Мобильная версия

Украинский журнал хирургии 3(22) 2013

Лапароскопические атипичные резекции при доброкачественных опухолевых образованиях печени

Авторы: Герич И.Д., Бойко Н.И., Гавриш И.Я., Кравчук И.В., Попик М.П., Шаваров Ю.И. - Львовский национальный медицинский университет имени Даниила Галицкого, г. Львов, Украина

Рубрики: Хирургия

Разделы: Клинические исследования

Ретроспективно проанализированы результаты лечения 6 больных (1 мужчина, 5 женщин, возраст 24–58 лет, средний возраст — 36,8 ± 12,1 года) с доброкачественными опухолями печени, которым в нашей клинике с 2009 по 2013 г. были выполнены атипичные лапароскопические резекции печени: 2 — с гемангиомой и по 1 пациенту — с ангиомиолипомой, фокальной нодулярной гиперплазией печени, сосудистой мальформацией печени и гепатоцеллюлярной аденомой. Четыре (66,7 %) опухоли локализовались в левой доле печени (II, III, II–IV, II–III сегменты), две (33,3 %) — в правой (V и VI сегменты). Средний размер опухоли был 65,0 ± 18,7 мм (диапазон 50–89 мм). У 6 пациентов мы провели 4 неанатомические сегментэктомии, у 1 — бисегментэктомию и у 1 — левостороннюю гепатэктомию (в т.ч. у 1 пациента с бессимптомной аденомой правого надпочечника была выполнена симультанная операция — правосторонняя лапароскопическая адреналэктомия). Средняя длительность операции составила 105 ± 14 мин (140–45). Средняя кровопотеря — 50 мл. Один пациент (левосторонняя гепатэктомия) после интраоперационной кровопотери (400 мл) нуждался в гемотрансфузиях.
Конверсий, осложнений, операционной и госпитальной летальности не было. Среднее послеоперационное пребывание в стационаре составило 8 ± 2 дня (4–16 дней). При перманентном наблюдении: все пациенты живы, признаков рецидива заболевания или поздних осложнений, связанных с лапароскопическим методом оперирования, не обнаружено.
Констатировано, что лапароскопическая хирургия доброкачественных очаговых опухолевых поражений печени является перспективным направлением улучшения результатов хирургического лечения этой категории больных, успех которого зависит от правильного выбора показаний, сочетания высокотехнологичного обеспечения и необходимого опыта хирургов в области гепатобилиарной и лапароскопической хирургии.

Ретроспективно проаналізовано результати лікування 6 хворих (1 чоловік, 5 жінок, вік 24–58 років, середній вік — 36,8 ± 12,1 року) з доброякісними пухлинами печінки, яким у нашій клініці з 2009 по 2013 р. було виконано атипові лапароскопічні резекції печінки: 2 — з гемангіомою та по 1 пацієнту — з ангіоміоліпомою, фокальною нодулярною гіперплазією, судинною мальформацією та гепатоцелюлярною аденомою. Чотири (66,7 %) пухлини локалізувалися в лівій частці печінки (II, III, II–IV, II–III сегменти), дві (33,3 %) — у правій частці (V і VI сегменти). Середній розмір пухлини був 65,0 ± 18,7 мм (діапазон 50–89 мм). У 6 пацієнтів ми провели 4 неанатомічні сегментектомії, 1 — бісегментектомію та 1 — лівобічну гепатектомію (у т.ч. в 1 пацієнта з безсимптомною аденомою правої надниркової залози була виконана симультанна операція — правобічна лапароскопічна адреналектомія). Середній час операції становив 105 ± 14 хв (140–45). Середня крововтрата становила 50 мл. Один пацієнт (лівобічна гепатектомія) після інтраопераційної крововтрати (400 мл) потребував гемотрансфузій.
Конверсій, ускладнень, операційної та госпітальної летальності не було. Середнє післяопераційне перебування в стаціонарі становило 8 ± 2 дні (4–16 днів). При перманентному спостереженні: усі пацієнти живі, ознак рецидиву захворювання чи пізніх ускладнень, пов’язаних із лапароскопічним методом оперування, не виявлено.
Констатовано, що лапароскопічна хірургія доброякісних вогнищевих пухлинних уражень печінки є перспективним напрямком поліпшення результатів хірургічного лікування цієї категорії хворих, успіх якого залежить від правильного вибору показань, поєднання високотехнологічного забезпечення та необхідного досвіду хірургів у галузі гепатобіліарної та лапароскопічної хірургії.

