Международный неврологический журнал 4 (58) 2013

Введение

Одной из наиболее важных проблем современной неврологии является диагностика и лечение больных с мозговым инсультом [1, 6, 7]. Это обусловлено частотой заболеваемости, степенью инвалидизации и высокой смертностью. Патология занимает третье место в структуре смертности после сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных новообразований в мире, и второе — в Украине. Каждый год в мире регистрируется 16 млн новых случаев инсульта, из них в странах Европы — около 1 млн инсультов. В Украине ежегодно регистрируется около 110 тыс. инсультов [2, 4].

Инсульт — основная причина инвалидизации выживших пациентов. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10 000 населения. К работе возвращаются только 20 % лиц, перенесших инсульт, а 80 % остаются инвалидами. Около 25 % остаются глубокими инвалидами и нуждаются в постороннем уходе [5, 18, 20].

Одним из стратегических направлений в борьбе с мозговым инсультом являются реабилитационные мероприятия [2, 3, 12, 17]. В реабилитационный период после инсульта на первый план выходят аспекты влияния болезни (неврологический дефицит) на жизнь больного, его психический и социальный статус в отношении как самой болезни, так и результатов ее лечения [8, 9, 11]. Современные требования к терапевтическим вмешательствам диктуют необходимость включения в их оценку эффективности и безопасности показателей качества жизни [13, 15, 16]. Вместе с тем лишь единичные исследования посвящены изучению влияния перенесенного инсульта на качество жизни больных в Украине.

Для определения показателей качества жизни больных используется опросник SF-36v2 Health Status Survey, который относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни (КЖ), он широко распространен в США и странах Европы при проведении исследований качества жизни [10, 14, 19].

36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье.

Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие.

Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ.

Шкалы группируются в два показателя — «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья».

1. Физический компонент здоровья (Physical health — PHS). Составляющие шкалы:

— физическое функционирование (Physical Functioning — PF);

— ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning — RP);

— интенсивность боли (Bodily pain — BP);

— общее состояние здоровья (General Health — GH).

2. Психологический компонент здоровья (Mental Health — MHS). Составляющие шкалы:

— психическое здоровье (Mental Health — MH);

— ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional — RE);

— социальное функционирование (Social Functio-ning — SF);

— жизненная активность (Vitality — VT).

Целью нашего исследования было определение показателей качества жизни больных (с использованием опросника SF-36v2 Health Survey) и их динамики в раннем восстановительном периоде мозгового ишемического полушарного инсульта (МИПИ) под влиянием комплексных реабилитационных мероприятий.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить показатели качества жизни больных (опросник SF-36v2 Health Survey) в раннем восстановительном периоде МИПИ и выявить ведущие их составляющие, подлежащие коррекции.

2. Провести сравнительный анализ динамики показателей качества жизни больных, степени тяжести МИПИ (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS) и уровня функциональной независимости (Modified Rankin Scale, Barthel Index) в раннем восстановительном периоде.

3. Выявить корреляционные связи между показателями качества жизни больных, степенью тяжести МИПИ и уровнем функциональной независимости в раннем восстановительном периоде.

4. На основании изученных показателей и их динамики оптимизировать подходы к комплексной реабилитационной терапии и вторичной профилактике инсульта.

Материалы и методы

В клинике нервных болезней Запорожского государственного медицинского университета проведено комплексное клинико-инструментальное обследование и лечение 85 больных в раннем восстановительном периоде мозгового ишемического полушарного инсульта, из них 59 мужчин и 26 женщин, средний возраст — 58,12 ± 0,79 года.

Проводилась оценка объективного и неврологического статуса в динамике на 10, 30, 90, 180-е сутки заболевания с определением по современным шкалам: степени тяжести МИПИ по NIHSS, уровня инвалидизации и функциональной независимости по Modified Rankin Scale, Barthel Index, показателей КЖ больных по опроснику SF-36v2 Health Survey.

Скрининговой процедурой было проведение общеклинического и неврологического осмотров, компьютерной томографии головного мозга, дуплексного сканирования магистральных артерий головы, общеклинических и биохимических анализов.

