Украинский журнал хирургии 3(22) 2013

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) (операция Whipple и ее модификации) в настоящее время остается единственным радикальным методом лечения пациентов со злокачественными периампулярными опухолями (ПО) [1–5]. Успехи современной хирургической панкреатологии, достигнутые в этом направлении, очевидны. Освоение техники ПДР, которая еще 30 лет назад была доступна узкому кругу специализированных клиник [6], позволило выключить ее из списка «грандиозных» (цит. термина по В.И. Кочиашвили (1971)). Сегодня почти любая крупная абдоминальная клиника имеет в своем ресурсе хотя бы небольшой опыт выполнения радикальных вмешательств при ПО. Однако выразительных устойчивых успехов в снижении после­операционной летальности до 1–3 % удалось добиться лишь ведущим хирургическим центрам мира, имеющим большой поток профильных операций [1, 2].

Акцент дискуссий ведущих панкреатологов мира сегодня сместился от, казалось бы, недавно актуального обсуждения технических аспектов проведения реконструктивного этапа ПДР в сторону обсуждения вопросов скринингового обследования и ранней доклинической диагностики ПО; повышения эффективности проведения резектабельного этапа ПДР и его расширения в сторону масштабной лимфодиссекции; неоадъювантной и адъювантной химиотерапии, в том числе таргетной, и даже вопросов генной терапии [1, 4]. Без сомнения, именно за этим стоят резервы улучшения отдаленных результатов ПДР, в первую очередь при протоковом генотипе аденокарциномы, занимающей львиный спектр ПО.

Что касается ближайшего послеоперационного периода ПДР, то при снижении послеоперационной летальности контрастно негативно выглядит сохранение высоких показателей развития после­операционных осложнений в 36–60 % случаев [1–4]. Основные причины этих осложнений связаны в подавляющем большинстве случаев с формированием панкреатодигестивного анастомоза (ПДА). Риск развития осложнений в этой зоне связан с панкреатитом и несостоятельностью анастомоза, влекущими за собой высокую вероятность аррозивного кровотечения.

На этом фоне последние зарубежные клинические исследования доказывают отсутствие значимой разницы между радикальными операциями (ПДР), выполненными с различными типами реконструкции панкреатодигестивного соустья [7–9].

Согласно таким же исследованиям отсутствуют различия между ПДР, выполненной на высоте механической желтухи в один этап и в два этапа, с предварительной билиарной декомпрессией [10,11]. И даже напротив, результаты одномоментно выполненных операций превосходят двухмоментные по числу резектабельных наблюдений и послеоперационных осложнений [12]. Это противоречит известному факту, что гипербилирубинемия является потенциальным фактором риска плохих послеоперационных результатов у больных с механической желтухой опухолевой этиологии [13, 14].

Цель настоящего сообщения — оценка влияния различных ПДА с вариантами билиарной и панкреатической декомпрессии на течение ближайшего послеоперационного периода ПДР, выполненной в один и два этапа.

Материал и методы

РСЦХ имени академика В. Вахидова имеет 30­летний опыт комплексного лечения более 1100 больных с ПО. Среди них радикальные операции были выполнены 106 больным. Стандартная ПДР выполнена у 100 больных (в том числе у 25 с вариациями скелетирования поверхности верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и печеночно­двенадцатиперстной связки), тотальная дуоденпанкреатэктомия — у 6. Средний возраст пациентов составил 47,8 года. Соотношение мужчин и женщин было 1 : 1.

Из 106 больных рак головки поджелудочной железы диагностирован у 54 больных, рак большого дуоденального сосочка — у 48, рак терминального отдела холедоха — у 2. У одного больного был малигнизированный полип околососочковой зоны двенадцатиперстной кишки, и у одного больного имело место прорастание опухоли желудка в тело поджелудочной железы.

ПДР в один этап выполнена у 38 больных при отсутствии холестаза или при показателях билирубинемии не выше 100 мкмоль/л. У 68 больных с выраженной клиникой холестаза этапом подготовки к ПДР послужило выполнение одного из методов декомпрессии желчных протоков. Характер операций, выполненных на первом этапе, представлен в таблице 1.

Согласно трем основным методам желчеотведения при механической желтухе [4], обусловленной опухолью головки поджелудочной железы, больные были распределены на следующие группы:

1) чрескожная чреспеченочная холангиостомия (и эндопротезирование протоков) и холецистостомия — 27 чел.;

2) эндоскопическое ретроградное дренирование и эндопротезирование протоков — 16 чел.;

3) хирургическое формирование обходных билио­дигестивных анастомозов (БДА) — 25 чел.

Реконструктивный этап ПДР выполнялся с учетом ранее наложенных БДА. Во время ПДР были сохранены БДА у 18 больных (у 17 больных — холецистоэнтероанастомоз и у 1 — гепатикоэнтероанастомоз). Это сократило время и упростило технику проведения реконструктивного этапа радикальной операции.

