Украинский журнал хирургии 3(22) 2013

Ретроградное эндоскопическое дренирование билиарного тракта, выполняемое транспапиллярным доступом, является сегодня общепринятым подходом к разрешению опухолевой механической желтухи с дистальным уровнем блока [1–5]. К сожалению, у подавляющего числа пациентов заболевание диагностируется на поздних стадиях, когда радикальное хирургическое лечение уже невозможно и постоянное внутреннее желчеотведение является предпочтительным и окончательным методом паллиативного лечения [5–8]. Тем не менее по разным причинам (дуоденальный стеноз, выраженная опухолевая стриктура интрапанкреатической части общего желчного протока, хирургически измененная анатомия верхних отделов пищеварительного тракта и др.) эндоскопическое ретроградное дренирование не удается выполнить в 0,6–9,4 % случаев [3, 9–12].

Альтернативным способом декомпрессии билиарного тракта в таких случаях является антеградное чрескожно­чреспеченочное дренирование [3, 9, 13]. Однако наличие асцита, выраженной коагулопатии, вероятность инфекционных осложнений, существующая при длительном наружном или наружно­внутреннем дренировании, являются сдерживающими факторами при выборе антеградного способа желчеотведения. Немаловажно отметить также и снижение качества жизни, отмечаемое пациентами с наружными дренажами [9–11, 13]. Хирургические же методы дренирования, связанные с созданием различных видов билиодигестивных соустий, сопряжены со значительно более высоким уровнем осложнений и летальности [3, 6, 7, 15] и по эффективности дренирования не имеют явных преимуществ перед мини­инвазивными технологиями.

Последние 20 лет отмечается бурное развитие нового направления диагностической эндоскопии — эндоскопической ультрасонографии (ЭУС). Первые эхоэндоскопы оснащались радиальным датчиком и использовались для выявления небольших опухолей поджелудочной железы, в последующем — для диагностики патологических изменений стенки желудочно­кишечного тракта. Появление линейных эхоэндоскопов существенно расширило возможности ЭУС, которая быстро эволюционировала из сугубо диагностического в лечебно­оперативный метод. Так, в 1996 году M.J. Wiersema доложил об успешном дренировании псевдокисты поджелудочной железы под ЭУС­контролем. Тем же автором в 1996 году представлены результаты первых холангиографий, выполняемых под ЭУС­контролем тем пациентам, у которых по тем или иным причинам не удалось осуществить эндоскопический ретроградный доступ [16]. Уже через 5 лет, в 2001 году, М. Giovannini с соавт. сообщили о первой успешной холедоходуоденостомии, наложенной под эндосонографическим контролем [18]. В зарубежной научной литературе последнего десятилетия имеются сообщения как о единичных наблюдениях, так и о небольших сериях холедоходуоденостомий под контролем ЭУС [17–22]. В 2011 году мировой опыт насчитывал не более 250–280 таких вмешательств. В доступной нам отечественной медицинской литературе сообщений о наложении билиодигестивных соустий под контролем ЭУС до настоящего времени не встречалось.

В начале 2012 г. специалистами научно­организационного центра абдоминальной хирургии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе ГКБ № 31 и отделения диагностической и оперативной эндоскопии НМХЦ им. Н.И. Пирогова выполнены первые в России холедоходуоденостомии под контролем ЭУС. Всего оперировано 3 пациента.

Пациентка Ц., 73 лет, госпитализирована в ГКБ № 31 в экстренном порядке с клинической картиной механической желтухи. Уровень билирубина при поступлении 339 мкмоль/л. По данным проведенного инструментального обследования диагностирована опухоль головки поджелудочной железы IV стадии с компрессией дистального отдела общего желчного протока (ОЖП), выраженной панкреатической и билиарной гипертензией, метастатическое поражение печени, асцит (рис. 1).

По экстренным показаниям дважды предприняты попытки выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии с целью ретроградного билиарного дренирования, которые не удались из­за выраженной опухолевой окклюзии ОЖП. От выполнения антеградного вмешательства решено воздержаться из­за наличия выраженного асцита и значимых нарушений со стороны свертывающей системы крови. Решено выполнить холедоходуоденостомию под контролем ЭУС. Операция выполнена совместной операционной бригадой под общей анестезией с сохранением спонтанного дыхания 24 февраля 2012 г.