Критерии включения: пациенты с мозговым ишемическим полушарным инсультом в раннем восстановительном периоде мужского и женского пола, в возрасте старше 18 лет; подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: соматические заболевания в стадии декомпенсации (неконтролированная артериальная гипертензия, суб- и декомпенсированный сахарный диабет; тяжелое заболевание печени и почек; опухолевые новообразования; геморрагический инсульт; ишемический субтенториальный инсульт; ОНМК в анамнезе; перенесенный инфаркт миокарда на протяжении 30 дней до включения в исследование; выраженное депрессивное состояние.

В табл. 1 представлены процедуры протокола исследования.

Пациентам с МИПИ проводились дифференцированные комплексные лечебно-реабилитационные мероприятия, включающие:

— лекарственную терапию: патогенетические средства (гипотензивные; препараты, улучшающие коронарное кровообращение и метаболизм в сердечной мышце; антиаритмические; антидиабетические и др.), саногенетические препараты (повышающие метаболизм и микроциркуляцию в тканях головного мозга), симптоматические средства (миорелаксанты, рассасывающие препараты, анаболические гормоны, нейропсихотропные средства, анальгетики).

— лечебную физкультуру: лечение положением, индивидуальные занятия, обучение правильной ходьбе; механотерапию с использованием настольных тренажеров для кистей и пальцев, специальных устройств для снижения мышечного тонуса;

— физиотерапию: массаж сегментарных зон, избирательный и точечный массаж паретичных конечностей, аппаратную физиотерапию (только после адаптации больного и стабилизации состояния) — электрофорез сосудистых средств на шейно-воротниковую зону с целью улучшения мозгового кровообращения, электрофорез калия или магния по методике Вермеля при нарушении сердечного ритма; тепло на паретичные конечности при повышении тонуса мышц, местные обезболивающие процедуры при артралгиях;

— психотерапию: аутогенную тренировку, психогимнастику;

— прочие специальные методики лечения: логопедические занятия, блокады спастических мышц, иглорефлексотерапию.

Результаты и их обсуждение

При скрининговом тестировании пациентов на 10-е сутки заболевания выявлено, что средний суммарный балл по NIHSS — 5,75 ± 0,29, по Modified Rankin Scale — 2,92 ± 0,09, по Barthel Index — 66,18 ± 2,16 (табл. 2).

Показатели КЖ у больных МИПИ на 10-е сутки заболевания были снижены по всем шкалам SF-36v2. Большинство показателей находилось в диапазоне от 35 до 50 баллов, что на 50 % ниже нормы.

Очень низкими были показатели ролевого физического и эмоционального состояния (29–32 балла из 100), что учитывалось при планировании реабилитационных мероприятий (рис. 1).

Низкий показатель физического компонента КЖ (38,56 ± 0,89 балла) свидетельствовал о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента, а эмоционального (39,91 ± 1,22 балла) — о наличии депрессивных и тревожных переживаний.

Динамика показателей качества жизни на 10, 30, 90 и 180-е сутки МИПИ (опросник SF-36v2) представлена на рис. 2.

Средний суммарный балл по 8 шкалам опросника SF-36v2 Health Survey достоверно увеличился на 180-е сутки (р < 0,05).

Наиболее достоверное увеличение среднего суммарного балла к 180-м суткам было по шкалам: физическое функционирование (PF), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP), социальное функционирование (SF), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE) (табл. 3).

Динамика степени тяжести МИПИ представлена на рис. 3, средний суммарный балл по NIHSS достоверно уменьшился с 5,75 ± 0,29 балла до 2,35 ± 0,24 балла за счет восстановления двигательных и афатических нарушений (р < 0,001).

Динамика инвалидизации и функциональной независимости пациентов с МИПИ в раннем восстановительном периоде представлена на рис. 4.

Средний суммарный балл по Modified Rankin Scale достоверно уменьшился с 2,92 ± 0,09 балла до 1,33 ± 0,12 балла (р < 0,001).

Средний суммарный балл по Barthel Index достоверно увеличился с 66,18 ± 2,16 балла до 96,41 ± 0,93 балла (р < 0,001) (рис. 5).

В табл. 4 представлены результаты корреляционного анализа показателей КЖ, выраженности неврологического дефицита (NIHSS), степени инвалидизации и функциональной независимости (Modified Rankin Scale) и активности повседневной жизнедеятельности (Barthel Index) у пациентов с МИПИ на 10-е сутки заболевания.

