Украинский журнал хирургии 3(22) 2013

Актуальность темы. Проблема лечения рака билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) является чрезвычайно актуальной. Это обусловлено не только заметно возросшей частотой заболевания, но и расширением возможностей радикальных оперативных вмешательств, что позволяет значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения данного заболевания.

Частота рака БПДЗ составляет от 2,5 до 6,6 % всех злокачественных новообразований и более 23 % опухолей органов пищеварительного тракта [6], он занимает первое место среди опухолей, вызывающих желтуху. У мужчин заболевание отмечается в 3 раза чаще, чем у женщин. Средний возраст больных составляет 50–60 лет, однако известны единичные случаи рака БПДЗ у лиц моложе 20 лет [3].

Гистологически чаще всего это потерявшие дифференциацию аденокарциномы, изредка — карциноиды.

Местом развития рака могут быть слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки, покрывающая большой дуоденальный сосочек (БДС), его ампула, концевая часть общего желчного протока, вирсунгов проток области головки поджелудочной железы (ПЖ) или крючковидный отросток ПЖ.

У мужчин рак чаще развивался из БДС и протоков ПЖ, у женщин — из желчных протоков и крючковидного отростка ПЖ.

Вместе с тем у 2 % больных имеет место распространенный рак головки ПЖ и дистального отдела гепатикохоледоха неустановленного происхождения: глубокая клеточная метаплазия не позволяет уточнить место первичного возникновения опухоли [2].

Рак БПДЗ обладает чрезвычайно высокой степенью злокачественности, однако вопрос о степени злокачественности рака БДС до сих пор остается открытым.

Ряд авторов [2–4, 6, 7] считают, что карцинома фатерова соска (ФС) растет медленно и поздно метастазирует. М.Д. Попов (1972), Н.Н. Блохин (1982), В.И. Малярчук (2000), наоборот, считают, что уже в самом начале рак ФС характеризуется инфильтративным ростом, быстро распространяется за пределы соска и очень рано дает метастазы.

Диагностика рака БПДЗ в целом не вызывает больших трудностей. Затруднение возникает только при определении локализации опухолевого процесса (табл. 1, 2).

Алгоритм диагностики рака БПДЗ:

— Фиброгастродуоденоскопия с биопсией слизистой ФС.

— УЗИ.

— Рентгеновская компьютерная томография или магнитно­резонансная томография.

— Ретроградная холангиопанкреатография (в показанных случаях — для дифференциальной диагностики).

— Клинический анализ крови и мочи.

— Исследование кала на скрытую кровь.

— Биохимический анализ крови.

— Онкомаркеры — СА 19­9 и РЭА.

Лечение рака БПДЗ исключительно хирургическое. Выполняются паллиативные, условно­радикальные и радикальные оперативные вмешательства (табл. 3).

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) является единственным радикальным методом оперативного лечения злокачественных образований билиопанкреатодуоденальной зоны и хронического «головчатого» индуративного панкреатита. Вместе с тем данная операция представляет собой одно из наиболее травматичных вмешательств, в связи с чем в послеоперационном периоде у больных возможно развитие осложнений, нередко приводящих к летальному исходу. Так, в раннем послеоперационном периоде наиболее частыми и грозными осложнениями являются несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза (ПДА), культевой панкреатит, полиорганная недостаточность, при развитии которых почти у половины больных наступает летальный исход. Летальность больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, колеблется от 5 до 10 %, а послеоперационные осложнения имеют место в 20–70 % случаев.

Таким образом, ранний послеоперационный период представляет собой наиболее опасный промежуток реабилитации больных, что свидетельствует об актуальности сравнительного анализа результатов их лечения с учетом различного характера хирургических вмешательств на реконструктивном этапе выполнения ПДР (табл. 4).

У 5 больных показанием к ПДР был псевдотуморозный «головчатый» панкреатит с наличием обтурационной желтухи, когда невозможно до­ и интраоперационно исключить опухолевое поражение головки ПЖ. Разрешающая способность пункционной биопсии, выполняемой во время операции, оказалась слишком низкой. ПДР выполняли по методике Уиппла.

Причиной смерти у 7 из 9 больных послужила несостоятельность панкреатоеюноанастомоза (ПЕА) — этой ахиллесовой пяты ПДР и истинного проклятья хирургической панкреатологии.

В данное исследование вошли результаты наблюдения 157 больных, которым была выполнена ПДР с 1997 по 2012 г. Все больные были разделены на две группы (табл. 5).

Основную группу составили 79 больных, оперированных в клинике в период 2005–2012 гг. по предложенным клиникой методикам наложения панкреатодигестивных анастомозов. Контрольную группу составили 78 больных, которые оперированы ранее — с 1997 по 2005 г. — по стандартным методикам наложения панкреатодигестивных анастомозов.

По виду выполненных ПДА больные разделены на четыре подгруппы. Первую подгруппу составили 38 больных, которым выполнена ПДР с наложением терминолатерального панкреатоеюноанастомоза — операция Уиппла. Во вторую подгруппу вошли 40 больных с терминотерминальным панкреатоеюноанастомозом (методика Шалимова — Копчака).

