Украинский журнал хирургии 3(22) 2013

Введение

Острый панкреатит (ОП) является одним из наиболее распространенных и тяжелых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (в Украине — 10,2 на 10 000 населения), по частоте встречаемости уступающих лишь острому аппендициту [1–3]. Высокая заболеваемость, большая продолжительность лечения, значительный уровень послеоперационной летальности при деструктивных формах панкреатита обусловливают актуальность поставленной проблемы [1, 5, 7]. Общая летальность при ОП на протяжении последних 10 лет находится на одном уровне и колеблется в зависимости от удельного веса деструктивных форм заболевания в пределах 7–25 %. Послеоперационная летальность при тяжелых формах ОП сохраняется в пределах 24–70 %.

Одной из важнейших проблем продолжает оставаться выбор лечебной тактики при ОП. Остаются нерешенными и дискутабельными вопросы о методах консервативного и хирургического лечения при различных формах ОП.

В последние годы претерпели существенные изменения взгляды хирургов на диагностику и лечение ОП и его осложнений. Так, для их диагностики все чаще применяют ультразвуковое исследование (УЗИ) или компьютерную томографию, а для лечения — мини­инвазивные вмешательства (МИВ) под контролем ультразвука либо лапароскопические операции и непосредственные хирургические вмешательства на поджелудочной железе из мини­доступов [3, 4, 9, 10]. Современные тенденции лечения больных с острым панкреатитом все больше ориентируются на предпочтительное применение щадящих мини­инвазивных вмешательств при лечении осложнений панкреонекроза.

Материал и методы

Проанализированы результаты диагностики и лечения 1350 больных с острым панкреатитом, находившихся в клинике хирургии Донецкого национального медицинского университета. Женщин было 511 (37,85 %), мужчин — 839 (62,15 %).

Всем больным было проведено ультразвуковое исследование гепатопанкреатобилиарной зоны. Ультразвуковую допплерографию применяли в сочетании с основным В­режимом для выявления распространенности и локализации воспалительных и некротических изменений в поджелудочной железе и парапанкреальной зоне.

Мини­инвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем были выполнены 590 больным при наличии осложнений панкреонекроза (табл. 1).

Дренирование осуществляли по методике одномоментного дренирования стилет­катетерами с применением катетеров типа рig tail, диаметр дренажей — 6–13 Fr. Содержимое, полученное во время пункции, отправляли на бактериологическое исследование. Операции выполняли под местным обезболиванием с премедикацией седативными препаратами.

Результаты и обсуждение

Основным и достаточным методом инструментальной диагностики острого панкреатита и его осложнений считаем ультразвуковое исследование, которое выполняем ежедневно, а при стабилизации процесса — не реже 1 раза в 2–3 суток, что позволяет выявлять формы заболевания, контролировать течение болезни, эффективность лечебных мероприятий и на более ранних этапах выявлять осложнения развития болезни.

При остром отечном панкреатите на сонограммах поджелудочная железа увеличена в размерах, имеет баллонообразную форму, контуры ее еще ровные, структура паренхимы диффузно­неоднородная, эхогенность — от умеренно повышенной до высокой.

При отграниченном панкреонекрозе (до 30 % некроза паренхимы поджелудочной железы) поджелудочная железа увеличена в размерах, отмечается неровность и нечеткость контуров за счет инфильтрации парапанкреатической зоны, при этом паренхима диффузно­неоднородная, с наличием гипоэхогенных очагов, расположенных диффузно, иногда сливающихся между собой и сочетающихся с гиперэхогенными зонами.

При распространенном панкреонекрозе отмечаются все вышеперечисленные УЗ­признаки, однако очаги некроза достигают размеров более 1 см в диаметре и занимают от 30 до 50 % паренхимы поджелудочной железы.

