Украинский журнал хирургии 3(22) 2013

Лечение холангиокарциномы конфлюэнса желчных протоков остается одной из самых сложных и неразрешенных проблем современной хирургической гепатологии. Распространенность опухоли Клацкина составляет 3–7 случаев на 100 000 населения и варьирует в зависимости от региона [1–3]. Наиболее часто раком конфлюэнса желчных протоков, по данным литературы, страдают лица старше 65 лет, однако в 10–15 % случаев встречаются пациенты молодого и юношеского возраста [4]. Гистологически опухоль Клацкина в большинстве случаев является хорошо или умеренно дифференцированной аденокарциномой с характерными для данного типа опухолей особенностями: медленным ростом, преимущественным лимфогенным и периневральным метастазированием, относительно поздним гематогенным метастазированием, лонгитудинальным и радиальным распространением вдоль протока и в глубину его стенки [3]. Установлено, что опухоль Клацкина резистентна к химиотерапии, лучевой терапии и брахитерапии [5]. И только хирургический метод является единственным радикальным способом лечения, позволяющим улучшить отдаленные результаты выживаемости у данной категории пациентов [6]. Пятилетняя выживаемость в ведущих клиниках мира после обширных резекций печени при раке конфлюэнса желчных протоков составляет 20–40 % [7–10]. Несмотря на относительно небольшие размеры хилярных холангиокарцином, локализация и характер роста этих опухолей обусловливают значительные трудности их хирургического лечения. Так, в связи с субэпителиальным ростом опухоли вдоль протока под внешне неизмененной слизистой оболочкой реальная распространенность опухолевых клеток может превышать макроскопически видимую на 5–10 мм, что значительно осложняет возможность получения «чистого» хирургического края. Одной из важных и характерных особенностей хилярной холангиокарциномы является инвазия опухоли в область бифуркации воротной вены, которая встречается в 30–45 % случаев [11–13]. До недавнего времени многие авторы считали такие опухоли нерезектабельными. Сегодня отдельные исследователи представляют положительные результаты использования агрессивной тактики лечения, включающей расширенную резекцию печени в сочетании с резекцией конфлюэнса и ствола воротной вены единым блоком [11, 14, 15]. Это позволило расширить показания к выполнению радикальных операций и достигнуть 20–30% 5­летней выживаемости [11, 16, 17].

Материал и методы

С 2003 по май 2013 года в Национальном институте хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова выполнено 181 оперативное вмешательство по поводу холангиокарциномы конфлюэнса желчных протоков. Из них 134 пациентам выполнены радикальные оперативные вмешательства (74 %). В настоящее исследование включены результаты хирургического лечения 126 пациентов, которым выполняли обширные резекции печени с пластикой воротной вены или без нее. Больные, которым выполнялась резекция печени в комбинации с гепатодуоденолигаментэктомией, артериопластикой и артерилизацией портального кровотока (7 пациентов), не были включены в данное исследование. В 47 случаях (26 %) резекцию печени и желчных протоков не производили в связи с интраоперационно выявленными отдаленными метастазами или канцероматозом. В сомнительных случаях до операции выполняли лапароскопию. Подозрение на поражение регионарных лимфоузлов не являлось противопоказанием к радикальному оперативному лечению. Все пациенты, которым произведено радикальное оперативное вмешательство, разделены на группы в зависимости от инвазии опухоли в воротную вену. В группу 1 включены 72 (57 %) пациента с хилярной холангиокарциномой, у которых выявлена неопухолевая инвазия в конфлюэнс воротной вены. Этим больным выполнили обширные резекции печени в сочетании с резекцией и пластикой воротной вены. Группу 2 составили 54 (43 %) пациента с резекциями печени без сосудистой пластики.

Характеристика больных представлена в таблице 1.

