Украинский журнал хирургии 3(22) 2013

Введение

Желтуха, обусловленная опухолевой обструкцией желчных протоков, как правило, носит безболевой характер. Пациенты с такой желтухой длительное время обследуются в стационарах терапевтического профиля и попадают в поле зрения хирургов в 60–80 % случаев с выраженной гипербилирубинемией. Из­за тяжести их состояния предпочтительными являются малоинвазивные методы билиарной декомпрессии. Наиболее физиологичным из них является эндоскопическое эндобилиарное стентирование — оно может применяться в качестве первого, подготовительного к последующему оперативному лечению, этапа либо быть окончательным методом лечения неоперабельных больных с распространенным опухолевым процессом или тяжелой сопутствующей соматической патологией [3, 5, 9]. В первом случае применяются пластиковые стенты, сроки функционирования которых (2–4–6 месяцев) определяются их диаметром, количеством, адгезивными свойствами желчи. Более длительное, практически пожизненное внутреннее дренирование желчных протоков обеспечивается только при использовании предложенных с конца 80­х годов прошлого столетия саморасправляющихся металлических стентов (СМС) [1, 2, 8]. Главным их преимуществом является большой диаметр — 24–30 Fr, сопоставимый с диаметром желчного протока. Непокрытые металлические стенты, стремясь к полному расправлению, плотно прилегают к стенкам протока, вдавливаясь в его слизистую, что значительно уменьшает поверхность контактирования их с желчью и, соответственно, скорость инкрустации просвета стентов желчными солями [4, 7]. За счет формирующейся в области опухолевого сужения «талии» стентов обеспечивается их надежная фиксация. Эти особенности СМС определяют хорошие результаты дренирования как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Специалисты, занимающиеся эндобилиарным стентированием, считают оптимальным применение СМС при бластоматозной билиарной обструкции у неоперабельных пациентов [1, 6, 10].

Материал и методы 

СМС представляют собой проволочные плетеные цилиндрические конструкции. Свойства самой проволоки (металлической или нитиноловой) и характер рисунка переплета определяют жесткость стента, т.е. внешнее силовое воздействие на опухоль, которое создается при расправлении стента. Поэтому выбор вида СМС определяется прежде всего задачами стентирования. Конструктивные особенности СМС некоторых фирм­производителей предусматривают наличие фиксирующей «юбки» на одном или обоих концах стентов, затягивающейся петли для их извлечения. С учетом возможности прорастания опухолевой ткани через решетку стента и обтурации его просвета выпускаются также СМС с полимерным покрытием на всем протяжении (покрытые). Применение таких стентов может приводить к блокированию других протоков — пузырного, долевых, сегментарных внутрипеченочных, с последующим развитием острого холецистита, холангита, механической желтухи. В связи с этим были разработаны полупокрытые (покрытые на определенном протяжении) СМС.

Задачами улучшения конструктивных особенностей эндопротезов на сегодняшний день являются увеличение их способности к расширению, снижение коэффициента укорочения, атравматичность концов, повышение надежности работы доставочного устройства и механической прочности самих стентов (в литературе приводятся описания случаев их фрагментации).

Для проведения через эндоскоп к зоне стеноза стенты в сжатом виде упакованы в доставочное устройство. После рентгенологической и эндоскопической верификации адекватности расположения СМС наружная оболочка устройства снимается, при этом стент начинает расправляться. Постоянный рентгенологический контроль на данном этапе вмешательства позволяет проводить своевременную коррекцию положения стента.

Наиболее востребованными являются стенты, диаметр которых в расправленном состоянии составляет 8 и 10 мм. Длина СМС подбирается индивидуально, в зависимости от уровня поражения желчных протоков, таким образом, чтобы проксимальный конец установленного стента находился не менее чем на 2,0–3,0 см выше зоны сужения, а дистальный его конец — на 0,5–1,0 см выступал в просвет двенадцатиперстной кишки. Наличие эндоскопического доступа к стенту обеспечивает в последующем возможность проведения дополнительных эндобилиарных вмешательств (повторное проксимальное стентирование), реканализации стента или его извлечения.