The objective of this study was to assess the feasibility, safety, and outcome of laparoscopic liver resection for benign liver tumors.
Methods. Results of treatment of 6 patients with benign liver tumor lesions were analyzed retrospectively. From 2009 to 2013, 6 patients (1 male, 5 female; age 24–58 years; mean age 36.8 ± 12.1 years) with benign liver tumors underwent laparoscopic hepatic resections at our department. All patients were operated in the «French» position with a fourtrocars (rarely fivetrocars) configuration. Laparoscopy (30° video-camera) was performed under CO2 pneumoperitoneum (intraabdominal pressure — 15 mmHg). The transection of liver parenchyma was obtained by the use of a LigaSureTM. The Pringle manoeuvre was not used.
Results. Pathology included hemangioma (n = 2), hepatic angiomyolipoma (pecoma) (n = 1), hepatic focal nodular hyperplasia (n = 1), hepatic vascular malformations (n = 1), and hepatocellular adenoma (n = 1). Four (66.7 %) of these lesions were in the left liver (II, III, II–IV, II–III segments) and two (33.3 %) in the right lobe (V and VI segments). Mean tumour size was 65.0 ± 18.7 mm (range 50–89 mm). In 6 patients we performed 4 non-anatomical segmentectomy, I bisegmentectomy and I left lobectomy (including one patient with asymptomatic adenoma of the right adrenal gland — was performed simultaneous operation — right-sided laparoscopic adrenalectomy). The mean operative time was 105 ± 14 min (range 140–45). Mean blood loss was 50 ml and one patients (left lobectomy) after 400 ml of blood loss required blood transfusions.
There was no conversion to laparotomy for inadequate exposure, complications and operative or hospital mortality. The mean postoperative hospital stay was 8 ± 2 days (4–16 days). During permanent follow-up to date no recurrences at the site of resection or port-site complication have been observed.
Conclusion. Laparoscopic surgery for benign liver tumors is a promising direction to improve outcomes of surgical treatment of these patients, the success of which depends on the correct choice of indications, the combination of high technology and the necessary expertise in the field of hepatobiliary surgery and laparoscopic surgery.

Ключевые слова

лапароскопия, резекция печени, доброкачественные опухоли, опухоли печени.

лапароскопія, резекція печінки, доброякісні пухлини, пухлини печінки.

laparoscopy, resection of the liver, benign tumors, tumors of the liver.

Введение

За 25летний период — с 1987 года, когда французский хирург Ф. Дюбуа (F. Dubois) впервые выполнил лапароскопическую холецистэктомию — минимально инвазивная хирургия стремительно расширила свой диапазон [10, 27]. Следовательно, на современном этапе развития медицины лапароскопия, как прогрессивный метод, позволяющий достигать лечебного эффекта без применения расширенных хирургических доступов, широко используется для лечения различной патологии желудочнокишечного тракта [2, 11] и солидных органов, таких как селезенка [13, 17], почки [9, 12], поджелудочная железа [1, 14], надпочечники [3, 15, 29].