При субтотально­тотальном панкреонекрозе на фоне деструктивных изменений поджелудочной железы отмечаются гипоэхогенные очаги, занимающие более 50 % паренхимы поджелудочной железы, расположенные чаще в проекции «тело — хвост» с наличием мелкозернистых включений. Для этой формы панкреатита характерно затухание эхо­сигнала по нижнему контуру поджелудочной железы. При энергетическом допплеровском исследовании отмечается усиление кровотока с деформацией паренхиматозного сосудистого рисунка в зоне деструктивных изменений.

Оментобурсит сонографически определяется в виде гипоэхогенной зоны без четких границ различной протяженности, имеющей вид полосы, вытянутого овала или веретена, расположенной вдоль участка «тело — хвост» поджелудочной железы.

При абсцессе поджелудочной железы или сальниковой сумки сонографически определяется гипоэхогенный очаг с ровными контурами и наличием неоднородного содержимого.

Псевдокиста лоцируется как анэхогенное овальное или округлое образование с ровными четкими контурами, с четко очерченной капсулой, без внутренних эхоструктур.

Парапанкреатический инфильтрат определяется в виде неоднородного образования повышенной эхогенности в проекции эпигастральной области без четких контуров и границ.

Жидкостные коллекторы сонографически характеризовались в виде гипоэхогенных образований с ровными контурами, гомогенным содержимым гидрофильного характера, локализованными в любых отделах живота.

Для забрюшинной флегмоны характерным ультразвуковым признаком является неоднородность содержимого в виде мелкодисперсной эховзвеси, внутренних перегородок по типу септ или же гиперэхогенных структур (секвестров) в зависимости от стадии развития флегмоны.

Контроль эффективности проведения мини­инвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем у больных с острым панкреатитом проводили по совокупности клинико­лабораторных и инструментальных данных.

Положительным результатом пункционного вмешательства под УЗ­контролем при наличии абсцессов поджелудочной железы или сальниковой сумки считали уменьшение полости абсцесса более чем на 50 % первичного его диаметра или полное исчезновение его уже на 2­е — 3­и сутки после проведения пункции. Основной задачей дренирования жидкостных коллекторов считали предотвращение развития гнойных осложнений и устранение субстрата для образования гнойника при присоединении инфекции.

При наличии такого осложнения, как оментобурсит, в течение 3 суток проводилась комплексная консервативная терапия. При неэффективности проводимого лечения в течение этого времени и увеличении размеров зоны воспаления по данным сонографии проводили пункцию с дренированием сальниковой сумки. Дренажи оставляли сроком до 5–6 суток с ежедневным УЗ­мониторингом и определением дебита по дренажу.

При билиарной гипертензии и наличии признаков обтурационной желтухи выполняли чрескожную чрес­печеночную микрохолецистостомию под ультразвуковым контролем.

При наличии острой псевдокисты поджелудочной железы диаметром до 30 мм проводили консервативную терапию в сочетании с пункцией под УЗ­контролем без последующего дренирования. При диаметре кисты 30 мм и более проводили пункцию и дренирование. Позитивным эффектом считали уменьшение полости кисты уже на 2­е — 3­и сутки.

В основе пункции и дренирования забрюшинной флегмоны была положена методика одномоментного дренирования стилет­катетером. Объем содержимого колебался от 80 до 2500 мл, его оценивали визуально с последующей окраской субстрата по Грамму и бактерио­логическим исследованием. Содержание ­амилазы в аспиратах было высоким (от 120 до 340 г/ч • л).

Длительность стояния дренажей определялась клиническими и сонографическими данными. После прекращения отделяемого по дренажу, регрессии воспалительного инфильтрата, исчезновения патологической полости дренаж удаляли.

Выводы

1. УЗИ является основным и достаточным методом инструментальной диагностики острого панкреатита и его осложнений.

2. Мини­инвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем являются эффективным хирургическим пособием в лечении таких осложнений панкреонекроза, как оментобурсит, абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки, острые псевдокисты поджелудочной железы, жидкостные коллекторы брюшной полости и забрюшинные флегмоны.