Следует отметить, что тенденция к упрощению техники ПДР и реконструктивного ее этапа наблюдается в ведущих зарубежных клиниках, активно занимающихся хирургией поджелудочной железы. В частности, отдается предпочтение методике формирования всех анастомозов на единой петле тощей кишки, которую предложил еще в 1944 году С. Child [6].

Проблема обработки культи поджелудочной железы при ПДР является наиболее сложной [5, 15]. Выбор метода определяется состоянием и объемом сохраненной паренхимы, диаметром и толщиной стенки главного панкреатического протока, местными анатомическими условиями, опытом хирурга. Этой проблемы удалось избежать у 6 больных, которым была выполнена тотальная панкреатэктомия, и у 15 больных культя поджелудочной железы ушита наглухо. Основные методики использованных нами ПДА приведены в таблице 2.

Результаты и обсуждение

За анализируемый 30­летний период удалось достичь заметного снижения показателя летальности (табл. 3).

В первое десятилетие становления методики при невысоком потоке радикальных операций летальность составляла 47,8 %. Существенное снижение этого показателя за второе десятилетие до 17,3 % следует связать как с накоплением опыта (2­кратным увеличением потока профильных операций), совершенствованием техники ПДР, так и с тактическими особенностями ведения этой группы больных. К этим особенностям следует отнести внедрение двухэтапных операций с предварительной билиарной декомпрессией, замену методики ушивания культи панкреас наглухо на наружное отведение панкреатического секрета на ближайший послеоперационный период. В последнее десятилетие снижения летальности до 10,8 % удалось добиться, используя дифференцированный подход к выбору наложения ПДА, совершенствуя методику панкреато­ и панкреатикоэнтероанастомоза. И самое существенное влияние на динамику этого показателя, с нашей точки зрения, оказали освоение и широкое внедрение методики панкреатогастроанастомоза. Об этой методике в 1971 г. писал В.И. Кочиашвили: «Желудок для целей анастомозирования почти не употребляется, поскольку в послеоперационном периоде нередки явления тяжелейших панкреонекрозов. Таким образом, единственным, заслуживающим внимания методом обработки панкреатической культи остается ее анастомозирование с тонкой кишкой» [6]. Подвергнутый критике более 40 лет назад вариант анастомоза с желудком оказался не только востребованным, но и эффективно конкурентным.

Доступность, сравнительная безопасность и контрастная простота формирования этого панкреатодигестивного соустья особо выгодно выглядят для клиник с небольшим потоком профильных операций. Такой тип анастомоза в послеоперационном периоде доступен контрольным методам исследования, имеет серьезные как патофизиологические, так и технические преимущества и все чаще рекомендуется ведущими хирургическими школами как альтернатива еюно­, панкреато­ и панкреатикоанастомозов.

Патофизиологические преимущества

1. рН желудочного содержимого не способствует активизации трипсиногена и других панкреатических ферментов, которые для своей активизации требуют щелочного рН.

2. Щелочной рН панкреатического секрета защищает желудок от образования язвы в послеоперационном периоде. Если наступит обструкция поджелудочно­тощекишечного анастомоза, неизбежно образование слепой петли со всеми вытекающими последствиями. Доказано, что этого никогда не наблюдается при панкреатогастральном анастомозе.

3. При наличии поджелудочно­тощекишечного анастомоза может наблюдаться аккумулирование панкреатического секрета и желчи, что в сочетании с послеоперационной динамической кишечной непроходимостью может привести к несостоятельности анастомоза, особенно когда панкреатический секрет и желчь не отводятся наружу. При панкреатогастральном анастомозе это невозможно.

Технические преимущества

1. Близкое расположение поджелудочной железы и задней стенки желудка.

2. Стенка желудка лучше приспособлена для наложения швов благодаря ее толщине, эластичности и отличному кровоснабжению.

3. Широкий просвет желудка не создает трудностей при имплантации поджелудочной железы, как это иногда наблюдается при инвагинации поджелудочной железы в тощую кишку.

4. Широкий просвет желудка позволяет выполнить внешние и внутренние швы вне просвета желудка, что укрепляет анастомоз, делая его более безопасным.

На сегодняшний день существует более десятка модификаций панкреатогастроанастомоза: Mackie, 1975; Kapur, 1986; Delcore, 1990; Bradbeer, 1990; Waugh, 1946; Telford, 1981; Reding, 1988; Icard, 1988; Yeo, 1995 [2].

Как вариант реконструкции во время последней ПДР нами использован метод формирования панкреатогастрального анастомоза в модификации J. Rhoads (1968) [16]. Метод Jonathan Rhoads является вариантом наиболее рационального, технически универсально доступного наложения имплантационного панкреатогастрального анастомоза. Суть его состоит в выполнении сначала внешнего, а затем внутреннего ряда панкреатогастральных швов (рис. 1).