Несмотря на тот факт, что уже в 1992 году Gagner и соавт. [16] сообщили о первой лапароскопической неанатомической резекции при фокальной нодулярной гиперплазии печени, а в 1996 году Azagra и соавт. [4] — о первой лапароскопической типичной анатомической резекции печени (левосторонняя латеральная сегментэктомия), долгое время применение миниинвазивных хирургических методик в хирургической гепатологии имело экспериментальный характер и прогрессивно развивалось лишь в отдельных мощных хирургических центрах. Сегодня благодаря новейшим технологическим усовершенствованиям лапароскопических инструментов и накоплению глобального опыта гепатологических лапароскопических вмешательств все чаще в мировой литературе дискутируются вопросы применения лапароскопии как методики выбора при различных врожденных и приобретенных заболеваниях печени [18, 20, 23], в т.ч. и для биопсии [21], резекции [7, 19, 20, 22, 24, 26, 28] или местной абляции [5] при доброкачественных опухолях печени.

Цель работы — оценка возможности выполнения, безопасности и эффективности лапароскопической резекции печени по поводу ее доброкачественных опухолей.

Материал и методы

Ретроспективно проанализированы результаты хирургического лечения 6 пациентов, которым в период с 2009 по 2013 год в клинике хирургии № 1 Львовского национального медицинского университета имени Даниила Галицкого по поводу доброкачественных опухолевых образований были выполнены атипичные лапароскопические резекции печени. Среди оперированных больных было 5 (83,3 %) женщин и 1 (16,7 %) мужчина. Возраст пациентов варьировал от 24 до 58 лет (средний возраст — 36,8 ± 12,1 года).

Квалификацию пациентов к оперативному лечения доброкачественных опухолевых образований печени осуществляли на основании конвенционных показаний [6, 24], которые формировали на основании: 1) верификации доброкачественного опухолевого процесса печени (изолированное поражение ткани печени по результатам УЗИ, КТ или МРТ); 2) оценки размера опухолевого образования (первично — диаметр до 5 см); 3) особенностей его локализации (расположение в левой доле или периферийных — II–VI сегментах печени). Критериями исключения были: 1) перенесенные открытые абдоминальные вмешательства; 2) злокачественный характер патологии; 3) размеры опухоли более 10 см; 4) центральная локализация опухания; 5) декомпенсированный цирроз печени; 6) признаки сердечной или дыхательной недостаточности. При наличии согласованных показаний и отсутствии критериев исключения окончательное решение о квалификации пациентов к лапароскопической резекции печени принималось на клинической конференции с учетом мнений хирургов, анестезиологов и радиологов. Операционная бригада формировалась с обязательным привлечением хирурга с опытом выполнения открытых оперативных вмешательств на печени и хирургаэксперта в области лапароскопической хирургии. Перед операцией пациенты были проинформированы об инновационном характере лечения и письменно подтверждали информированное согласие на выполнение лапароскопической резекции печени. Объем оперативного вмешательства определяли согласно классификации Couinaud, используя следующую терминологию: 1) левосторонняя гепатэктомия — резекция II, III и IV сегментов; 2) бисегментэктомия — краевая резекция II и III сегментов; 3) сегментэктомия — резекция одного сегмента в его анатомических пределах; 4) атипичная резекция — резекция вне анатомических границ сегмента [18, 22]. Оперативное вмешательство выполняли, размещая больного в положении лежа на спине с разведенными нижними конечностями и типичным расположением 3–4го портов [16]. Для создания пневмоперитонеума использовали СО2. Внутрибрюшное давление контролировали и поддерживали на уровне 15 мм рт.ст. Во всех случаях использовали 30° лапароскоп. Печеночную ткань разъединяли путем электролигирования (генератор LigaSureTM), что обеспечивало надежное заваривание сосудов и желчных структур диаметром до 3 мм, сосуды и протоки большего диаметра клипировали. При незначительных источниках кровотечения применяли биполярную электрокоагуляцию. Объем выполненных операций не требовал сосудистой изоляции печени. Оперативное вмешательство завершали орошением зоны операции, контролем надежности гемостаза, аспирацией остаточной жидкости и дренированием брюшной полости трубчатыми дренажами.

