Украинский журнал хирургии 3(22) 2013

Введение

Доля операций на печени, внепеченочных желчных протоках и поджелудочной железе (ПЖ) в общехирургическом стационаре неуклонно увеличивается. Вместе с тем увеличивается сложность этих вмешательств, как в открытой, так и в лапароскопической хирургии. Перед хирургами стоит задача сделать эти операции максимально эффективными и безопасными. Расширяются показания для хирургического лечения хронического панкреатита (ХП). При проведении всех видов операции требуется рассечение ткани ПЖ с обеспечением хорошего гемостаза и минимальным уровнем повреждений сохраняемой ткани ПЖ ввиду необходимости последующего анастомозирования. Вследствие этого данные операции имеют свои специфические осложнения, диагностика и коррекция которых представляет серьезные трудности: послеоперационный панкреатит, несостоятельность панкреатикодигестивных анастомозов, желудочно­кишечные кровотечения [1]. Частота этих осложнений может достигать 30–50 % [2, 3]. В хирургии печени и внепеченочных желчных протоков основными осложнениями являются внутрибрюшные кровотечения, несостоятельность билиодигестивных анастомозов, желчный перитонит.

Наряду с разработками новых хирургических операций и технологий, улучшением диагностики, предоперационной подготовки, интенсивной терапии, поиск новых источников энергии, позволяющих выполнять резекцию ткани печени, поджелудочной железы и других органов гепатопанкреатобилиарной зоны, обеспечивая хороший гемостаз, при этом оказывая минимальное повреждающее действие на прилежащие ткани, является перспективным научным направлением. К таким источникам относится высокоэнергетическое импульсное лазерное излучение. Заживление лазерных ран отличается от аналогичного в ранах, нанесенных с помощью скальпеля и электрокоагуляции. Оно обладает более короткой фазой воспаления, меньшей экссудацией и лейкоцитарной инфильтрацией. При этом раньше образуется полноценная грануляционная и соединительная ткань [4–6]. Увеличение доли лапароскопических операций на органах брюшной полости благодаря применению лазерных технологий, разработка и внедрение новых эффективных методик оперативных вмешательств позволят уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больного в стационаре и временную нетрудоспособность.

Воздействие на биологическую ткань лазерного излучения определяется его параметрами: энергией и длительностью импульса, частотой следования импульсов; но в первую очередь оно зависит от свойств самого лазерного луча, изменяющихся в зависимости от длины его волны [7, 8]. До настоящего времени при операциях на печени, внепеченочных желчных протоках, желчном пузыре, поджелудочной железе по ряду причин применялось высокоэнергетическое импульсное излучение с длиной волны 1064 нм, имеющее хорошие коагулирующие свойства, но недостаточные режущие. Однако для разных целей необходимо излучение с разной глубиной проникновения в биологические ткани, при этом излучение должно доставляться по гибкому световоду, чтобы его можно было использовать во время эндоскопических и лапароскопических операций. В литературе имеются единичные сообщения об использовании лазеров для резекции печени, поджелудочной железы и других органов гепатопанкреатобилиарной системы [9–11].

Цель исследования — экспериментальное и клиническое изучение возможности использования высокоэнергетического лазерного излучения в хирургии органов гепатопанкреатобилиарной зоны.

Материал и методы

В экспериментальном исследовании мы сравнили коагулирующие и рассекающие свойства лазерного излучения с различной длиной волны при воздействии на ткань печени кроликов (n = 24). В отдельной серии экспериментов изучили возможность применения этого излучения для разрушения конкрементов внепеченочных желчных протоков, а также оптимальные параметры лазерного излучения для выполнения литотрипсии конкрементов внепеченочных желчных протоков. В качестве источника лазерного излучения в эксперименте и в клинике использовали лазерную установку «МУЛ­хирург» производства Республики Беларусь. В этом аппарате применена одна твердотельная лазерная система на гранатовой активной среде, работающая в импульсно­частотном режиме и генерирующая три различных по своим свойствам рабочих лазерных луча с длиной волны 1064, 1320 и 1440 нм. Транспортировка лазерного излучения осуществляется с помощью гибкого световода. Тип применяемого световода — кварцевый, ступенчатый, диаметр 0,6; 0,5; 0,4 и 0,3 мм. Выходной лазерный инструментарий — дистальный конец световода. Управление — программное, от компьютера, с контролем рабочих параметров, с цветным жидкокристаллическим монитором и сенсорным экраном. Во всех наблюдениях использовали световодный инструмент диаметром 600 мкм. Отличия в режимах работы лазерного генератора «приоритет коагуляция» и «приоритет рассечение» состоят в том, что в первом режиме импульсы имеют меньшую энергию, меньшую длительность, но следуют с большей частотой (табл. 1).

