Журнал «Болезни и антибиотики» 1 (8) 2013

В 2012 г. Американское общество инфекционистов (IDSA) опубликовало обновленные (по сравнению с 2002 г.) рекомендации по диагностике и лечению фарингита, вызванного b-гемолитическими стрептококками группы А (БГСА) [1]. Значимость и обоснованность рекомендаций оценивались в соответствии с критериями, принятыми IDSA (табл. 1). В данной публикации приводится резюме рекомендаций и излагаются аргументы в поддержку тех или иных положений, прежде всего касающихся лечения пациентов с фарингитами.

Рекомендации по диагностике БГСА-фарингита

I. Как диагностируется БГСА-фарингит?

Рекомендации

1. Следует взять мазок из горла и произвести тестирование на наличие БГСА-фарингита с помощью быстрого теста на определение антигенов (БТОА) БГСА и/или культурального исследования, поскольку одни лишь клинические особенности не позволяют достоверно отличить бактериальный фарингит от вирусного, за исключением случаев, когда имеют место несомненные вирусные проявления, такие как насморк, кашель, язвы в полости рта и/или охриплость. У детей и подростков при негативных результатах БТОА следует провести культуральное исследование мазка из горла (значимая рекомендация, доказательства высокого уровня). При позитивных результатах БТОА в силу их высокой специфичности нет необходимости в проведении культурального исследования (значимая рекомендация, доказательства высокого уровня).

2. При негативных результатах БТОА у взрослых в обычных условиях нет необходимости в рутинном проведении культуральных исследований из-за низкой заболеваемости БГСА-фарингитом и поскольку риск последующей острой ревматической лихорадки обычно чрезвычайно низкий у взрослых с острым фарингитом (значимая рекомендация, доказательства среднего уровня). Те из врачей, кто стремится к достижению максимальной чувствительности в постановке диагноза, могут продолжать использовать общепринятое культуральное исследование мазков из горла или дублировать негативные результаты БТОА с помощью культурального исследования.

3. Определение титров антистрептококковых антител не рекомендуется для рутинной диагностики острого фарингита, поскольку они отражают прошлые, а не текущие события (значимая рекомендация, доказательства высокого уровня).

II. Кто подлежит тестированию на БГСА-фарингит?

Рекомендации

4. Тестирование на БГСА-фарингит обычно не рекомендуется у детей и взрослых с острым фарингитом с клиническими и эпидемиологическими особенностями, которые определенно указывают на вирусную этиологию (например, кашель, насморк, охриплость или язвы в полости рта) (значимая рекомендация, доказательства высокого уровня).

5. Диагностические исследования на БГСА-фарингит не показаны детям в возрасте < 3 лет, поскольку острая ревматическая лихорадка в этом возрасте встречается редко, а заболеваемость стрептококковым фарингитом и классические проявления этого заболевания не характерны для возраста < 3 лет. Тестирование возможно у отдельных категорий детей в возрасте < 3 лет при наличии других факторов риска, таких как наличие брата или сестры с БГСА-инфекцией (значимая рекомендация, доказательства среднего уровня).

6. Культуральные исследования или БТОА после завершения лечения обычно не рекомендуются, но допускаются в определенных обстоятельствах (значимая рекомендация, доказательства высокого уровня).

7. Рутинное диагностическое обследование или эмпирическое лечение бессимптомных членов семьи больных с острым стрептококковым фарингитом не рекомендуется (значимая рекомендация, доказательства среднего уровня).

Рекомендации по лечению больных с БГСА-фарингитом

III. Каковы рекомендации по лечению пациентов с диагностированным БГСА-фарингитом?

Рекомендации

8. Больных с острым БГСА-фарингитом следует лечить соответствующим антибиотиком в адекватной дозе на протяжении срока, достаточного для эрадикации возбудителя из глотки (обычно 10 дней). Пенициллин и амоксициллин рекомендуются в качестве препаратов выбора для лечения пациентов, не страдающих аллергией на эти антибиотики, поскольку они обладают узким спектром активности, нечасто вызывают побочные реакции и отличаются невысокой стоимостью (значимая рекомендация, доказательства высокого уровня).

