Международный неврологический журнал 4 (58) 2013

Одним из наиболее часто встречающихся симптомов при болезни Паркинсона (БП) является редкое мигание. Мигание может быть спонтанным и рефлекторным, представляя собой стволовой рефлекс, состоящий из афферентного звена — офтальмической ветви тройничного нерва и афферентного звена лицевого нерва. При электронейромиографическом исследовании мигательного рефлекса (MP) регистрируются ранний (R1) и поздние (R2 и R3) компоненты ответа. Если происхождение первого компонента связано с прохождением импульса через олигосинаптическую дугу, то нейрофизиология поздних компонентов до конца не изучена. Известно, что в генерации билатерального R2-ответа задействованы полисинаптические пути, широко распределенные в пределах ствола головного мозга. В настоящее время изучению MP стали уделять большое внимание, так как он отражает функциональное состояние центральной нервной системы и может менять свои характеристики при различных заболеваниях головного мозга [6, 8, 11, 14, 16].

Целью работы явилось изучение изменений параметров MP у пациентов с моторными флюктуациями при БП в периоды «включения» (on) и «выключения» (off).

Материалы и методы исследования

Мигательный рефлекс исследовали на аппаратном комплексе Nikolet Biomedical (USA), сессия VIKING. Использовали двухканальную систему. Активные электроды устанавливали в области нижнего века слева (1-й канал) и справа (2-й канал), два референтных электрода — на боковой части спинки носа с соответствующей стороны, заземляющий — в точке Fpz. Стимуляция производилась электрическими импульсами в 20 мА и длительностью импульсов 0,1–1 мс в области точки выхода I ветви тройничного нерва 4 раза с каждой стороны. Регистрировались ранний ипсилатеральный (R1) и поздний (R2) компоненты ответа ипси- и контралатерально. Оценивались латентный период и амплитуда R1 и R2. Статистическая обработка полученных результатов производилась при помощи пакета статистического анализа Statistica 6.0 с использованием непараметрических критериев и Sign test при сравнении зависимых переменных.

Обследовано 26 пациентов с БП (2,5–4 стадии по Хен — Яру), у которых наблюдались моторные флюктуации, связанные с приемом ДОФА-содержащих препаратов. Обследование проводилось дважды в период «включения» и период «выключения». У 8 диагностирована акинетико-ригидная форма БП (I группа), у 9 — ригидно-дрожательная (II группа) и у 9 — дрожательно-ригидная форма БП (III группа). Возраст обследованных пациентов колебался в широких пределах — от 37 до 72 лет. В контрольную группу вошли сопоставимые по возрасту 10 здоровых человек.

Результаты

Сравнительный анализ MP, зарегистрированного в периоды оn и off, при обследовании всех пациентов с БП без разделения их на группы выявил общие тенденции в изменении его параметров. Было установлено, что на пике действия ДОФА-содержащего препарата латентный период всех компонентов MP, как на стороне преобладания клинической симптоматики (СПКС), так и на противоположной стороне (ПС), превышал латентность компонентов MP, зарегистрированных в период «выключения». Амплитуда компонентов R1 и R2, наоборот, была ниже в период «включения» и повышалась в период «выключения» (табл. 1, рис. 1).

Таким образом, в период «выключения» отмечается тенденция к гипервозбудимости MP по сравнению с периодом «включения», что подтверждает литературные данные о том, что снижение уровня дофамина в базальных ганглиях приводит к недостаточности процессов торможения на стволовые рефлексы, в том числе и на дугу MP, с последующим растормаживанием. При восполнении дофамина в базальных ганглиях в период «включения» происходит повышение тормозного контроля на стволовые рефлексы, приводящее к снижению возбудимости MP.

Тем не менее вышеуказанная тенденция в изменении параметров MP наблюдалась не во всех случаях, а только у 11 (42,3 %) пациентов (1-й тип изменения MP под влиянием ДОФА-содержащих препаратов). Так, у 8 (30,7 %) больных параметры MP оставались стабильными и не зависели от периода действия ДОФА-содержащего препарата (2-й тип изменения MP), а у 7 (26,9 %) пациентов наблюдались противоположные изменения MP — удлинение латентности при значительном снижении амплитуды компонентов R1 и R2 в период «выключения» (3-й тип изменения MP).

Вероятно, полученные результаты отражают патофизиологическую неоднородность различных клинических форм БП. Считается, что в основе каждой клинической формы лежат разные патогенетические механизмы и топографические особенности нейродегенеративного процесса. В связи с этим мы дополнительно провели анализ изменений параметров MP в зависимости от ведущего синдрома БП (ригидность, дрожание).

В группе больных БП с акинетико-ригидной формой (группа I) латентное время компонентов MP в разные периоды действия ДОФА-содержащих препаратов фактически не различалось, хотя имелась небольшая тенденция к увеличению латентности всех пиков в период «выключения». При этом амплитуда R1 и R2 как на СПКС, так и на ПС оказалась значительно сниженной по сравнению с периодом «включения», особенно это касалось ипсилатеральных R1 и R2 на стороне преобладания клинической симптоматики и контралатерального R2-пика на противоположной стороне (рис. 2).

В табл. 2 представлены изменения значений параметров MP в периоды on/off моторных флюктуаций.