В третьей группе 24 больным выполнена ПДР с наложением панкреатогастроанастомоза по методике клиники. В основе данного метода лежит усовершенствование способа наложения панкреатогастрального анастомоза в условиях селективно­проксимальной ваготомии, что позволяет снизить количество и агрессивность желудочного сока и достичь уменьшения секреторной активности ПЖ, предотвращает повреждение культи поджелудочной железы и таким образом значительно снижает риск развития таких осложнений, как несостоятельность анастомоза, образование свищей, желудочно­кишечные кровотечения и т.д.

Четвертую подгруппу составили 55 больных, которым накладывали панкреатоеюноанастомоз по методике, предложенной клиникой. Предложенный способ наложения пакреатоеюноанастомоза при хирургическом лечении обструктивных заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной зоны по методике клиники заключается в том, что культю ПЖ вшивали в дупликатуру тонкой кишки, которая по своему диаметру была больше диаметра культи ПЖ (первый этап). Это позволяло избежать натяжения тканей, покрыть край культи ПЖ стенкой кишки и наложить дополнительные серо­серозные швы между брюшиной, покрывающей ПЖ, и серозной оболочкой кишки. Второй этап — внутреннее дренирование и изолированное вшивание вирсунгова протока в ранее созданную дупликатуру тонкой кишки, формирование панкреатоеюноанастомоза и муфты вокруг культи ПЖ и ранее созданного анастомоза. Полученные в данном исследовании результаты показали, что выполнение реконструктивного этапа ПДР традиционным способом, по Уипплу и Шалимову — Копчаку, сопровождается развитием значительного количества осложнений, которые в пересчете на общее количество больных в данных группах составляют 9 (23,6 %) и 7 (17,5 %). Разработанная клиникой техника формирования панкреатоеюноанастомоза на реконструктивном этапе ПДР обеспечивает снижение общего количества осложнений у больных по сравнению с традиционной методикой его выполнения по Уипплу, а также по Шалимову — Копчаку в 1,98 и 1,57 раза, а при выполнении панкреатогастроанастомоза — в 1,16 и 1,4 раза соответственно. Послеоперационная летальность у больных, которым выполняли ПДР традиционным способом, по Уипплу и Шалимову — Копчаку, составила 13,1 и 5,0 %. Общее количество осложнений в группе с панкреатогастроанастомозом составило 3, а с панкреатоеюноанастомозом по методике клиники — 6, летальных исходов в этих группах не было. Таким образом, представленные в исследовании результаты показывают, что разработанные технологии формирования панкреатодигестивных анастомозов с применением криовоздействия на реконструктивных этапах выполнения ПДР при опухолевых заболеваниях панкреатодуоденальной зоны отличаются высокой эффективностью, хорошей динамикой клинических показателей при реабилитации больных в раннем послеоперационном периоде. При выборе метода наложения панкреатодигестивного анастомоза в большинстве случаев мы отдавали предпочтение панкреатоеюноанастомозу с изолированным вшиванием протока по методике клиники. У больных с так называемой мягкой железой мы накладывали панкреатогастроанастомоз.

Из 157 ПДР у больных раком головки ПЖ и дистального отдела гепатикохоледоха отдаленные результаты изучены у 84 больных (табл. 6).

При раке БДС 3­летняя выживаемость больных составила 40 %.

Выводы

1. Залогом успешного хирургического лечения рака БПДЗ с локализацией в БДС является ранняя квалифицированно выполненная эндоскопия с биопсией слизистой ФС и ДПК.

Больным с запущенными формами рака и наличием противопоказаний для оперативного лечения показаны паллиативные вмешательства — эндобилиарное стентирование, чрескожная чреспеченочная холангиостомия и др. Папиллэктомия — сравнительно безопасное оперативное вмешательство, она показана исключительно при локальных формах рака ФС. ПДР является единственной радикальной операцией при раке БПДЗ, дающей приемлемые непосредственные результаты.

2. В каждом конкретном случае должен быть дифференцированный выбор метода формирования панкреатодигестивного анастомоза исходя из морфологического состояния культи ПЖ: при твердой ПЖ небольшого диаметра возможно применение любого метода анастомозирования. При недостаточно твердой и широкой культе ПЖ показан анастомоз ПЖ с дупликатурой тонкой кишки и изолированным вшиванием вирсунгова протока в кишку. При мягкой культе ПЖ любого диаметра наиболее безопасным является панкреатогастроанастомоз.

3. Разработанные методики формирования панкреатоеюноанастомоза при выполнении ПДР обеспечивают снижение общего числа осложнений у больных по сравнению с традиционным наложением терминолатерального (по Уипплу), а также терминотерминального (по Шалимову — Копчаку) анастомоза соответственно в 1,98 и 1,57 раза и позволяют минимизировать послеоперационную летальность при ПДР. Лечение рака БПДЗ должно быть комбинированным: хирургия + нео­ и адъювантная химиотерапия по схеме гемзар + фторурацил или гемзар + элоксатин + лейковорин.

4. Лечение больных опухолевыми обструктивными заболеваниями дуоденопанкреатобилиарной зоны следует проводить в клиниках, специализирующихся в гепатопанкреатологии.