9. Для лечения больных с аллергией на пенициллин следует использовать цефалоспорины I поколения (в случае, если аллергия не проявлялась анафилактическими реакциями) в течение 10 дней, клиндамицин или кларитромицин в течение 10 дней либо азитромицин в течение 5 дней (значимая рекомендация, доказательства среднего уровня).

IV. Следует ли больным с БГСА-фарингитом дополнительно назначать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), ацетаминофен, аспирин или кортикостероиды?

Рекомендация

10. Дополнительная терапия может быть полезной при лечении БГСА-фарингита.

А. Если это оправданно, использование анальгетика/антипиретика, такого как ацетаминофен или НПВС, для лечения среднетяжелых или тяжелых симптомов либо контроля высокой лихорадки, ассоциирующихся с БГСА-фарингитом, следует рассмотреть в качестве дополнения к адекватной антибактериальной терапии (значимая рекомендация, доказательства среднего уровня).

Б. Следует избегать применения аспирина у детей (значимая рекомендация, доказательства среднего уровня).

В. Дополнительное назначение кортикостероидов не рекомендуется (малозначимая рекомендация, доказательства среднего уровня).

V. Насколько вероятно, что больные с частыми рецидивирующими эпизодами предположительно БГСА-фарингита являются хроническими носителями БГСА в глотке?

Рекомендации

11. Врачи, оказывающие помощь больным с рецидивирующими эпизодами фарингита, ассоциирующимися с лабораторными доказательствами ­БГСА-инфекции, могут иметь дело как с > 1 эпизодом истинного стрептококкового фарингита в определенный период времени, так и с хроническими носителями БГСА в глотке, переносящими повторные вирусные инфекции (значимая рекомендация, доказательства среднего уровня).

12. Выявление носителей БГСА обычно не оправдывает затраченных усилий, и они, как правило, не нуждаются в назначении антимикробных препаратов, поскольку маловероятно, чтобы носители БГСА становились причиной БГСА-фарингита у своего ближайшего окружения, а риск возникновения гнойных или негнойных осложнений (таких как острая ревматическая лихорадка) у них минимальный или отсутствует (значимая рекомендация, доказательства среднего уровня).

13. Тонзиллэктомия с единственной целью снижения частоты БГСА-фарингита не рекомендуется (значимая рекомендация, доказательства высокого уровня).

На долю БГСА приходится 5–15 % случаев ангины у взрослых и 20–30 % — у детей. Своевременная и точная постановка диагноза БГСА-фарингита с последующей адекватной антибактериальной терапией (АБТ) играют важную роль в предотвращении острой ревматической лихорадки, возникновения гнойных осложнений (таких как перитонзиллярный абсцесс, лимфаденит шейных лимфоузлов, мастоидит и, возможно, другие инвазивные инфекции); в уменьшении жалоб и улучшении симптомов заболевания; быстром снижении заразности; уменьшении передачи БГСА членам семьи, одноклассникам и другим людям, находящимся в тесном контакте с пациентом; быстром восстановлении обычной жизнедеятельности и минимизации возможных побочных эффектов неадекватной АБТ.

Этиология острого фарингита представлена в табл. 2. За исключением весьма редких инфекций (например, вызванных Corynebacterium diphtheriae и Neisseria gonorrhoeae) АБТ при остром фарингите неэффективна в случаях, если заболевание не вызвано БГСА. Поэтому своевременная и точная диагностика БГСА-фарингита позволит избежать неразумного использования антибиотиков при нестрептококковых фарингитах.