Лечение в послеоперационном периоде имело конвенционный характер [6, 7, 19]. После выписки из стационара перманентно контролировали состояние пациентов.

По картам наблюдения анализировали особенности патологии (характер, размер, локализацию опухолей), выполнение оперативных вмешательств (технические особенности, объем, продолжительность, осложнения), непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Результаты и обсуждение

Всего с 2009 по 2013 год в клинике атипичная лапароскопическая резекция печени выполнена 6 больным с различными новообразованиями печени: 2 — с гемангиомой и по 1 пациенту — с ангиомиолипомой (пекомой), фокальной нодулярной гиперплазией, сосудистой мальформацией и гепатоцеллюлярной аденомой. В четырех случаях (66,7 %) опухоли располагались в левой доле (соответственно II, III, II–IV, II–III сегменты), в двух (33,3 %) — в передних сегментах правой доли (соответственно V и VI сегменты) печени. Средний размер опухолей был 65,0 ± 18,7 мм (диапазон 50–89 мм). У всех пациентов лапароскопическая резекция выполнялась атипично — без четкого совпадения проекционных линий сечения паренхимы с анатомическими границами сегментов печени. Объем резекции у 4 пациентов (66,7 %) предусматривал сегментэктомию, у 2 других — соответственно бисегментэктомию и левостороннюю гепатэктомию, в том числе у одной пациентки с бессимптомной аденомой правого надпочечника была выполнена симультанная операция — лапароскопическая правосторонняя адреналэктомия (рис. 1, 2).

Интраоперационных осложнений, которые требовали бы конверсии, не было. Среднее время выполнения операции составило 105 ± 14 мин. Прогнозированно самая длинная продолжительность вмешательства была констатирована во время выполнения левосторонней гепатэктомии — 140 мин, короткая — при выполнении последней операции из рассматриваемой серии — бисегментэктомии по поводу фокальной нодулярной гиперплазии II–III сегмента левой доли печени. Интраоперационная кровопотеря в большинстве случаев была не существенной и в среднем составляла около 50 мл. Исключение составил пациент с ангиомиолипомой II–IV сегментов левой доли печени, которому выполнили левостороннюю гепатэктомию: у него интраоперационная кровопотеря составила 400 мл, что в послеоперационном периоде было основанием для гемотрансфузии двух доз эритроцитарной массы (рис. 3, 4).

У всех оперированных пациентов послеоперационный период протекал без особенностей. Послеоперационных осложнений и летальных исходов не было. Средний срок пребывания в стационаре после операции составил 8 ± 2 суток (4–16 суток). Все оперированные перманентно находятся под клиническим наблюдением: все пациенты живы, признаков рецидива заболевания или поздних осложнений, связанных с лапароскопическим методом оперирования, не обнаружено.

В общем ретроспективный анализ выполнения атипичных лапароскопических резекций печени при ее доброкачественных опухолевых образованиях подтвердил техническую возможность и целесообразность широкого клинического применения малоинвазивных хирургических технологий при этой патологии [6, 16, 18–20, 23, 28]. Несмотря на клинически небольшую серию наблюдений (6 случаев), есть все основания утверждать, что лапароскопические оперативные вмешательства на печени при определенных условиях могут быть достаточно безопасным и эффективным способом лечения (не было ни одного случая смерти и осложнений). По нашему мнению, есть несколько главных условий, которые существенно влияют на результаты лапароскопических резекций печени при ее доброкачественных опухолевых образованиях. Вопервых, это тщательный отбор пациентов с «безопасной» и благоприятной для лапароскопического удаления локализацией доброкачественных опухолей (со II по VI сегмент печени), которая не требует интраоперационного контроля магистральных сосудов, характеризуется хорошей лапароскопической экспозицией и умеренным риском интраоперационного кровотечения. Вовторых, возможность применения в ходе операции высокоэффективного современного оборудования для разъединения печеночной паренхимы и остановки кровотечения (ультразвуковой или лазерный коагулятор, гармоничный скальпель, в нашем случае — генератор LigaSureTM). Втретьих, наличие у членов операционной бригады достаточного профессионального опыта и необходимых навыков в области как открытой хирургии печени, так и лапароскопической хирургии.

