Украинский журнал хирургии 3(22) 2013

Одним из ключевых моментов в истории инструментальной диагностики холедохолитиаза, вероятно, следует считать внедрение в клиническую практику интра­операционной холангиографии (ИОХГ), предложенной P.L. Mirizzi в 1931 году. В течение почти 80 лет эта методика остается определяющей в диагностике патологии внепеченочных желчных протоков (ВПЖП).

В последнее время в связи с широким внедрением в хирургическую практику ультразвуковых методов диагностики наметилась тенденция к отказу от выполнения рутинной интраоперационной холангиографии как в странах западной Европы и Америки [11–15], так и в России [1–3, 5–7].

В то же время ряд авторов считает, что в повседневной клинической работе рано отказываться от выполнения интраоперационной холангиографии, которая остается ведущим методом диагностики холедохолитиаза [4, 8–10, 16].

При выработке тактики обследования у пациентов с острым холециститом наша клиника не была исключением. Так, в 90­х годах прошлого века мы выполняли интраоперационную холангиографию при холецистэктомии у 96–98 % пациентов с острым холециститом. Отказ от выполнения данной методики в этот период рассматривали как ошибку. В течение последних лет, в соответствии с общепринятой точкой зрения, показания к выполнению исследования были сокращены. Основанием для отказа от интраоперационной холангиографии считали отсутствие у пациента признаков холедохолитиаза.

В данной работе мы попытались оценить целесообразность применения интраоперационной холангиографии у больных острым холециститом применительно к новой тактике.

Материал и методы

В течение 2010 года в клинику неотложной хирургии поступили 373 пациента с острым холециститом в возрасте от 19 до 88 лет, 253 из них в неотложном порядке была выполнена холецистэктомия (59 мужчин и 194 женщины).

Комплекс предоперационной диагностики у всех оперированных больных включал оценку состояния протоковой системы с применением ультразвукового исследования (УЗИ) на момент поступления в стационар. Кроме того, мы традиционно оценивали данные анамнеза, клинические проявления заболевания и показатели лабораторных методов исследования. Признаками протоковой патологии считали:

— указание в анамнезе приступа болей в животе с синдромом механической желтухи;

— наличие клиники механической желтухи при поступлении пациента в стационар;

— диаметр гепатикохоледоха при ультразвуковом исследовании свыше 7 мм и признаки дилатации внутрипеченочных желчных протоков свыше 6 мм;

— наличие теней конкрементов в просвете гепатикохоледоха при ультразвуковом исследовании.

Оперированные пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составили 166 больных, у которых до операции не было выявлено анамнестических, клинических, лабораторных и ультразвуковых признаков патологии внепеченочных желчных протоков. Вторую группу составили 87 пациентов, у которых до операции были выявлены признаки протоковой патологии.

Средний возраст оперированных больных — 55,25 ± 1,05 года. Возрастная структура групп представлена на рис. 1.

Среди больных, не имеющих признаков патологии протоков, средний возраст составил 53,3 ± 1,3 года. У пациентов с подозрением на наличие патологии протоков этот показатель был выше и составил 58,9 ± 1,8 года (р < 0,05), что свидетельствует о более продолжительных сроках течения желчнокаменной болезни у пациентов второй группы.

Структура сопутствующих заболеваний и среднее число случаев этих заболеваний на одного больного в обеих группах было сходным. При этом в первой группе 28,3 % больных не имели сопутствующих заболеваний. Во второй группе этот показатель был ниже и составил 17,2 % (р < 0,05), что может быть объяснено возрастными различиями в группах.

Средние сроки поступления пациентов в стационар от начала заболевания в группах существенно отличались (рис. 2).

Так, если в 1­й группе этот показатель составил 32,9 ± 3,9 ч, то во второй — 53,6 ± 7,1 ч (р < 0,05). Более раннее обращение в стационар пациентов первой группы мы склонны связывать с преобладанием в ней больных с клиникой обтурационного холецистита. Пациенты второй группы обращались за помощью позднее, что можно объяснить наличием больных механической желтухой, а также преобладанием лиц пожилого возраста.