Острый БГСА-фарингит отличается от вирусного некоторыми эпидемиологическими и клиническими особенностями (табл. 3), хотя их дифференциальная диагностика затруднительна. По мнению экспертов IDSA, ни один из предложенных наборов клинических критериев не позволяет с уверенностью диагностировать БГСА-фарингит, в особенности у детей. Ни один даже самый опытный врач не способен с определенностью поставить такой диагноз, поэтому необходимо бактериологическое подтверждение.

Большинство случаев фарингита вызываются вирусами. Из бактерий, помимо БГСА, внимания заслуживают следующие. Arcanobacterium haemolyticum редко вызывает острый фарингит, который может ассоциироваться с сыпью, наподобие таковой при скарлатине, в особенности у подростков и молодых людей. У молодых сексуально активных людей изредка причинами острого фарингита могут быть Neisseria gonorrhoeae. Атипичные бактерии — микоплазмы и хламидофилы — вызывают острый фарингит редко.

Стрептококки группы С довольно часто вызывают фарингит у студентов и взрослых. Кроме того, эти бактерии могут вызывать эпидемические вспышки острого фарингита при употреблении зараженной пищи, например непастеризованного коровьего молока. Описаны также вспышки фарингита, вызванного стрептококками группы С, в семьях и школьных коллективах. Этиологическая значимость стрептококков группы G остается неясной, несмотря на хорошо документированные вспышки фарингита, вызванного этими бактериями, у детей во внебольничных условиях и при употреблении зараженной пищи. В литературе нет описаний атак острой ревматической лихорадки после фарингитов, вызванных стрептококками групп С и G. Случаи острого гломерулонефрита после инфекций стрептококков группы С встречаются крайне редко, а связь этого заболевания с инфекциями стрептококков группы G остается недоказанной. Целесообразность АБТ при фарингитах, вызванных двумя этими группами стрептококков, в клинических исследованиях должным образом не изучена.

Fusobacterium necrophorum является возбудителем большинства случаев синдрома Лемьера, при котором необходима срочная АБТ. Однако в настоящее время этиологическая значимость этой бактерии в возникновении острого фарингита только предполагается. Дальнейшие исследования дадут возможность разрешить этот вопрос и установить эффективность АБТ.

Таким образом, у больного с фарингитом ключевое значение имеет установление возможной связи с БГСА, поскольку только тогда АБТ несомненно показана.

Золотым стандартом идентификации БГСА долгие годы оставался посев мазка из глотки на кровяной агар. При правильном выполнении процедуры чувствительность метода достигает 90–95 %. Образцы должны быть получены с поверхности (или ямок) обеих миндалин и задней стенки глотки. Другие области ротоглотки и полости рта непригодны для получения адекватных образцов. Медработники, пытающиеся взять мазок из горла у сопротивляющегося ребенка без иммобилизации шеи, рискуют получить образец, который не является ни адекватным, ни репрезентативным. Ложнонегативные результаты возможны и при посеве мазка, полученного у больного, который до этого уже начал принимать антибиотики.

Длительность инкубации также имеет значение. После посева чашки с агаром инкубируют при 35–37 °С на протяжении 18–24 ч. Дополнительная инкубация с вечера до утра при комнатной температуре дает возможность обнаружить ряд других культур микроорганизмов. Поэтому если результаты первоначальной оценки через 24 ч отрицательные, рекомендуется повторить процедуру через 48 ч.

У больных с БГСА-фарингитом количество выросших колоний, возможно, будет превосходить таковое у носителей БГСА, но в настоящее время критерии по дифференцировке на основании количества колоний не разработаны.

Целесообразность тестирования мазков из горла на предмет выявления анаэробов в рутинной клинической практике сомнительна.