В общем, несмотря на количественно небольшую группу пациентов, наши данные вполне соотносятся с глобальными результатами применения лапароскопических резекций печени: K.T. Nguyen и соавторы на основании анализа мирового опыта выполнения указанных оперативных вмешательств (по состоянию на 2009 год — 2804 операции) утверждают [25], что в опытных руках эта операция является безопасным и эффективным хирургическим вмешательством, сопровождается низкими показателями конверсии (0,7–4,1 %), послеоперационной летальности (0,3 %) и ранних послеоперационных осложнений (10,5 %).

Выводы

Лапароскопическая хирургия доброкачественных очаговых опухолевых поражений печени является перспективным направлением улучшения результатов хирургического лечения этой категории больных, успех которого зависит от правильного выбора показаний, сочетания высокотехнологичного обеспечения и необходимого опыта хирургов в области гепатобилиарной и лапароскопической хирургии.

Список литературы

Ничитайло М.Ю. Діагностична та лікувальна лапароскопія при гострому панкреатиті, ускладненому перитонітом / М.Ю. Ничитайло, О.П. Кондратюк // Шпитальна хірургія. — 2004. — № 2. — С. 108109.
Симультанні операції при лапароскопічній холецистектомії / М.Ю. Ничитайло, А.В. Скумс, В.В. Дяченко [та ін.] // Львів. мед. часопис. — 2004. — Т. 10, № 2. — С. 7174.
Порівняння черезочеревинного та позаочеревинного доступів при виконанні лапароскопічної адреналектомії / М.П. Павловський, Н.І. Бойко, Я.І. Гавриш [та ін.] // Шпитальна хірургія. — 2001. — № 2. — С. 8384.
Laparoscopic anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy — technical aspects / S. Azagra, M. Goergen, E. Gilbart, D. Jacobs // Surg. Endosc. — 1996. — Vol. 10, № 7. — Р. 758761.
Laparoscopic ablation of liver adenoma by radiofrequency electrocautery / L. Buscarini, S. Rossi, F. Fomari [et al.] // Gastrointest. Endosc. — 1995. — Vol. 41. — Р. 6870.
Laparoscopic Liver Resections: A Feasibility Study in 30 Patients / D. Cherqui, E. Husson, R. Benoît Malassagne [et al.] // Ann. Surg. — 2000. — Vol. 232, № 6. — Р. 753762.
Laparoscopic liver tumour resection with the Argon Beam / E. Croce, M. Azzola, R. Russo [et al.] // Endosc. Surg. — 1994. — Vol. 2. — P. 186188.
Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report / B. Dallemagne, J.M. Weerts, C. Jehaes [et al.] // Surg. Laparosc. Endosc. — 1991. — Vol. 1, № 3. — Р. 138143.
Laparoscopic versus open radical nephrectomy: a 9year experience / M.D. Dunn, A.J. Portis, A.L. Shalhav [et al.] / J. Urol. — 2000. — Vol. 164, № 4. — Р. 11531159.
Dubois F. Laparoscopic cholecystectomy: historical perspective and personal experience / F. Dubois, G. Berthelot, H. Levard // Surg. Lapararosc. Endosc. — 1991. — Vol. 1, № 1. — P. 5260.
A casecontrol study of laparoscopic versus open sigmoid colectomy for diverticulitis / M. Faynsod, M.J. Stamos, T. Arnell [et al.] // Am. Surg. — 2000. — Vol. 66, № 9. — Р. 841843.