При ЭУС линейным датчиком подтверждено наличие опухоли головки поджелудочной железы размерами 35 и 40 мм, расширение ОЖП до 25 мм с конусовидным сужением в проекции интрапанкреатической части, метастастатическое поражение печени, асцит. Установлена инвазия опухоли в интрапанкреатическую часть ОЖП и воротную вену (рис. 2).

Под контролем ЭУС выбрана оптимальная точка для пункции на задненижней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, непосредственно прилежащая к расширенному (супрастенотическому) отделу ОЖП. В режиме цветового допплеровского картирования подтверждено отсутствие значимых сосудистых структур в зоне намеченной пункции. Иглой для тонкоигольной биопсии 19G выполнена пункция ОЖП (рис. 3).

Через просвет иглы введено контрастное вещество и произведена холангиография (рис. 4).

Через просвет иглы в общий желчный проток в проксимальном направлении проведена нитиноловая струна­проводник диаметром 0,035 дюйма (рис. 5).

Игла извлечена. По струне к пункционному отверстию низведен пластиковый конический дилататор и выполнено механическое расширение точечного соустья до диаметра 10 Fr (3,33 мм) (рис. 6).

Затем в просвет ОЖП по струне­проводнику введена система доставки покрытого саморасширяющегося нитинолового стента, выполнено его позиционирование и раскрытие (рис. 7, 8).

После удаления доставочного устройства по сформированному соустью через стент отмечено обильное поступление желчи. Время оперативного вмешательства составило 1 час 15 мин. Интраоперационных ослож­нений не было.

Ближайший послеоперационный период также протекал гладко. Клинически отмечено быстрое разрешение явлений желтухи. При контрольном биохимическом анализе крови на 4­е сутки констатировано снижение уровня билирубина до 80 мкмоль/л. На 7­е сутки после вмешательства пациентка была выписана из стационара в относительно удовлетворительном состоянии.

Двое других пациентов, мужчина А., 65 лет, и женщина М., 83 лет, госпитализированы в НМХЦ им. Пирогова в плановом порядке для паллиативного лечения в объеме эндоскопического транспапиллярного стентирования общего желчного протока. Ранее с явлениями механической желтухи оба пациента госпитализировались в другие стационары, где был установлен диагноз рака головки поджелудочной железы и выполнено наложение микрохолецистостом под УЗИ­наведением. Оба пациента признаны неоперабельными. Пациент А. — из­за выраженного атеросклероза брахиоцефальных артерий с гемодинамически значимым стенозом, что расценено как высокий риск развития острой недостаточности мозгового кровообращения. Пациентка М. — из­за запущенности онкологического процесса. Однако при попытке выполнения эндоскопического дренирования у обоих пациентов диагностирован субкомпенсированный дуоденальный стеноз из­за сдавления вертикального отдела двенадцатиперстной кишки опухолевым процессом. Поэтому в обоих случаях решено выполнить эндоскопическую холедоходуоденостомию под контролем ЭУС. Вмешательства выполнялись под общей анестезией с сохранением спонтанного дыхания. За 3 часа до операции выполнено перекрытие дренажей микрохолецистом для формирования искусственной билиарной гипертензии, что значительно облегчило выполнение основных этапов вмешательства. Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационный период протекал без осложнений. С первых суток отмечено прогрессивное снижение количества отделяемой желчи по микрохолецистостоме с 450–550 мл/сут до 40–50 мл/сут к 5–6­м сут. Микрохолецистостомы удалены на 6­е и 7­е сутки. Пациенты выписаны в относительно удовлетворительном состоянии на 7­е сут. после операций под наблюдение хирурга и онколога по месту жительства.

Заключение. Первый опыт выполнения эндоскопических холедоходуоденостомий под контролем эндосонографии показал техническую выполнимость вмешательства, продемонстрировал его безопасность и клиническую эффективность в разрешении механической желтухи опухолевого генеза, а также в обеспечении постоянного внутреннего желчеотведения в случае неэффективности или невозможности применения других мини­инвазивных методов. По мере набирания опыта данная операция может стать альтернативным методом декомпрессии желчных протоков при невозможности осуществления дренирования ретроградным доступом.