Предоперационная подготовка

На дооперационном этапе всем пациентам проводилось тщательное обследование по разработанной нами схеме, включающей общеклинические, биохимические анализы, инструментальные методы исследования. В обязательном порядке для определения прогнозируемого объема оперативного вмешательства выполняли спиральную компьютерную томографию с внутривенным контрастированием для выявления опухолевой инвазии в портальные сосуды, магнитно­резонансную томографию с холангиографией. Для определения функционального состояния печени использовали тест с индоцианином зеленым (ICG). При повышении клиренса ICG на 15­й минуте более 15 % риск развития фатальной печеночной недостаточности в послеоперационном периоде расценивали как крайне высокий. Всем пациентам проводили серологическое исследование онкомаркеров. Наиболее специфичным онкомаркером при холангиокарциноме являлся углеводный антиген Ca 19­9. Известно, что при повышении уровня Са 19­9 более 180 Ед/мл его чувствительность составляет 79 %, а специфичность — 98 % [7, 18, 19]. Во всех случаях в предоперационном периоде выполняли декомпрессию желчных протоков с помощью их наружного дренирования под рентген­ или ультразвуковым контролем либо проводили ретроградное эндобилиарное стентирование. Чрескожную чреспеченочную холангиостомию одного долевого протока выполняли в 65 (51 %) случаях, двух долевых протоков — в 44 (35 %), трех и более долевых и сегментарных протоков — в 6 (5 %) случаях. У 11 (9 %) пациентов произвели эндоскопическую ретроградную холангиостомию. В предоперационном периоде допустимым считали уровень билирубинемии < 60 мкмоль/л.

Всем пациентам в предоперационном периоде с помощью компьютерной волюметрии оценивали объем остающейся части печени. Если он составлял менее 40 %, выполняли эмболизацию ветвей воротной вены удаляемой части печени для достижения гипертрофии остающейся части. Эмболизацию правой ветви воротной вены выполнили у 12 пациентов с хилярной холангиокарциномой. В 23 случаях у пациентов с хилярной холангиокарциномой IIIа и IV типов по Bismuth проводили эмболизацию правой и сегментарной ветви Sg 4 воротной вены. На 21–28­е сутки для оценки степени регенерации печени этим пациентам выполняли повторную спиральную компьютерную томографию с волюметрией остающегося участка печени. С помощью эмболизации соответствующей ветви воротной вены достигали увеличения остающегося остатка печени в среднем на 25–35 %, что позволило уменьшить проявления печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.

Характеристика больных группы 1 и особенности оперативного вмешательства

В группу 1 включены 72 пациента, которым выполнили резекцию внепеченочных желчных протоков единым блоком с резекцией печени, конфлюэнса или ствола воротной вены. Для выполнения резекционных оперативных вмешательств мы использовали доступ типа «мерседес». После оценки резектабельности на первом этапе выполняли расширенную лимфодиссекцию лимфоузлов 5, 7, 8, 9, 12, 13, 14, 16 и 17­й групп согласно Японской классификации лимфатических узлов. Парааортальную группу лимфоузлов удаляли от уровня нижней брыжеечной артерии и до уровня ножек диафрагмы. В ходе выделения лимфоузлов 12­й группы (лимфоузлы гепатодуоденальной связки) выделялись ствол и ветви печеночной артерии и воротной вены (рис. 1).

Холедох пересекали у верхнего края головки поджелудочной железы, выполняли экспресс­биопсию его дистального среза. При выявлении опухолевых клеток в данном срезе принимали решение о необходимости панкреатодуоденэктомии. На следующем этапе проводили резекцию пораженного участка ствола и бифуркации воротной вены с последующим наложением анастомоза по типу «конец в конец» между стволом воротной вены и долевой ветвью воротной вены остающейся части печени (рис. 2).

Объем резекции печени определяли в зависимости от типа поражения желчных протоков по Bismuth. В 18 (25 %) случаях выполнили правостороннюю гемигепатэктомию, в 25 (35 %) — левостороннюю. Правостороннюю трисекциоэктомию произвели у 18 (25 %), левостороннюю — у 11 (15 %) больных. Характеристика оперативных вмешательств, выполненных в группе 1, представлена в таблице 2.