Использование БТОА позволяет быстрее получать данные о наличии или отсутствии БГСА и таким образом существенно сократить число случаев не­оправданного назначения антибиотиков. Специфичность современных БТОА по сравнению с посевами достигает 95 %, хотя чувствительность не превышает 70–90 %. Поскольку чувствительность большинства БТОА < 90 %, а распространенность БГСА-фарингита у детей и подростков сравнительно велика (20–30 %), в случае отрицательного результата БТОА рекомендуется контрольный посев мазка из глотки. У взрослых в обычных условиях подтверждать отрицательные результаты БТОА с помощью посевов не требуется.

Определение титров антистрептококковых антител (например, антистрептолизина О) может иметь значение для выявления негнойных осложнений стрептококкового фарингита (острой ревматической лихорадки, острого гломерулонефрита), но лишено смысла для диагностики острого фарингита, поскольку они достигают максимума спустя 3–8 недель после острой БГСА-инфекции глотки и могут сохраняться на повышенном уровне в течение многих месяцев даже в отсутствие активной БГСА-инфекции.

У детей в возрасте < 3 лет БГСА-фарингит встречается редко (10–14 % случаев, а при подтверждении соответствующим повышением титров антистрептолизина О — в 0–6 % случаев). Клиническими особенностями заболевания являются лихорадка, серозно-гнойный ринит, растертые ноздри и диффузная аденопатия, а экссудативный фарингит встречается редко. Редкость БГСА-фарингита и крайняя редкость развития острой ревматической лихорадки в этой возрастной группе ограничивают показания для тестирования на предмет выявления БГСА (при наличии соответствующей симптоматики) случаями, когда ребенок посещает ясли, где документированы эпизоды БГСА-фарингита, либо контактирует со старшими братьями или сестрами, заболевшими им.

Стрептококковый фарингит — заболевание, склонное к самопроизвольному излечению. Даже в отсутствие АБТ симптомы болезни стихают через несколько дней, а если антибиотики назначены, клиническое улучшение наступает через 24–48 ч. Продолжительное сохранение симптоматики указывает либо на присоединение гнойных осложнений, либо на тот факт, что ребенок, скорее, является хроническим носителем БГСА и переносит интеркуррентный внебольничный вирусный фарингит. Рутинное тестирование на БГСА после завершения терапии не рекомендуется, за исключением лиц из группы повышенного риска возникновения острой ревматической лихорадки, а также пациентов с рецидивами классических симптомов, совместимых с БГСА-фарингитом.

Несмотря на то, что БГСА повсеместно сохраняют высокую чувствительность к пенициллину, у 7–37 % детей, получавших адекватный антибиотик по поводу предположительно БГСА-фарингита, при посеве мазков из глотки после завершения лечения выделяются стрептококки. Таких детей относят к группе «бактериологических неудач терапии». В большинстве случаев они в действительности являются носителями БГСА и не нуждаются в дальнейшем лечении.

У бессимптомных носителей БГСА пенициллинопрофилактика не снижает частоту последующих заболеваний БГСА-фарингитом. С учетом склонности БГСА-фарингита к самоизлечению, высокой частоты носительства БГСА в глотке, ограниченной эффективности антибиотикопрофилактики, прямых и непрямых рисков, ассоциирующихся с использованием антибиотиков (побочные эффекты, увеличение стоимости оказания медицинской помощи, возникновение и распространение резистентности и др.), рутинное тестирование и лечение бессимптомных членов семьи больных с БГСА-фарингитом не оправданно.

Рекомендации по АБТ БГСА-фарингита представлены в табл. 4. В ней отсутствует указание на феноксиметилпенициллин, поскольку этот кислотоустойчивый пенициллин с узким спектром активности для приема внутрь уже несколько лет как не зарегистрирован в Украине. Вместо него у детей обычно используется амоксициллин — при сопоставимой эффективности суспензия этого антибиотика обладает лучшими вкусовыми качествами.

В сравнительных клинических исследованиях (КИ) доказана эффективность приема амоксициллина в дозе 50 мг/кг (максимум 1000 мг) 1 раз сутки на протяжении 10 дней, что выгодно с точки зрения удобства дозирования и сравнительно невысокой цены.