В клинике с применением лазера выполнено 310 лапароскопических операций: 167 — холецистэктомия у пациентов с хроническим калькулезным холециститом, 66 — с острым калькулезным холециститом, 16 операций на внепеченочных желчных протоках, 9 резекций кист печени, 7 лапароскопических резекций надпочечника, 5 лапароскопических атипичных резекций печени по поводу гемангиом, 3 эндоскопические литотрипсии камней внепеченочных желчных протоков, 12 лапароскопических резекций кист селезенки, 25 лапароскопических спленэктомий.

В 2010 году в центре внедрены дуоденосохраняющие резекции головки ПЖ при ХП операции (n = 118). Резекцию паренхимы головки и тела ПЖ выполняли рандомизированно: традиционно, используя моно­ и биполярную коагуляцию с дополнительным лигированием ветвей панкреатодуоденальных артерий (n = 83), и применяя высокоэнергетический трехволновой лазер (n = 35). При выполнении резекции ПЖ, как правило, использовали лазерное излучение с длиной волны 1,32 мкм и мощностью 36–45 Вт в режиме коагуляции. При первичных операциях в клинике разработана и внедрена операция лазерного иссечения главного панкреатического протока в теле железы вместе с цилиндрическим иссечением ткани железы вокруг протока — цилиндрическая вирсунгэктомия (рис. 1).

Начиная с 2010 года 14 пациентам при использовании двухбаллонной энтероскопии (ДБЭ) был проведен трансоральный (антеградный) осмотр панкреатоеюностомоза (ПЕА) через петлю тощей кишки по Ру. Процедура заключалась в последовательном проведении энтероскопа через пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку (ДПК), начальный отдел тощей кишки, а далее через энтеро­энтероанастомоз «конец в бок» в петлю тощей кишки, на которой был сформирован ПЕА. Производили визуальный осмотр зоны соустья, его канюлирование при стриктурах ПЕА с целью контрастирования его внутрипанкреатического отдела, биопсию. Выполнены 3 малоинвазивных лазерных вмешательства.

В 2012 году внедрена «гибридная» технология дренирования кист печени под УЗИ­контролем (n = 5), особенностью которой являлось дренирование полости кисты дренажом 28F или поэтапным расширением дренажного канала с 9 до 28F с использованием дренажных систем Ившена. В послеоперационном периоде, кроме стандартной санации 0,9% раствором NaС1, 3% раствором борной кислоты, деэпителизации 70% раствором этанола, производили осмотр полости кисты видеоэндоскопической системой ЕРХ­2500 фирмы Fudjinon, видеобронхоскопом ЕV­270S с наружным диаметром вводимой части 5 мм, инструментальным каналом 1,8 мм. Через рабочий канал бронхоскопа проводили обработку полости кисты расфокусированным лазерным лучом с длиной волны 1440 нм мощностью 16 Вт с целью деэпителизации выстилки кисты. Проводилось от одного до четырех сеансов лазерной обработки полости кисты.

Результаты и обсуждение

В эксперименте при морфологическом исследовании препаратов печени установлено, что наибольшая глубина коагуляционного повреждения ткани печени при использованных режимах лазерного излучения отмечалась при воздействии на нее излучения с длиной волны 1320 нм. Глубина перифокальной зоны у излучения с длиной волны 1320 и 1064 нм оказалась одинаковой. Наименьшая глубина коагуляционного поражения и наименьшая зона перифокальных изменений отмечена у излучения 1440 нм (табл. 2).

При этой же длине волны в зоне коагуляции/вапоризации преобладали явления вапоризации. Анализируя морфологические изменения к 14­м суткам после воздействия импульсным лазерным излучением мощностью 20 Вт, независимо от использованной длины волны, мы отметили восстановление ткани печени.

В результате экспериментально доказано, что максимально выраженными литотрипсическими свойствами обладает излучение с длиной волны 1440 нм, в меньшей степени — 1320 нм. Оптимальные значения энергии импульса для выполнения литотрипсии при лазерном излучении с длиной волны 1320 нм находятся в пределах от 0,9 до 1,5 Дж, при излучении с длиной волны 1440 нм — в пределах 0,5–0,8 Дж.