Во всех случаях резекции печени дополнены тотальной каудальной лобэктомией. Заканчивали операцию формированием гепатикоеюноанастомозов на желчных стентах. Продолжительность оперативного вмешательства составила 540 ± 58 минут. Средняя интраоперационная кровопотеря — 850 ± 320 мл.

Характеристика больных группы 2 и особенности оперативного вмешательства

Вторую группу составили пациенты, которым выполняли резекцию внепеченочных желчных протоков с обширными резекциями печени без резекции и реконструкции воротной вены. Лимфодиссекцию выполняли всем пациентам по аналогичной методике, описанной выше. Объем оперативных вмешательств представлен в таблице 3.

Правостороннюю гемигепатэктомию выполнили у 16 (30 %) пациентов, левостороннюю — у 14 (26 %), в 8 (15 %) случаях провели правостороннюю трисекциоэктомию, в 5 (9 %) — левостороннюю и в 11 (20 %) — мезогепатэктомию. Во всех случаях также выполнялась тотальная каудальная резекция печени. После удаления препарата и достижения гемостаза формировали необходимое количество билиодигестивных анастомозов с петлей тонкой кишки, отключенной по Ру, на наружных стентах. Продолжительность оперативного вмешательства составила 420 ± 55 минут. Средняя интраоперационная кровопотеря — 820 ± 350 мл.

Результаты

За период с 2003 по 2013 год в Национальном институте хирургии и трансплантологии выполнено 181 оперативное вмешательство по поводу хилярной холангиокарциномы. Из них 134 больным выполнены радикальные оперативные вмешательства. У 47 больных произведена эксплоративная лапаротомия, во время которой выявлены отдаленные метастазы или канцероматоз. Резектабельность составила 74 %, что соответствует мировым данным. Из 126 пациентов 73 (58 %) были мужчинами, 53 (42 %) — женщинами. Средний возраст составил 56,5 (от 31 до 78) года. Согласно классификации Bismuth­Corlette тип I был у 1 (0,8 %) пациента, тип II — у 10 (8 %), тип IIIa — у 34 (27 %), тип IIIb — у 39 (30,1 %) и тип IV — у 42 (33,1 %) больных. В послеоперационном периоде согласно TNM опухоли pT2 выявлены в 3 (2 %) случаях, pT3 — в 62 (50 %) и pT4 — в 61 (48 %) случае. Гистологически у 29 (23 %) больных опухоль была высокодифференцированной, у 75 (59 %) — умеренно дифференцированной, у 22 (18 %) — низкодифференцированной. Согласно гистологическому исследованию поражение регионарных лимфоузлов было выявлено у 96 (76 %) пациентов. После выполнения радикальных оперативных вмешательств ни у одного пациента отдаленных метастазов не было отмечено. Послеоперационные осложнения и летальность представлены в таблице 4.

Наиболее частыми осложнениями в обеих группах были экссудативный плеврит, печеночная недостаточность, желчеистечение, недостаточность гепатико­еюноанастомоза, полиорганная недостаточность. У 1 (1,4 %) больного в группе 1 на вторые сутки послеоперационного периода диагностирован тромбоз портального анастомоза, выполнена тромбэктомия. Послеоперационная смертность значительно не отличалась в группах и составила 8 (11,1 %) и 9 (16,6 %) в группе 1 и 2 соответственно. Основными причинами послеоперационной летальности в обеих группах были аррозивные артериальные кровотечения, сепсис, полиорганная недостаточность.

Отдаленные результаты выживаемости значительно не отличались в группе 1 и 2. Одно­, трех­ и пятилетняя выживаемость в группе пациентов с резекцией воротной вены составила 77,8; 66,7 и 39 % соответственно (рис. 3).

В группе больных без резекции воротной вены 1­, 3­ и 5­летняя выживаемость составила 74; 53,7 и 29,6 % соответственно. 46 пациентов, которым не удалось выполнить радикальное оперативное лечение, не прожили более 2 лет.