В Киевском городском центре хирургии печени, поджелудочной железы и желчевыводящих протоков СМС были установлены 47 пациентам: 45 (95,7 %) — с бластоматозной билиарной обструкцией и 2 (4,3 %) — с первичным склерозирующим холангитом. Показанием для эндопротезирования желчных протоков была их опухолевая обструкция на уровне большого сосочка двенадцатиперстной кишки — в 2 (4,5 %) случаях, дистального отдела холедоха (головки поджелудочной железы) — в 23 (51,1 %), центрального — в 15 (33,3 %), проксимального — в 5 (11,1 %).

Возраст пациентов — от 52 до 87 лет (в среднем 63,2 года), среди них — 31 (68,9 %) мужчина и 14 (31,1 %) женщин. Уровень билирубинемии находился в пределах 228,6–432,6 мкмоль/л (в среднем 283,6 мкмоль/л). Длительность желтухи была от 2 до13 недель (в среднем 4,7 недели), имела прогностическое значение для возможности проведения стентирования (статистически достоверно подтверждено снижение возможности установки стентов после 8 недель от появления гипербилирубинемии) и развития послеоперационных геморрагических осложнений.

У 16 (35,6 %) больных с местнораспространенным опухолевым процессом, наличием отдаленных метастазов и тяжелой сопутствующей соматической патологией дренирование желчных протоков СМС выполнялось как первичное и единственное вмешательство. Остальным 29 (64,4 %) пациентам предварительно проводилась декомпрессия желчных протоков: 21 (72,4 %) из них выполнялась чрескожная чреспеченочная холангиостомия, 5 (17,2 %) — эндобилиарное стентирование пластиковыми стентами, 3 (10,4 %) — назобилиарное дренирование. После дообследования пациентов, стабилизации их состояния и снижения уровня билирубинемии выполнялось билиарное эндопротезирование.

Длина устанавливаемого стента определялась локализацией и протяженностью зоны стеноза холедоха. Последняя определялась при выполнении ретроградной холангиографии, при необходимости комбинируемой с чрескожно­чреспеченочной фистулохолангиографией. В одном случае, когда перед стентированием не удалось определить протяженность опухолевого стеноза желчных протоков, через просвет уже установленного стента проведена дополнительная установка второго дренажа. Вид выбираемого для установки СМС — покрытый или непокрытый — определялся характером опухоли (при железистых опухолях, растущих внутри протока, целесообразно применение покрытых стентов) и возможностью блокирования стентом других протоков (в таких случаях показано применение только непокрытых дренажей). Исходя из приведенных условий покрытые стенты применялись только в 8 (17,8 %) случаях, а непокрытые — в 37 (82,2 %).

Результаты и обсуждение

Приведенные 45 наблюдений эндобилиарного стентирования касаются только случаев успешного завершения установки СМС. Последняя достигается путем предварительного проведения подготовительных мероприятий (точное определение локализации и распространенности зоны поражения желчных протоков; обеспечение свободного эндоскопического доступа к желчным протокам выполнением эндоскопической папиллосфинктеротомии или супрапапиллярной холедоходуоденостомии; ревизия зоны сужения протока проводником, при необходимости — его бужирование или баллонная дилатация) и скрупулезным соблюдением техники установки стентов. Поэтому с учетом особенностей подготовительного этапа количественно достоверно оценить успешность попыток установки СМС не представляется возможным. В наших наблюдениях во всех случаях, когда удалось адекватно установить проводник, эндобилиарное стентирование по нему было успешным. Безусловным признаком успешности установки СМС является наличие рентгенологически определяемой «талии» стента, обеспечивающей надежную его фиксацию как непосредственно при установке, так и в последующем. По мере расправления стента (в течение 2 суток) «талия» в большей или меньшей мере сглаживается за счет оттеснения опухоли, но более чем в 90 % случаев прослеживается при последующих рентгенологических исследованиях.