В клинике выполнено 36 открытых операций резекции печени с использованием лазера: 26 атипичных резекций у пациентов с поверхностно расположенными метастазами колоректального рака, гемангиом печени. Использовали лазерное излучение с длиной волны 1320 нм; режим «приоритет коагуляция» мощностью 35–46 Вт. При этом других методов для рассечения ткани печени и гемостаза не применяли. Осложнений и летальности, связанных с резекциями печени, не было. Также выполнено 12 анатомических резекций печени по поводу метастазов колоректального рака, доброкачественных и злокачественных опухолей печени, паразитарных поражений печени. По объему резекции распределялись следующим образом: 7 гемигепатэктомий и расширенных гемигепатэктомий, 5 бисегментэктомий. Использовали лазерное излучение с длиной волны 1320 нм в режиме «приоритет коагуляция» мощностью 35–46 Вт для транссекции поверхностных отделов печени по всему периметру на глубину 1,0–1,5 см, где диаметр трубчатых структур не превышал 1–1,5 мм, что существенно снижало время операции и кровопотерю. Дальнейшую транссекцию паренхимы печени выполняли по одной из общепринятых методик. Из осложнений необходимо отметить один случай желчеистечения после левосторонней гемигепатэктомии, после консервативного лечения наступило выздоровление, летальных случаев не было.

При остром калькулезном холецистите лазерное излучение применяли для гемостаза тканей, входивших в инфильтрат после его разделения, гемостаза стенки желчного пузыря и его ложа. Гораздо реже лазерное излучение применяли для отделения желчного пузыря от печени. При лапароскопической холецистэктомии по поводу хронического калькулезного холецистита лазерное излучение применяли для отсечения желчного пузыря от печени (рис. 2).

При этом дополнительного гемостаза не понадобилось ни в одном из наблюдений. Во всех вышеперечисленных вмешательствах применяли лазерное излучение с длиной волны 1320 нм. Для коагуляции ложа желчного пузыря использовали режим «приоритет коагуляция» и среднюю мощность 35 Вт, для отсечения желчного пузыря от печени — режим «приоритет рассечение» мощностью 25–30 Вт. При операциях на внепеченочных желчных протоках лазерное излучение с длиной волны 1440 нм применяли для гемостаза стенки гепатикохоледоха и 1320 нм — для гемостаза стенки двенадцатиперстной кишки. Эпителиальную выстилку остающейся части кисты печени обрабатывали излучением с длиной волны 1440 нм. При операциях на надпочечнике и селезенке применяли излучение 1320 нм в режиме «приоритет коагуляция». Во время лапароскопических вмешательств с применением лазера перехода на открытый метод оперирования не было. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. Для литотрипсии успешно использовали излучение с длиной волны 1440 и 1320 нм.

Лазерное излучение с длиной волны 1320 нм в режиме «приоритет коагуляция» мощностью 15–24 Вт использовали в «гибридной» технологии лечения кистозных образований печени путем чрескожного дренирования под УЗИ­контролем. Результаты сравнили со стандартной методикой дренирования кист под УЗИ­контролем, при которой длительность лечения составила 52,0 ± 5,6 дня (стационарный этап — 24 дня, амбулаторный — 28 дней), при этом рецидив отмечен у 4 (16 %) пациентов, что потребовало повторного оперативного вмешательства в отдаленном послеоперационном периоде. У 5 пациентов, прошедших лечение с помощью «гибридной» методики (эндоскопическая визуализация, обработка внутренней поверхности лазером, санация 70% раствором этанола; патент Республики Беларусь) средняя длительность лечения составила 18,0 ± 3,2 дня, при этом лечение завершено в стационаре (рис. 3).Амбулаторное лечение не потребовалось, рецидивов в изучаемом периоде не отмечено.

При выполнении лазерной резекции ПЖ (n = 35) использовали излучение с длиной волны 1032 нм и мощностью 36–45 Вт в режиме коагуляции (рис. 4).