Comparison of open and laparoscopic live donor nephrectomy / J.L. Flowers, S. Jacobs, E. Cho [et al.] // Ann. Surg. — 1997. — Vol. 226, № 4. — Р. 483489.
Friedman R.L. Laparoscopic splenectomy for ITP. The gold standard / R.L. Friedman // Surg. Endosc. — 1996. — Vol. 10, № 10. — P. 991995.
Gagner M. Laparoscopic pancreatic resection: is it worthwhile? / M. Gagner, A. Pomp, B.T. Heniford // J. Gastrointest. Surg. — 1997. — Vol. 1. — P. 2026.
Laparoscopic adrenalectomy: lessons learned from 100 consecutive procedures / M. Gagner, A. Pomp, B.T. Heniford [et al.] // Ann. Surg. — 1997. — Vol. 226. — P. 238247.
Gagner M. Laparoscopic partial hepatectomy for liver tumor / M. Gagner, M. Rheault, J. Dubuc // Surg. Endosc. Abstract. — 1992. — Vol. 6. — P. 99.
Laparoscopic splenectomy in adults and children: experience with 31 patients / J.F. Gigot, J. de Ville de Goyet, B.E. Van Beers [et al.] // Surgery. — 1996. — Vol. 119. — P. 384389.
The surgical management of congenital liver cysts: the need for tailored approach with appropriate patient selection and proper surgical technique / J.F. Gigot, S. Metairie, J. Etienne [et al.] // Surg. Endosc. — 2001. — Vol. 15. — P. 357363.
Laparoscopic resection of solid liver tumours / J. Gugenheim, D. Mazza, N. Katkhouda [et al.] // Br. J. Surg. — 1996. — Vol. 83. — P. 334335.
Laparoscopic management of benign solid and cystic lesions of the liver / N. Katkhouda, M. Hurwitz, J. Gugenheim [et al.] // Ann. Surg. — 1999. — Vol. 229. — P. 460466.
Lefor A.T. Laparoscopic wedge biopsy of the liver / A.T. Lefor, J.L. Flowers // J. Am. Coll. Surg. — 1994. — Vol. 178. — P. 307308.
Laparoscopic liver surgery. A report on 28 patients / J. Marks, J. Mouiel, N. Katkhouda [et al.] // Surg. Endosc. — 1998. — Vol. 12. — P. 331334.
Laparoscopic management of symptomatic nonparasitic cysts of the liver: indications and results / M. Morino, M. De Guili, V. Festa, C. Garrone // Ann. Surg. — 1994. — Vol. 219. — P. 157164.
Possibilities of laparoscopic liver resection / J. Mouiel, N. Katkhouda, J. Gugenheim, P. Fabiani // J. Hepatobiliary Pancreatic Surg. — 2000. — Vol. 7. — P. 18.
World review of laparoscopic liver resection — 2,804 patients / K.T. Nguyen, T.C. Gamblin, D.A. Geller // Ann. Surg. — 2009. — Vol. 250, № 5. — Р. 831841.
Laparoscopicliver resection with the waterjet dissector / H.G. Rau, G. Meyer, T.U. Cohnert [et al.] // Surg. Endosc. — 1995. — Vol. 9. — P. 10091012.
Reddick E.J. Laparoscopic laser cholecystectomy: A comparison with minilapcholecystectomy / E.J. Reddick, D.O. Olsen // Surg. Endosc. — 1989. — Vol. 3, № 3. — P. 131133.
Samama G. Laparoscopic anatomical hepatic resection / G. Samama, L.Chiche, J.L. Brefort, Y. Le Roux // Surg. Endosc. — 1998. — Vol. 12. — P. 7678.
Laparoscopic versus open posterior adrenalectomy: a casecontrol study of 100 patients / G.B. Thompson, C.S. Grant, J.A. van Heerden [et al.] // Surgery. — 1997. — Vol. 122. — P. 11321136.