 КОЕ/г против lg 7,00 ± 0,44 КОЕ/г; р = 0,02). Статистически значимых различий между показателями высеваемости E.сoli в группе СРК-Н и группе здоровых лиц выявлено не было. Представители УПЭ, стафилококк aureus, гемолизирующий стафилококк, дрожжевые грибы рода Candida в группе СРК-Н не высевались.

Таким образом, больные с СРК в целом демонстрируют дефицит облигатной микрофлоры (в первую очередь бифидобактерий и нормальной E.сoli, в меньшей степени — лактобацилл). Кроме того, в микропортретах представителей различных клинических форм СРК, сопровождающихся нарушением дефекации (СРК-З, СРК-Д или СРК-С), имеют достоверное значение представители УПЭ (протей, клебсиелла, цитробактер), гемолизирующий стафилококк и, в меньшей степени, стафилококк aureus. При этом в микробиологическом портрете пациентов с СРК-З наибольшее значение имеют дефицит бифидобактерий и увеличение количества высеваемого гемолизирующего стафилококка; для пациентов с СРК-Д — дефицит бифидобактерий, увеличение количества высеваемого гемолизирующего стафилококка и таких представителей УПЭ, как протей, клебсиелла и цитробактер; для пациентов с СРК-С — дефицит бифидобактерий, увеличение количества высеваемых лактозоотрицательных штаммов E.сoli, стафилококка aureus и гемолизирующего стафилококка, а также представителей УПЭ (протея и клебсиеллы); для пациентов с СРК-Н — дефицит бифидобактерий и лактобацилл.

С целью унификации выраженности дисбиотических изменений результаты бакпосева кала пациентов с СРК были классифицированы по степени кишечного дисбиоза и представлены в табл. 2.

В целом по результатам бакпосева у всех пациентов с СРК диагностировался дисбиоз. Чаще всего (в 58,7 % случаев) диагностировался дисбиоз II степени, в 28,6 % случаев — дисбиоз III степени, в 12,7 % случаев — дисбиоз I степени, дисбиоз IV степени не диагностировался ни в одном случае. Подобная тенденция распределения степени выраженности дисбиотических изменений была характерна для группы СРК-З, где в 55,6 % случаев диагностировался дисбиоз II степени, в 38,8 % случаев — дисбиоз III степени, в 5,6 % случаев — дисбиоз I степени. В группе СРК-Д дисбиоз II степени диагностировался в 59,1 % случаев, дисбиоз III степени — в 36,4 % случаев, а дисбиоз I степени — в 4,5 % случаев. В группе СРК-С дисбиоз II степени диагностировался в 71,4 % случаев, дисбиоз III степени — в 21,4 % случаев, дисбиоз I степени — в 7,2 % случаев. Группа СРК-Н имела отличные от общей группы СРК тенденции: дисбиоз I степени диагностировался в 55,6 % случаев (р = 0,036 в сравнении с общей группой больных СРК), дисбиоз II степени — в 44,4 % случаев (р = 0,048 в сравнении с общей группой больных СРК), дисбиоз III степени в данной группе не встречался (р = 0,046 в сравнении с общей группой больных СРК).

Таким образом, следует сделать вывод о том, что нарушение моторики толстой кишки (клинически проявляющиеся СРК-Д, СРК-З или СРК-С) приводит к более глубоким дисбиотическим изменениям, чем состояния, при которых эти нарушения не выражены (как при СРК-Н).

Выводы

1. Кишечная микрофлора пациентов с СРК отличается от показателей здоровых лиц, характер и выраженность микробиологических изменений определяются клиническими особенностями заболевания.

2. Для группы СРК в целом характерно уменьшение облигатных бактерий (бифидобактерий, нормальной кишечной палочки, лактобацилл), а также рост условно-патогенной флоры.

3. Нарушение моторики толстой кишки (выраженные при СРК-З, СРК-Д и СРК-С) приводит к более глубоким изменениям облигатной микрофлоры, чем состояния, при которых эти нарушения не выражены (СРК-Н).

4. СРК-С присущи наиболее выраженные изменения в микробиоте (дефицит бифидобактерий, снижение общего количества кишечной палочки и рост ее условно-патогенных штаммов, гемолизирующего стафилококка и стафилококка aureus).