Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 2 (10) 2013

Остеопороз — распространенное системное заболевание скелета, которое характеризуется снижением прочности костной ткани, нарушением ее микроархитектуры с последующим увеличением риска ­переломов. В Европе, США и Японии данным заболеванием страдает около 75 млн человек. Ежегодная частота новых остеопоротических переломов составляет около 9 млн, из которых 1,6 млн — переломы шейки ­бедренной кости. Остеопоротические переломы существенно влияют на заболеваемость и смертность. Так, вследствие переломов бедренной кости средняя продолжительность жизни уменьшается на 12–15 % [1–3].

Наиболее сложной является диагностика остеопороза на начальных стадиях заболевания. В связи с этим в последние годы появляется все больше новых диагностических методик, помогающих определять группы риска и раннюю потерю костной ткани у различных групп населения.

Состояние костной ткани зависит от множества факторов (минеральная плотность костной ткани — МПКТ, ее метаболизм, минерализация, макрогеометрия, микроархитектура трабекулярной ­костной ткани, микроповреждения и др.). Одной из основных детерминант прочности костной ткани и риска ­переломов является МПКТ, за счет которой, по данным литературы, обеспечивается 70–75 % прочности кости [5]. Золотым стандартом определения МПКТ является двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия. Тем не менее использование данной методики в клинической прак­тике имеет ряд ограничений. Одним из основных является значительная зона «перекрытия» у лиц, у которых развиваются переломы и у которых они не возникают. Следующим ограничением применения данной методики является диспропорциональная оценка кортикального слоя кости в зависимости от обследуемого участка с помощью DXA и, соответственно, отличия обмена костной ткани в изучаемых зонах. Значимым ограничением использования МПКТ является также то, что достоверные изменения показателя под влиянием лечения или возраста можно оценить через длительное время (обычно годы). Обмен же в трабекулярной костной ткани происходит значительно быстрее (в 8 раз по сравнению с кортикальной). В связи с этим определение микроархитектуры трабекулярной кости увеличивает точность и чувствительность оценки качества костной ткани и риска переломов в клинической прак­тике. Структуру ­трабекулярной кости можно оценить либо с использованием магнитной резонансной томографии с высоким разрешением, либо с помощью послойной компьютерной томографии, но обе эти методики являются дорогостоящими и не всегда доступны в клинической практике [7, 8].

В 2006 г. компанией Med-Imaps (г. Бордо, Франция) запатентована новая методика TBS iNsight для оценки показателя качества трабекулярной костной ткани (Trabecular Bone Score — TBS). Анализ показателя основан на вариации серых оттенков и амплитуде плотности пикселей рентгеновского ­изображения (http://www.med-imaps.com). Пакет программного обеспечения устанавливается на персональных компьютерах остеоденситометров (GE Healthcare-Lunar и Hologic) для оценки микроархитектуры трабекулярной костной ткани на денситометрических изображениях поясничного отдела позвоночника (L₁-L₄). Преимущества использования методики TBS следующие: результат легко интерпретируется, нет необходимости в дополнительных обследованиях (10 секунд), возможна ретроспективная оценка денситограмм поясничного отдела позвоночника.

В исследовании B. Rabier и соавт. установлено, что при комбинированной оценке МПКТ и показателя TBS у женщин в постменопаузальный период увеличивается специфичность (+16,7 %; p = 0,0037) и чувствительность (+19,1 %; p = 0,0526) диагностики нарушений структурно-функционального состояния ­костной ткани по сравнению с использованием только МПКТ (61,9 %) [14].

Оценка возможностей показателя качества трабекулярной костной ткани проведена на базе Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза. Результаты первых исследований в Украине по изучению качества трабекулярной костной ткани представлены в 4-м номере журнала «Боль. Суставы. Позвоночник» за 2011 г. [4]. Авторами статьи установлено достоверное снижение показателя качества трабекулярной костной ткани с возрастом у практически здоровых женщин и мужчин. Отмечены достоверные изменения показателя TBS в зависимости от длительности постменопаузального периода (в средневременной фазе постменопаузального периода — через 4 года). Выявлена достоверная корреляционная связь между TBS и показателем обезжиренной массы тела. Не было установлено достоверных отличий показателя TBS в зависимости от наличия низкоэнергетических переломов периферического скелета в анамнезе. Отмечена достоверная корреляционная связь между показателем TBS и результатами FRAX.

С учетом значительной распространенности остеопороза особенно важно диагностировать его до наступления перелома. При этом необходимо оценивать не одну детерминанту прочности костной ткани, а влияние целого ряда факторов. В данном направлении на сегодняшний день проводится ряд исследований. На ежегодном митинге Международного общества по клинической денситометрии (ISCD) в 2013 г.  в Тампе, Флорида, W.D. Leslie, J. Kanis и соавт. представили результаты исследования Manitoba, согласно которым при использовании алгоритма FRAX и методики TBS достоверно увеличивается прогностическая значимость определения риска остеопороза (табл. 1). Также была подтверждена независимость показателя качества трабекулярной костной ткани при оценке риска остеопоротических переломов [11].