Способы обработки культи поджелудочной железы, использованные в нашей клинике, представлены в таблице 4. Если на этапе освоения и внедрения методики в основном выполнялось либо ушивание культи поджелудочной железы, либо панкреатоэнтеростомия по типу «конец в бок», то в последнее десятилетие наиболее частым вариантом (табл. 4) ПДА явился панкреатогастральный анастомоз в модификации J. Rhoads (1968) с внутренним или, как правило, наружным назопанкреатическим дренированием.

Показатели ближайших послеоперационных осложнений ПДР крайне высокие. Среди них доминируют осложнения ближайшего послеоперационного периода, связанные с восстановительным этапом ПДР на поджелудочной железе. Так, по результатам сводного анализа в структуре всех развившихся в послеоперационном периоде осложнений (81,6 %) удельный вес осложнений, напрямую или косвенно связанных с ПДА, составил 42,3 %. В таблице 4 представлен сводный сравнительный анализ спе­цифических осложнений, связанных с различными вариантами формирования ПДА.

Среди всех приведенных осложнений группа ослож­нений, связанных с обработкой культи поджелудочной железы или формированием ПДА, является самой значимой. Так, аррозивное кровотечение наблюдалось у 14 (14 %) больных, недостаточность панкреатикоэнтероанастомоза — у 15 (15 %). Это свидетельствует о том, что формирование ПДА является действительно ахиллесовой пятой этого типа операций, так как послеоперационный панкреатит или несостоятельность этого анастомоза влекут за собой цепь тяжелых осложнений и остаются практически основной причиной летальных исходов.

При детальном анализе причин панкреатогенных осложнений в зависимости от способа обработки культи поджелудочной железы выявлено, что наиболее высокий процент осложнений отмечен у больных, которым произведено ушивание культи поджелудочной железы наглухо.

Заметно лучшие результаты получены при формировании панкреатико­энтероанастомоза. Однако следует учесть, что формирование подобного анастомоза требует исключительных условий, связанных с диаметром панкреатического протока, размерами, формой и плотностью паренхимы поджелудочной железы. Процесс формирования подобного анастомоза требует исключительно тонкой прецизионной техники исполнения, что заметно усложняет оперативное вмешательство. С его результатами вполне сопоставимы, согласно данным таблицы 4, итоги выполненного в нашей клинике технически более простого панкреатогастрального анастомоза.

Без сомнения, выбор метода обработки культи поджелудочной железы должен определяться формой и размером культи поджелудочной железы, состоянием ее паренхимы, диаметром панкреатического протока и индивидуальными анатомическими соотношениями с окружающими органами и сосудистыми структурами. В условиях специализированной клиники отточенная техника панкреато­ или панкреатикоеюноанастомоза в руках виртуозного хирурга может полностью исключить необходимость использования желудка для обработки культи поджелудочной железы. Но с точки зрения «идеального» этот тип анастомоза не отвечает требованиям технической простоты выполнения, универсальной применимости для всех пациентов, сопровождается высокой частотой осложнений. Следовательно, для клиник с небольшим потоком профильных операций (ПДР) и при прочих равных условиях панкреатогастральный анастомоз закрывает целый ряд проблем ближайшего послеоперационного периода, связанных с потенциальной несостоятельностью анастомоза, заметно улучшая сводные результаты этой операции.

В неменьшей степени на результаты ПДР у больных с ПО влияет тактика формирования билио­ и панкреатодигестивных анастомозов на каркасных дренажах с наружным отведением желчи и панкреатического секрета на ближайший послеоперационный период.

В таблице 5 приведен сравнительный анализ специфических послеоперационных осложнений, связанных с недостаточностью ПДА в трех группах больных, перенесших ПДР. Первая группа — при формировании ПДА без использования каких­либо каркасных дренажей, вторая — при отдельном дренировании панкреатического протока и третья — при дополнении его наружным отведением желчи.

Несмотря на небольшое число сравниваемых наблюдений, обращает на себя внимание разница в показателях послеоперационной недостаточности ПДА во всех трех сравниваемых группах. Следует отметить, что в третьей группе сравнения в качестве наружного отведения желчи использована чрескожная чреспеченочная холангиостома, наложенная в качестве превентивного этапа билиарной декомпрессии перед ПДР.

Заключение

Наиболее частой причиной осложнений и летальности после ПДР являются панкреатогенные осложнения, связанные с обработкой культи поджелудочной железы и формированием панкреатодигестивного анастомоза.

Формирование панкреатогастрального анастомоза на реконструктивном этапе ПДР отличается целым рядом существенных преимуществ, среди которых наиболее важны упрощение техники реконструктивного этапа и надежность выполнения, что особо значимо при небольшом потоке профильных операций.

Дренирование панкреатического протока с наружным отведением панкреатического секрета заметно снижает риск развития специфических послеоперационных осложнений при панкреатодуоденальной резекции.

Сохранение в ближайшем после ПДР периоде чрескожной чреспеченочной холангиостомы с наружным отведением желчи, установленной в качестве первого этапа у больных с холестазом, также снижает риск развития специфических послеоперационных осложнений.