Ультразвуковое исследование до операции было выполнено у всех 253 оперированных больных. Исследование выполняли на аппаратах Aloca 110 и Logic 5 Expert конвексным датчиком с частотой 3,5–5,5 МГц по стандартной методике. В настоящее время этот метод является определяющим в диагностике желчнокаменной болезни. В сомнительных случаях окончательное заключение выносили коллегиально после осмотра двух и более специалистов ультразвуковой диагностики. В 52 случаях ультразвуковое исследование было выполнено дважды перед оперативным вмешательством.

Результаты сонографии внепеченочных желчных протоков представлены в таблице 1.

Средние значения показателя диаметра общего желчного протока по данным УЗИ в первой и во второй группах отличались и составили соответственно 5,7 ± 0,1 и 7,7 ± 0,3 (р < 0,05). При этом у большинства пациентов первой группы (161 случай — 97 %) диаметр гепатикохоледоха не превышал 7 мм. Во второй группе признаки расширения общего желчного протока отмечены у 35 пациентов (40,2 %), а у 48 больных (55,2 %) при ультразвуковом исследовании признаков дилатации протоков выявлено не было. Следует отметить, что у 9 больных общей группы (3,6 %) гепатикохоледох при сонографии вообще не удалось осмотреть.

Холангиолитиаз (наличие гиперэхогенных образований в просвете холедоха с акустической тенью) был подтвержден данными УЗИ только у 3 пациентов второй группы. Столь низкая частота выявления камней в протоковой системе, на наш взгляд, обусловлена неотложным контингентом обследованных больных. Как правило, выполнение сонографии на фоне приступа острого холецистита у части пациентов бывает затруднено, что связано с выраженным болевым синдромом, метеоризмом, отсутствием подготовки к исследованию или иными причинами.

Все 253 пациента были оперированы в неотложном порядке в сроки от 3,5 ч до 14 суток от момента заболевания и от 2,5 ч до 6 суток от момента поступления в хирургический стационар. 169 больным выполнена холецистэктомия из мини­лапаротомного доступа, 64 — холецистэктомия из мини­доступа в сочетании с различными вмешательствами на внепеченочных желчных протоках, в 20 случаях — лапароскопическая холецистэктомия.

Характер изменений в желчном пузыре и окружающих органах представлен в таблице 2.

70,4 % пациентов поступили в хирургический стационар с деструктивными формами острого холецистита. Структура морфологических изменений желчного пузыря у пациентов обеих групп в целом была сходной.

Интраоперационная холангиография была выполнена в 151 случае из 253 оперированных больных (59,7 %). У остальных 102 пациентов оперирующие хирурги отказались от исследования. Причины отказа от холангиографии представлены в таблице 3.

К сожалению, технические трудности при канюляции пузырного протока привели к отказу от выполнения ИОХГ у 13,4 % больных. Этот показатель нас удивил — в предыдущие годы неудачи при канюляции пузырного протока не превышали 2–3 %. На наш взгляд, это может быть связано с двумя обстоятельствами: увеличением числа молодых операторов и снижением настойчивости со стороны хирургов при выполнении исследования.

Интраоперационную холангиографию выполняли с помощью специальной канюли, входящей в базовый набор инструментов для операций на желчном пузыре и желчевыводящих протоках серии «Мини­ассистент». Канюлю устанавливали в просвет холедоха через боковой разрез пузырного протока после бужирования последнего и герметизировали с помощью турникета (рис. 3).

Результаты интраоперационной холангиографии представлены в таблице 4.

При анализе результатов исследования были получены неожиданные результаты.