Обсуждение

В течение последнего десятилетия отмечается существенный прогресс в лечении хилярных холангокарцином в ведущих хирургических клиниках мира. Еще недавно этим пациентам выполнялись лишь паллиативные вмешательства либо они получали симптоматическую терапию, прогноз при этом был пессимистическим. Ранее используемая концепция локальной резекции внепеченочных желчных протоков не привела к увеличению продолжительности жизни пациентов в связи с частым развитием локальных рецидивов. Годичная выживаемость составляла не более 5–10 % [20, 21]. Современные анатомические исследования билиарного дерева показали, что протоки хвостатой доли печени впадают непосредственно в конфлюэнс, правый и левый печеночные протоки, вследствие чего протоки хвостатой доли оказываются инвазированными опухолью практически в 100 % случаев. Аналогичная ситуация возникает и с протоками Sg 4а, которые часто впадают в левый печеночный проток в непосредственной близости к развилке желчных протоков. В связи с микроинвазией желчных протоков хвостатой доли печени, которая является причиной локальных рецидивов, необходимо выполнить резекцию хвостатой доли печени. За последнее десятилетие тактику комбинированной резекции внепеченочных желчных протоков с резекцией печени и тотальной каудальной лобэктомией используют большинство ведущих гепатобилиарных клиник мира [9, 17, 22, 23]. Более глубокое изучение биологии хилярной холангиокарциномы показало, что этот вид опухоли развивается так же, как и остальные злокачественные опухоли желудочно­кишечного тракта, однако отдаленное метастазирование наблюдается на довольно поздних стадиях заболевания. Местные факторы, такие как степень дифференцировки опухоли, глубина инфильтрации прилегающих тканей и периневральная инвазия, являются такими же важными, как и наличие отдаленных метастазов. Применение обширных резекций печени позволило расширить показания к радикальным операциям и улучшить отдаленные результаты выживаемости. По данным ведущих центров, такой подход к лечению хилярной холангиокарциномы позволяет достичь 70% резектабельности, а пятилетняя выживаемость составляет от 20 до 40 % [9, 17, 22, 23].

Инвазия хилярной холангиокарциномы в ствол или конфлюэнс воротной вены является основным препятствием для выполнения оперативных вмешательств. Впервые успешную резекцию печени и воротной вены при опухоли конфлюэнса желчных протоков произвел T. Kajitani 6 августа 1965 года [24]. Ему удалось выполнить левостороннюю гемигепатэктомию с резекцией и пластикой бифуркацией воротной вены. Это положило начало новой эре развития хирургического лечения хилярной холангиокарциномы. Такой агрессивный подход в настоящее время используется в ведущих клиниках Японии [25, 26], Кореи [27] и странах Западной Европы [17]. В настоящем исследовании представлен опыт лечения 74 пациентов с инвазией хилярной холангиокарциномы в ствол или развилку воротной вены. Послеоперационная летальность в этой группе составила 11,1 %, что сопоставимо с группой пациентов без резекции воротной вены. Одно­, трех­ и пятилетняя выживаемость в группе больных с резекцией воротной вены составила 77,8; 66,7 и 39 % соответственно. Эти показатели соответствуют данным, представленным в мировой литературе. Так, X.S. Wu провел метаанализ 371 комбинированной резекции печени и воротной вены при хилярной холангиокарциноме [11]. В этом исследовании показано отсутствие значительной разницы в ранней послеоперационной летальности и пятилетней выживаемости у пациентов с инвазией в конфлюэнс воротной вены и без нее. В последнее время появляются исследования о необходимости расширения объема оперативного вмешательства при хилярной холангиокарциноме. Так, P. Neuhaus предлагает выполнение комбинированной en block резекции, включающей правостороннюю трисекциоэктомию, резекцию внепеченочных желчных протоков, резекцию воротной вены и печеночной артерии. Такой подход позволяет расширить показания у пациентов с опухолями Клацкина и добиться 58% пятилетней выживаемости [17].

В заключение хотелось бы отметить, что агрессивный подход к лечению хилярной холангиокарциномы, включающий комбинированную резекцию печени и воротной вены, является технически сложным, связанным с высоким риском послеоперационных осложнений. Однако такой подход позволяет расширить показания к оперативным вмешательствам и достигнуть оптимальных результатов отдаленной выживаемости.