Наблюдалась высокая корреляционная связь между показателями физического функционирования (PF), физическим компонентом здоровья (PCS) и NIHSS, Modified Rankin Scale, Barthel Index.

Результаты корреляционного анализа показателей КЖ, выраженности неврологического дефицита (NIHSS), степени инвалидизации и функциональной независимости (Modified Rankin Scale) и активности повседневной жизнедеятельности (Barthel Index) у пациентов с МИПИ на 30-е сутки заболевания представлены в табл. 5.

Большинство показателей качества жизни имели высокую корреляционную связь с NIHSS. Показатели жизненной активности (VT) и психического здоровья (MH) не коррелировали с NIHSS, Modified Rankin Scale, Barthel Index.

Аналогичный корреляционный анализ проведен на 90-е сутки МИПИ (табл. 6).

Определено больше корреляционных связей между показателями КЖ, выраженности неврологического дефицита и степени зависимости от посторонней помощи.

Отмечена высокая обратная корреляционная связь между показателями шкал NIHSS, Modified Rankin Scale и прямая корреляционная связь — Barthel Index и показателями качества жизни по опроснику SF-36v2 на 180-е сутки заболевания (p < 0,05), табл. 7.

У пациентов при уменьшении неврологического дефицита и степени зависимости от посторонней помощи увеличиваются показатели физического и эмоционального компонентов КЖ и их составляющих — физического и социального функционирования (PF и SF) по опроснику SF-36v2. При уменьшении неврологического дефицита имеется тенденция к увеличению таких составляющих КЖ, как общее состояние здоровья, жизненная активность и психическое здоровье.

Выводы

1. В результате проведенного исследования было выявлено, что показатели качества жизни больных по опроснику SF-36v2 на 10-е сутки МИПИ были низкими как по физическому (PCS — 38,56 ± 0,89 балла), так и психологическому (MCS — 39,91± 1,22 балла) компоненту. При этом наиболее низкими были показатели ролевого физического (RР) и эмоционального (RE) состояния (29–32 балла из 100), отражающие то, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим и эмоциональным состоянием пациента, это необходимо учитывать при планировании комплексных реабилитационных мероприятий.

2. Выявлено, что качество жизни у пациентов не зависело от возраста (p > 0,05). У мужчин достоверно выше был показатель физического функционирования на 10, 30, 90 и 180-е сутки заболевания по сравнению с женщинами (p < 0,05). На 30-е сутки также у мужчин достоверно выше были показатели ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP), и физического компонента здоровья (PHS), а на 90-е — интенсивности боли (BP) (p < 0,05). У левополушарных пациентов на 10-е и 90-е сутки заболевания достоверно качество жизни было выше по показателям общего состояния здоровья (GH) и физического компонента здоровья (PHS) (p < 0,05).

3. Физический компонент качества жизни (PCS) и зависимость от посторонней помощи (Modified Rankin Scale, Barthel Index) у пациентов в раннем восстановительном периоде МИПИ в значительной степени зависят от выраженности неврологического дефицита (NIHSS).

4. Определена достоверная динамика улучшения качества жизни больных в раннем восстановительном периоде МИПИ по физическому (PCS), психологическому (MCS) компонентам здоровья и клинико-функциональному статусу (р < 0,001). Следует отметить, что наиболее выраженное увеличение данных показателей наблюдалось на 30-е сутки (PCS c 38,56 ± 0,89 балла до 42,17 ± 0,81 балла и MCS c 39,91 ± 1,22 балла до 45,04 ± 0,99 балла) заболевания с последующей их стабилизацией на 90-е (PCS — 44,24 ± 0,84 балла, MCS — 46,07 ± 0,94 балла) и 180-е (PCS — 45,62 ± 0,76 балла, MCS — 47,89 ± 0,95 балла), что, по-видимому, связано с возвращением пациентов в их обычную социально-бытовую среду.

5. С учетом выявленных особенностей динамики показателей качества жизни больных МИПИ в раннем восстановительном периоде обоснованно применение в комплексной терапии нейрометаболитов, антидепрессантов, противоастенических средств, рациональной психотера-пии.