Таким образом, с учетом мультифакториальности развития остеопороза, множества детерминант, определяющих прочность костной ткани, возникает вопрос, должна ли быть различной терапия (антирезорбтивная и/или анаболическая) у пациентов, страдающих остеопорозом, с одинаковыми показателями МПКТ, сходными клиническими факторами риска и различным уровнем TBS (низким или высоким).

D. Hans и соавт. проведен сравнительный анализ влияния антиостеопоротических средств на показатель качества трабекулярной костной ткани, в который были включены данные пяти различных непоследовательных исследований [6, 8–12]. Результаты ­данного анализа показали, что наибольшая достоверная положительная динамика показателя TBS была ­отмечена при приеме средств, обладающих анаболическим эффектом: терипаратида и стронция ранелата — 3,6 и 3,1 % соответственно по сравнению с бисфосфонатами через 2 года терапии (рис. 1, табл. 2).

На базе Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза проведен ретроспективный анализ исследований (2007–2011 гг.) по изучению влияния антиостеопоротических средств на показатель качества трабекулярной костной ткани.

Целью исследования была оценка динамики показателя TBS у женщин с постменопаузальным остеопорозом в зависимости от терапии алендроновой кислотой или стронция ранелатом.

Объект и методы исследования

Объект исследования составили следующие группы пациенток:

— І группа: 19 женщин с постменопаузальным остео­порозом (средний возраст — 66,6 ± 1,4 года; средний рост — 156,8 ± 1,5 cм; средняя масса тела — 67,9 ± 3,1 кг), принимающих алендроновую кислоту на протяжении 12 месяцев (по 70 мг per os 1 раз в неделю);

— ІІ группа: 16 женщин с постменопаузальным остеопорозом и остеопенией (средний возраст — 60,7 ± 1,8 года; средний рост — 1,62 ± 0,02 м; средняя масса тела — 67,0 ± 2,6 кг), принимающих стронция ранелат на протяжении 12 месяцев (по 1 саше (2 г) per os 1 раз в день).

Пациентки І и ІІ групп принимали комбинированный препарат кальция и витамина D на протяжении 12 месяцев (по 2 таблетки в день, 1 таблетка — 500 мг кальция и 400 МЕ витамина D).

МПКТ поясничного отдела позвоночника оценивали с использованием двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии (Рrodigy, GE). Оценка показателя качества трабекулярной костной ткани (TBS L₁-L₄) проводилась с помощью инсталлированной программы TBS iNsight® software на рентгеновском денситометре (Med-Imaps, Pessac, Франция). Статистический анализ проводили с ­использованием программы Statistica 6.0. Применяли однофакторный дисперсионный анализ ANOVA, критерий Шеффе.

Результаты и их обсуждение

У женщин, получающих терапию алендроновой кислотой, отмечено достоверное повышение МПКТ на уровне поясничного отдела позвоночника через 6, 9 и 12 месяцев терапии (р < 0,005), в то время как достоверных отличий показателя качества трабекулярной костной ткани не было выявлено. Динамика МПКТ через 6 месяцев наблюдения составила 4,6 %, через 12 месяцев — 8,1 %, динамика показателя TBS — 2,2 и 0,7 % соответственно (рис. 2, 3).

При терапии стронция ранелатом достоверное увеличение МПКТ на уровне поясничного отдела позвоночника отмечено через 6, 9 и 12 месяцев, показателя TBS — через 9 и 12 месяцев наблюдения (р < 0,005). Динамика МПКТ под влиянием стронция ранелата через 6 месяцев наблюдения составила (+3,4 %), через 12 месяцев — (+7,7 %), динамика показателя TBS — (+2,6) и (+2,9 %) соответственно (рис. 2, 3).

 Полученные результаты достоверно не отличались от представленных D. Hans, D. Felsenberg и соавт. в 2012 г. на Международном конгрессе по медико-социальным последствиям остеопороза и остеоартроза в г. Бордо, Франция (рис. 4).

Таким образом, согласно данным литературы и основываясь на результатах собственных исследований, можно утверждать, что при приеме антиостеопоротических лекарственных средств, обладающих анаболическим действием на костную ткань (терипаратид, стронция ранелат), наблюдается достоверное увеличение минеральной плотности костной ткани и показателя качества трабекулярной костной ­ткани. При приеме препаратов с антирезорбтивным эффектом (бисфосфонатов, деносумаба) отмечено достоверное повышение только одной из двух оцениваемых детерминант прочности костной ткани — МПКТ, что не ­приводит к значимому снижению риска развития остео­поротических переломов. Соответственно, интерпретация влияния динамики МПКТ и TBS при приеме антиостеопоротических средств на риск развития остео­поротических переломов различна (табл. 3) [5].

Заключение

Таким образом, применение лекарственных средств, обладающих анаболическим эффектом (терипаратид, стронция ранелат), приводит к увеличению МПКТ и улучшению качества трабекулярной костной ткани.