Таким образом, для большинства пациентов с акинетико-ригидной формой БП характерен 3-й тип изменения основных параметров MP.

Противоположные изменения параметров МР в периоды on/off наблюдались в группе пациентов, в клинической картине которых преобладал дрожательный гиперкинез (III группа). Латентное время почти всех компонентов MP в период «выключения» было меньше, чем в период «включения», но статистически достоверные различия были найдены только для ипси- и контралатерального R2-пика на СПКС и контралатерального R2-пика на ПС (табл. 3).

При этом регистрировалось значительное возрастание амплитуды всех компонентов MP в период включения (рис. 3), т.е. для III группы характерен 1-й тип изменения параметров MP.

II группа занимала промежуточное положение между группой пациентов с акинетико-ригидной и дрожательно-ригидной формой заболевания. Во II группе статистически значимых различий в изменении параметров основных компонентов MP под влиянием ДОФА-содержащих препаратов получено не было (рис. 4).

Несмотря на то, что для I группы пациентов наиболее характерен 3-й тип, а для III группы — 1-й тип изменения параметров MP в периоды оn/off, в ряде случаев, независимо от ведущего клинического симптома БП у пациентов, латентность и амплитуда пиков R1 и R2 не изменялись под действием препаратов. В других же случаях изменения параметров MP были противоположны тем, которые более характерны для той или иной формы БП. Так, в I группе у 4 пациентов из 8 отмечался характерный 3-й тип изменения MP, 2-й тип — у 2 и 3-й тип — у 2 пациентов. Во II группе из 9 пациентов у 4 выявлялся 2-й тип, у 3 лиц — 1-й тип и у 2 — 3-й тип изменения параметров MP. В III группе из 9 обследованных у 6 пациентов MP изменялся по 1-му типу, у 2 — по 2-му типу и у 1 — по 3-му типу.

Обсуждение

Пациенты, у которых помимо моторных флюктуаций выявлялась вариабельность параметров MP в периоды оn/off, отмечали и различия по интенсивности тактильного восприятия электрической стимуляции (от слабого пощипывания до болезненного удара), несмотря на то, что сила стимуляции оставалась неизменной (20 мА). Оказалось, что у одного и того же больного в момент, когда регистрируется увеличение амплитуды ранних и/или поздних компонентов MP, наносимый стимул ощущался намного болезненней, чем в период, когда амплитуда пиков R1 и R2 была меньше. Вероятно, изменение порога болевой чувствительности, зависящего от уровня дофамина, является предрасполагающим фоном повышения полисинаптической рефлекторной возбудимости и влечет за собой увеличение или уменьшение амплитуды компонентов MP у больных БП под влиянием принимаемых препаратов.

Величина R2 зависит от изменения возбудимости интернейронов в ретикулярной формации ствола мозга, которая, в свою очередь, определяется сложными надсегментарными регулирующими влияниями. Основное модулирующие влияние на параметры компонентов R2 и R3 оказывают таламус, лимбическая система, базальные ядра и др. Кроме того, на параметры MP большое влияние могут оказывать процессы нейротрансмиссии в контролирующих супрасегментарных структурах. Известно, что динамичность двигательных нарушений, изменение их качественных и количественных характеристик наиболее ярко представлены у пациентов с БП при наличии у них моторных флюктуации. В связи с этим изучение характеристик MP при БП, в основе которой лежит недостаточность дофамина в базальных ганглиях, представляет интерес у исследователей, а изменение параметров этого рефлекса в различные периоды действия ДОФА-содержащих препаратов имеет теоретическое и практическое значение в клинической неврологии.

Известно, что наиболее важная роль в осуществлении модуляции MP приписывается проекциям от ретикулярной части черной субстанции (ЧС) к верхнему двухолмию (ВД), поэтому справедливо ожидать нарушений этой модуляции вследствие недостаточности дофамина в ЧС. Через базальные ганглии осуществляется фильтрация и коррекция проходящей разномодальной сенсорной информации с последующей ее передачей в ВД. Тонически активные нейроны латеральных отделов ВД отвечают на ноцицептивные раздражители и на широкий диапазон других сенсорных стимулов. Базальные ганглии регулируют сенсорный вход и тем самым предотвращают информационную перегрузку ВД, нейроны которого, в свою очередь, модулируют стволовые рефлексы и адаптируют их в соответствии с текущими задачами. Можно сказать, что базальные ганглии, таким образом, осуществляют дифференцированный контроль над поступающими сенсорными стимулами. При БП этот контроль нарушается, но выявляемые нарушения динамичны, как и параметры MP в периоды моторных флюктуаций, и имеют зависимость от фазы действия ДОФА-содержащих препаратов. Выявление различных типов изменений MP в разные фазы моторных флюктуаций, вероятно, указывает на разнородность патофизиологических процессов и топографические особенности нейродегенеративного процесса при БП в каждом конкретном случае.

Нужно отметить, что изменение параметров мигательного рефлекса — это неспецифический симптом, встречающийся при различных дегенеративных, сосудистых заболеваниях нервной системы и старении [19]. Тем не менее выявленные специфические изменения MP указывают на необходимость электронейромиографического исследования его с целью изучения функционального состояния сегментарного аппарата ствола головного мозга и нисходящих регулирующих влияний супрасегментарных структур при различных заболеваниях нервной системы, в том числе и при БП.