Учитывая значительную стоимость СМС и техническую сложность их установки, мы заведомо использовали только проверенные качественные стенты, поэтому проблем, связанных с их открытием, у нас не было.

Ранние осложнения эндобилиарного стентирования с применением СМС (кровотечение, панкреатит, холангит, перфорация) были связаны с манипуляциями, предшествующими стентированию, — эндоскопической холангиографией, папиллотомией, купировались проведением консервативных мероприятий. Несмотря на значительный диаметр сформированного в результате стентирования канала для оттока желчи, ни одного случая развития синдрома разгрузки мы не наблюдали.

Использование на этапах внедрения методики покрытых СМС в 6 (13,3 %) случаях стало причиной развития в послеоперационном периоде острого холецистита вследствие блокирования устья пузырного протока — в сроки от 7 до 11 суток после стентирования выполнена холецистэктомия. Еще у 2 (4,4 %) пациентов покрытый СМС в результате проведения его в левый долевой проток печени блокировал отток желчи из правой доли печени, что потребовало дополнительного ее дренирования посредством выполнения чрескожной чреспеченочной холангиостомии под ультразвуковым контролем. Таким образом, использование покрытых СМС как меры профилактики их опухолевой обтурации вследствие прорастания себя не оправдало. Мы наблюдали только 1 (2,2 %) такой случай — стент был успешно реканализирован корзинкой Дормиа.

Адекватная установка СМС (не менее чем на 2,0–3,0 см выше зоны опухолевого сужения) позволила избежать в наших наблюдениях случаев, описываемых другими специалистами, роста опухоли выше проксимального конца стента и закрытия его просвета.

Специфическим осложнением эндобилиарного стентирования с применением СМС было появление в 7 (15,6 %) случаях выраженного болевого синдрома в течение 1–3 суток, потребовавшего назначения наркотических анальгетиков. В 5 (71,4 %) из них были использованы стенты с максимальным диаметром 10 мм. В 1 (2,2 %) наблюдении наличие длительно сохраняющегося (до 3 недель) выраженного болевого синдрома стало причиной замены СМС на пластиковый стент. Использование стентов максимального диаметра подразумевает возможность более длительного их функционирования, но в наших наблюдениях ни одного случая обтурации СМС различных диаметров вследствие их инкрустации желчными солями мы не наблюдали. Эмпирически установлено, что оптимальным является диаметр билиарного СМС 8 мм.

Рассматриваемую группу составили иноперабельные пациенты с тяжелой соматической патологией, большинство из них исходно находились в терминальной стадии раковой болезни. Поэтому провести адекватную оценку отдаленных результатов их лечения не представляется возможным. С различными жалобами в сроки от 5 до 13 месяцев (в среднем 7,2 мес.) в клинику повторно обращались 14 (31,1 %) пациентов, рентгенологически расположение стентов у них оставалось неизменным. Дуоденоскопия выполнена 11 (24,4 %) больным — во всех случаях проходимость стентов была сохранена. Двум (4,4 %) пациентам в сроки 5 и 7 месяцев после эндобилиарного стентирования в связи со стенозированием двенадцатиперстной кишки растущей опухолью были установлены нитиноловые дуоденальные стенты, которые не нарушили функционирование билиарных стентов.

Выводы

1. Эндоскопическое эндобилиарное стентирование является малотравматичным и высокоэффективным методом декомпрессии желчных протоков у больных с механической желтухой.

2. Задаче обеспечения длительного внутреннего желчеотведения путем эндопротезирования желчных протоков при их бластоматозной обструкции в наибольшей мере соответствуют СМС.

3. Параметры устанавливаемых СМС (длина, диаметр, наличие или отсутствие покрытия) должны подбираться индивидуально, исходя из распространенности опухолевого поражения желчных протоков и задач вмешательства.