Так, среди пациентов первой группы, которым ИОХГ не была показана, в 10 случаях (11,8 %) выявлены прямые признаки холедохолитиаза (наличие дефектов наполнения в гепатикохоледохе). У 5 больных в группе при интраоперационной холангиографии имелись признаки нарушения опорожнения контраста из протоковой системы в двенадцатиперстной кишке, что могло быть следствием патологии дистального отдела общего желчного протока, в том числе холангиолитиаза.

Среди больных второй группы (так называемой группы риска) интраоперационная холангиография позволила выявить дефекты наполнения у 28 больных из 66, что составило 42,4 %. Еще у 6 пациентов этой группы благодаря косвенным рентгенологическим признакам было заподозрено наличие конкрементов в протоковой системе.

У 64 из 253 оперированных больных холецистэктомия выполнена в сочетании с вмешательствами на внепеченочных желчных протоках. Из них дренирование гепатикохоледоха по Холстеду — Пиковскому предпринято в 30 случаях, холедохолитотомия — в 11 случаях, холедохотомия — у 23 пациентов. Для уточнения диагноза в после­операционном периоде всем 64 пациентам была выполнена фистулография, которую дополнили чресфистульной холангиоскопией у 52 пациентов и чресфистульной санацией в 44 случаях. Эти исследования позволили подтвердить наличие камней в протоковой системе у 44 пациентов (соответственно у 10 и 34 больных в первой и второй группе). Таким образом, суммарная частота холедохолитиаза у больных, оперированных по поводу острого холецистита, составила 17,4 % (44 случая из 253).

При ретроспективном анализе выявлено, что, несмотря на отсутствие клинических, лабораторных и ультразвуковых признаков холедохолитиаза, благодаря выполнению интраоперационной холангиографии камни в протоках были найдены у 10 пациентов первой группы, что составило 6,02 % от общего числа больных без признаков патологии протоков (166 случаев). Однако следует учитывать, что реальная частота холангиолитиаза в группе была несомненно выше, т.к. ИОХГ выполнена лишь у 85 пациентов из 166.

Напротив, в группе риска наличие конкрементов в гепатикохоледохе было подтверждено лишь в 34 случаях (39,1 %) из 87.

Ложноположительные результаты ИОХГ в диагностике холангиолитиаза составили, по нашим данным, 5,1 %. Ложноотрицательных результатов не получено.

Результаты ультразвукового исследования оказались значительно скромнее: даже при оценке дилатации общего желчного протока ложноположительные и ложноотрицательные результаты составили соответственно 7,9 и 13,8 %.

Заключение

Полученные результаты позволяют вновь задуматься над проблемой диагностики холедохолитиаза у больных острым холециститом.

Наши данные свидетельствуют о том, что предоперационное ультразвуковое исследование, безусловно, необходимо, но имеет ограниченные возможности и не может быть надежным критерием для исключения холангиолитиаза, во всяком случае для населения г. Екатеринбурга, у которого частота камней в желчных протоках при остром холецистите составляет не менее 17,4 %.

Вероятно, именно высокая частота холангиолитиаза объясняет разночтения в оценке информативности предоперационного УЗИ в России и в развитых странах с высокой санированностью населения, где этот показатель не превышает 5–7 %.

Проведенное исследование убедило нас в том, что показания к ИОХГ должны быть расширены. Даже при отсутствии предоперационных признаков холедохолитиаза (в т.ч. по данным УЗИ), частота его выявления составила 6 % от числа оперированных больных и 11,8 % от числа тех пациентов, кому ИОХГ была выполнена, несмотря на отсутствие явных показаний.

Среди пациентов с острым холециститом представляется оправданным выделение так называемой группы риска для выявления наличия камней во внепеченочных желчных протоках: по нашим данным, у 39,1 % больных в этой группе был подтвержден холедохолитиаз.

Работа над совершенствованием стандарта обследования больных острым холециститом должна быть продолжена, возможно, за счет включения в алгоритм обследования, помимо ИХГ, высокотехнологичных методов исследования, таких как МРТ и трансдуоденальная сонография.