Результаты сравнили с элекрокоагуляционной методикой резекции (n = 83). Использование лазерного иссечения головки ПЖ при выполнении дуоденумсохраняющих проксимальных резекций позволило обеспечить стойкий, надежный гемостаз, уменьшить объем кровопотери при выполнении резекции головки ПЖ (189 ± 38 мл) по сравнению с техникой гемостаза с использованием электрокоагуляции (306 ± 42 мл). При этом не требовалось дополнительного лигирования сосудов или прошивания ткани железы. Одним из специфических cвойств лазерного излучения является вапоризация (высушивание) обрабатываемых тканей. В предложенном варианте лазерного иссечения головки ПЖ происходило уплотнение ткани железы по краю резекции, что облегчало формирование ПЕА, повышало его герметичность и сокращало время выполнения резекции (42 ± 12 мин) по сравнению с традиционной техникой (53 ± 16 мин).

В послеоперационном периоде осложнения наблюдались в 15,3 % (n = 18). Отмечено 8 случаев желудочно­кишечного кровотечения из зоны ПЕА, из них в 3 случаях причиной кровотечений явился ограниченный ишемическо­коагуляционной некроз медиальной стенки ДПК с формированием фистулы между последней и полостью ПЕА. В 5 случаях кровотечения были из зоны резекции ПЖ (в 4 случаях — релапаратомия, остановка кровотечения прошиванием). Релапаратомии выполнены в 9 случаях (7,6 %), летальных исходов не было (табл. 3).

Послеоперационные осложнения при электрохирургической технике резекции ПЖ развились в достоверно большем количестве случаев (18,1 %), чем при лазерной технологии резекции ПЖ (8,6 %), при р < 0,05. Особенно важным представляется то обстоятельство, что при лазерных резекциях ПЖ не было случаев желудочно­кишечных послеоперационных кровотечений и несостоятельностей ПЕА. Кроме открытых релапаратомий, имеют определенные перспективы рентгенэндоваскулярные операции. У нас есть опыт успешной ангиоэмболизации кровоточащей ветви нижней панкреатодуоденальной артерии в просвет ПЕА на 20­е сутки после первичной операции. Выполнение релапаратомии у пациента было проблематично ввиду тяжести состояния и позднего после­операционного периода.

Интересным представляется опыт трех случаев ограниченных некрозов медиальной стенки двенадцатиперстной кишки. По нашему мнению, причиной их является ишемическое и коагуляционное повреждение стенки кишки при субтотальной резекции головки ПЖ. Манифестирует данное осложнение желудочно­кишечным кровотечением, диагностируется при ФГДС. В лечебном алгоритме достаточно консервативных мероприятий ввиду того, что дефект кишки открывается в полость ПЕА, дополнительно дренируя ее. В наших наблюдениях развитие ограниченных некрозов медиальной стенки двенадцатиперстной кишки произошло только в случаях выполнения проксимальных резекций головки с помощью электрокоагуляции. В случаях выполнения лазерных резекций этих осложнений не было зарегистрировано, что объясняется различной глубиной отсроченного теплового повреждения тканей (электрокоагуляция — до 10 мм, лазер — 2–3 мм).

После лазерной резекции ПЖ с учетом небольшой зоны коагуляционного повреждения образуется мягкий струп. Кроме того, по ходу рассечения через имеющиеся конкременты в периферических протоках происходит полное разрушение последних (эффект литотрипсии), сопровождающееся характерным звуком, или частичное разрушение (эффект интраоперационной лазерной «кавитации»), с последующим выпадением в просвет ПЕА и элиминацией через петлю по Ру в кишечник. После этого восстанавливается отток панкреатического сока в просвет ПЕА, то есть ликвидируется периферическая панкреатическая гипертензия и исчезает хроническая абдоминалгия.

Исходя из нашего опыта, лазерные резекции ПЖ имеют следующие преимущества перед традиционными электрохирургическими:

а) полный гемостаз без дополнительного лигирования или клипирования, что сокращает время операции, уменьшает объем кровопотери;

б) небольшая зона коагуляционного и теплового повреждения с образованием нежного струпа на поверхности ПЖ;

в) эффект лазерной кавитации и литотрипсии способствует отхождению после операции в просвет ПЕА мелких конкрементов из tributary ducts (протоков 2–3­го порядка);

г) уплотнение ткани ПЖ после лазерной резекции повышает надежность продольного ПЕА.

Также использована технология лазерной транссекции (длина волны 1320 нм, режим «приоритет коагуляция», мощность 36–45 Вт) ткани поджелудочной железы при выполнении панкреатодуоденальных резекций (ПДР) (n = 4), дистальных (n = 5) и центральных резекций ПЖ (n = 1), формировании продольного ПЕА (n = 6) по поводу рака ПЖ и ХП. Лазерная транссекция ПЖ позволила пересечь железу с полным гемостазом и минимальным каогуляционным повреждением ее ткани для профилактики несостоятельности ПЕА. Специфических осложнений после вмешательств данного типа выявлено не было, однако провести корректное сравнение с другими методами рассечения ткани ПЖ не представляется возможным ввиду недостаточного их количества.