Большинство антибиотиков для приема внутрь должны назначаться сроком на 10 дней для достижения максимальной эрадикации БГСА. При наличии сомнений в том, что пациент завершит предписанный 10-дневный курс лечения, адекватной альтернативой представляется однократное парентеральное введение бензатинбензилпенициллина. В последние годы FDA (Американская администрация по конт­ролю продуктов питания и лекарственных средств) одобрила 5-дневные курсы цефдинира (в Украине не зарегистрирован), цефподоксима и азитромицина для лечения БГСА-фарингита. Однако спектр активности пероральных цефалоспоринов шире, а стоимость, даже при 5-дневном курсе, выше, чем амоксициллина, в связи с чем эксперты IDSA в настоящее время воздерживаются от рекомендации их к широкому внедрению в практику.

У большинства больных с анамнестическими указаниями на аллергию на пенициллин следует использовать пероральные цефалоспорины (табл. 4). Цефалоспорины I поколения цефадроксил или цефалексин предпочтительнее пероральных цефалоспоринов с более широким спектром действия (цефаклор, цефуроксим, цефиксим, цефподоксим и цефдинир), которые существенно дороже и в большей степени способствуют селекции резистентной флоры. До 10 % лиц с повышенной чувствительностью к пенициллину страдают также аллергией на цефалоспорины, поэтому последние не следует применять у больных с повышенной чувствительностью к пенициллину немедленного типа (анафилактическими реакциями на пенициллин).

Резистентность БГСА к клиндамицину в США составляет порядка 1 %, поэтому этот антибиотик ­разумно использовать для лечения больных с анамнестическими указаниями на аллергию на пенициллин. В подобных случаях могут применяться и макролиды эритромицин, кларитромицин сроком на 10 дней и азалид азитромицин в дозе 12 мг/кг/сут (максимум 500 мг/сут) сроком на 5 дней. Лечение эритромицином по сравнению с двумя другими антибиотиками сопровождается существенно большим числом желудочно-кишечных побочных эффектов. Распространение резистентности БГСА к макролидам (в США она составляет 5–8 %) ассоциируется с возможными клиническими неудачами лечения. В одном из КИ продемонстрирована лучшая эрадикация БГСА при фарингите в случае использования 10-дневного курса кларитромицина по сравнению с 5-дневным курсом лечения азитромицином.

НПВС (например, ибупрофен) и ацетаминофен эффективно снижают лихорадку и боли у детей и взрослых с фарингитом по сравнению с плацебо, хотя эффективность ацетаминофена не всегда сопоставима с таковой ибупрофена. Применять аспирин для облегчения болей у детей с фарингитом не следует из-за опасений развития синдрома Рейе, хотя он может использоваться в аналогичных ситуациях у взрослых.

Хотя в двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных КИ было продемонстрировано позитивное влияние кортикостероидов на тяжесть и длительность симптомов острого БГСА-фарингита у детей и взрослых, истинное сокращение продолжительности болей оказалось минимальным (приблизительно 5 ч). Учитывая эффективность антибиотиков, склонность БГСА-фарингита к самопроизвольному излечению, эффективность анальгетиков для системного и — в ряде случаев — для местного применения с целью уменьшения симптомов заболевания, а также возможность развития побочных эффектов при системном применении кортикостероидов, эксперты IDSA высказались против использования последних для лечения данного заболевания.

В состав многих из представленных на рынке средств для местного применения при лечении фарингита (растворов для полоскания горла, спреев, таблеток-лепешек) входят местные анестетики (амброксол, лидокаин, бензокаин), способные приносить временное симптоматическое облегчение. Таблетки-лепешки могут быть эффективными, но у маленьких детей могут вызвать закупорку дыхательных путей. Теплые солевые растворы для полоскания горла (у достаточно взрослых людей для выполнения этой процедуры), которые обычно используются в подобных случаях, до настоящего времени должным образом не изучены.