ДБЭ выполнено 14 пациентам, которым ранее были выполнены дренирующие (5 наблюдений), резекционно­дренирующие (7 наблюдений) операции на ПЖ по поводу ХП и ПДР по Whipple (2 наблюдения) по поводу псевдотуморозного панкреатита и опухолей головки ПЖ. Сроки выполнения ДБЭ после первичной операции составили от 3 мес. до 2 лет. Среднее время ДБЭ­осмотра петли тощей кишки и панкреатодигестивного анастомоза составило 85 ± 14 мин. Осмотреть зону ПЕА удалось у 12 (86 %) из 14 пациентов. При выполнении ДБЭ была выявлена следующая патология: стриктура ПЕА после операции Partington — Rochelle — 2, стриктура ХПС после операции Frey — 1, несостоятельность ПЕА после бернского варианта операции Beger — 1, остаточные конкременты в области ПЕА — 2. Выполнены хирургические манипуляции: био­псия зоны ПЕА, лазерная литотрипсия остаточных конкрементов зоны ПЕА (n = 2) (рис. 5), лазерная реканализация стриктуры холедохопластики (n = 1).

Лазерная коагуляция эпителиальной выстилки истинных кист ПЖ выполнена в 2 наблюдениях (длина волны 1440 нм, режим «приоритет коагуляция», средняя мощность 15 Вт), она позволила выполнить малотравматичные органосохраняющие вмешательства без резекции участка ПЖ. В 3 случаях проведена лазерная коагуляция внутренней выстилки ложных кист ПЖ для остановки капиллярных и венозных кровотечений с теми же характеристиками излучения.

Заключение

1. Использование высокоэнергетических многоволновых лазеров перспективно в гепатопанкреатобилиарной хирургии, позволяет эффективно проводить рассечение и коагуляцию ткани печени, поджелудочной железы, селезенки и др. с применением лазерного излучения с длиной волны 1320 и 1440 нм.

2. Разработанная методика лазерной лапароскопической холецистэктомии имеет ряд преимуществ перед лапароскопической холецистэктомией, выполненной с помощью электрокоагуляции: сокращение времени операции, более эффективный гемо­ и билиостаз в области ложа желчного пузыря. Использование лазерного излучения с длиной волны 1440 нм при операциях на внепеченочных желчных протоках делает их более безопасными и расширяет возможности лапароскопической хирургии внепеченочных желчных протоков.

3. Использование лазерного излучения с длиной волны 1320 нм позволяет в полном объеме выполнять атипичную резекцию печени, в том числе лапароскопическим доступом, а также транссекцию поверхностных отделов печени при выполнении анатомических резекций печени.

4. Излучение с длиной волны 1320 и 1440 нм может успешно применяться для литотрипсии конкрементов внепеченочных желчных протоков и панкреатолитов в протоках ПЖ.

5. Лазерная резекция ткани ПЖ при ее проксимальной резекции с использованием волны 1320 нм имеет достоверные преимущества перед электрокоагуляционным способом, заключающиеся в уменьшении кровопотери, снижении уровня тяжелых специфических послеоперационных осложнений.

6. Разработанная и внедренная в клинике операция лазерного иссечения главного панкреатического протока в теле железы вместе с цилиндрическим иссечением ткани железы вокруг протока — цилиндрическая вирсунгэктомия позволяет эффективно восстанавливать пассаж панкреатического сока в панкреатических протоках 2–3­го порядка, ликвидируя тем самым периферическую протоковую гипертензию.

7. Лазерная коагуляция внутренней выстилки кистозных образований печени и ПЖ позволяет выполнять органосохраняющие операции на этих органах. Малоинвазивные технологии дренирования кист печени под УЗИ­контролем с использованием дренажных систем большого диаметра позволяют расширить диагностические и лечебные возможности этой технологии за счет визуализации полости кисты с помощью эндоскопов малого диаметра с одновременным использованием лазерного излучения для санации и деэпителизации полости кисты. Использование этой «гибридной» методики позволяет улучшить результаты лечения, уменьшить длительность пребывания в стационаре, снизить риск рецидива заболевания.