Причинами повторных эпизодов БГСА-фарингита, которые развились спустя недели или месяцы после первого и были подтверждены с помощью культурального исследования или БТОА, могут быть: 1) некомплаентность по отношению к ранее предписанной АБТ; 2) новая БГСА-инфекция глотки, приобретенная от членов семьи или во внебольничных условиях (включая одноклассников); 3) хроническое носительство БГСА с интеркуррентной вирусной инфекцией. Повторное заболевание фарингитом, вы­званным первоначальным штаммом БСГА, также возможно, но встречается значительно реже.

Хроническое носительство БГСА в глотке не сопровождается активной реакцией иммунной системы организма, например повышением титра антистрептококковых антител. В странах с умеренным климатом в холодное время года до 20 % бессимптомных школьников становятся хроническими носителями БГСА, причем на протяжении і 6 мес., и в это время могут переболеть интеркуррентным вирусным фарингитом. Риск передачи БГСА хроническими носителями лицам, находящимся в тесном контакте с ними, невелик, а риск развития гнойных и негнойных осложнений — минимальный либо отсутствует. Большинству хронических носителей стрептококков АБТ не показана, за исключением следующих случаев: 1) во время внебольничной вспышки острой ревматической лихорадки, острого гломерулонефрита или инвазивной БГСА-инфекции; 2) во время вспышки БГСА-фарингита в замкнутых или полуоткрытых сообществах; 3) в случаях предшествующих атак острой ревматической лихорадки у пациента или членов семьи; 4) в семьях, чрезмерно обеспокоенных по поводу БГСА-инфекции; 5) если рассматривается целесообразность тонзиллэктомии исключительно в связи с носительством БГСА. Многие режимы АБТ хронических носителей БГСА превосходят по эффективности пенициллин или амоксициллин (табл. 5).

В рутинной клинической практике разграничивать больных с БГСА-фарингитом и хронических носителей БГСА с интеркуррентным вирусным фарингитом нелегко. Определенную помощь могут оказать возраст пациента, время года, местная эпидемиологическая ситуация (например, локальная распространенность гриппа и/или энтеровирусных заболеваний), а также клинические особенности заболевания (табл. 3).

Тем не менее во многих случаях дифференциальная диагностика между БГСА-фарингитом и хроническим носительством БГСА невозможна. Больным с повторным эпизодом БГСА-фарингита, подтвержденного с помощью БТОА или культурального исследования вскоре после завершения адекватной АБТ по поводу предшествующего эпизода, назначают любой антибиотик из числа представленных в табл. 4. В связи с нередкой сомнительной комплаентностью по отношению в пероральной АБТ можно использовать однократное внутримышечное введение бензатинбензилпенициллина. После завершения терапии таких повторных эпизодов нет необходимости во взятии образцов для культурального исследования, за исключением случаев сохранения или возобновления симптомов и некоторых других специфических обстоятельств.

Еще более сложную проблему представляют пациенты (обычно школьники или подростки) с многократными рецидивами БГСА-фарингита, подтвержденного микробиологически или с помощью БТОА. Во многих случаях они оказываются хроническими носителями БГСА, переносящими интеркуррентные вирусные фарингиты. В настоящее время нет рандомизированных КИ, в которых бы тестировалось лечение больных с повторными культурально-позитивными рецидивами острого фарингита. Однако при использовании режимов, перечисленных в табл. 5, частота бактериологических неудач невелика. Постоянная антибиотикопрофилактика не рекомендуется, за исключением случаев профилактики повторных атак острой ревматической лихорадки у больных с анамнестическими указаниями на подобные атаки.

У больных, у которых частота фарингитов, сопровождающихся симптомами, не снижается с течением времени, можно прибегнуть к тонзиллэктомии. Однако эффективность такого вмешательства была продемонстрирована только у сравнительно небольшой группы таких пациентов.