Украинский журнал хирургии 3(22) 2013

Введение

Свободный панкреатогенный выпот в брюшной полости (свободная жидкость в брюшной полости — СЖБП) представляет собой внутрибрюшное скопление жидкости, не ограниченное в каком­либо из его отделов и свободно перемещающееся при изменении положения тела. Последнее обстоятельство важно с точки зрения лечебной тактики применительно к выбору области расположения дренажей, которые при СЖБП должны быть введены в отлогие участки брюшной полости (поддиафрагмальное, подпеченочное пространство, малый таз), а не в места наибольшего скопления жидкости, как при ограниченных жидкостных скоплениях [1–5].

Цель исследования: установить взаимосвязь панкреатогенного выпота в свободной брюшной полости с тяжестью острого панкреатита (ОП).

Материал и методы

СЖБП наблюдалась у 242 из 475 (51,0 %) больных осложненным ОП. Впервые СЖБП обнаружена при ультрасонографии (УСГ) у 220 (90,9 %), при видеолапароскопии (ВЛСК) — у 15 (6,2 %), при интраоперационной ревизии — у 7 (2,9 %) больных.

При диффузно­мелкоочаговом панкреонекрозе СЖБП наблюдалась редко — в 5,2 % случаев, при мелкоочаговом частота развития СЖБП выросла до 49,2 %, при крупноочаговом — до 62,2 %. С дальнейшим ростом внутрипанкреатической распространенности процесса, при субтотальном и тотальном панкрео­некрозе частота развития СЖБП оставалась стабильной, примерно на том же уровне, составляя соответственно 50 и 57,1 %. СЖБП практически не наблюдалась у больных без перехода деструктивного процесса на забрюшинную клетчатку, проявляясь у них в 0,5 % наблюдений. С выходом деструктивного процесса за пределы поджелудочной железы (ПЖ) наблюдался рост частоты развития СЖБП, составляя 32,9 % у больных с поражением до трех анатомических зон забрюшинной клетчатки, 81,2 % при поражении 4–6 зон и 85 % при поражении семи и более анатомических зон.

Данная особенность СЖБП — появляться при распространенных формах панкреонекроза, преимущественно со значительным поражением забрюшинной клетчатки, позволила обратить внимание на СЖБП как на возможный индикатор тяжести острого панкреатита.

СЖБП появлялась в сроки от 1 до 84 суток от начала заболевания, в том числе в первые 10 дней — у 208 (85,9 %) больных, в среднем на 2­е — 3­и сутки, не позднее 10 суток — у 34 (14,1 %) больных, в среднем на 20–23­й день. Жидкость занимала от одного до нескольких отделов брюшной полости, в т.ч. один отдел у 48 (19,8 %) больных, два — у 56 (23,1 %), три и более — у 101 (41,7 %). Во всех отделах брюшной полости жидкость наблюдалась у 37 (15,3 %) пациентов. Количество СЖБП оценивали по данным УСГ — по величине расхождения листков брюшины, которая составляла от 0,2–0,3 до 4 см, или по данным компьютерной томографии (КТ), ВЛСК, интраоперационной ревизии (от 100 до 1200 мл, в среднем 650 мл). Длительность существования СЖБП составляла от нескольких суток до нескольких недель, в том числе при появлении ее в первые 10 дней от начала заболевания — в среднем 7–9 суток, при ее появлении позднее 10 дней от начала заболевания — в среднем 20 дней. СЖБП появилась и исчезла один раз у 186 (76,9 %) больных, в то время как у 56 (23,1 %) пациентов она возникала волнообразно — уменьшаясь в объеме, исчезала и появлялась вновь.

Указанная частота развития и преобладающие сроки первого появления СЖБП позволяют, во­первых, считать ее типичным ранним осложнением ОП и связывать ее появление с альтернативно­экссудативными процессами, которые преобладают в острой фазе воспаления. Во­вторых, свободное течение СЖБП у 23,1 % пациентов, а также позднее (3 недели заболевания) первое появление СЖБП у 14,05 % больных заставляют рассматривать ее как возможный признак других осложнений.

Сопоставление сроков появления, нарастания объема и регрессии СЖБП по сравнению с аналогичными показателями других асептических деструктивных о­сложнений (инфильтрат, секвестрация, ограниченные острые жидкостные скопления, ранние стерильные псевдокисты) показало, что их приемлемое совпадение (+ 2–3 суток) наблюдалось в 35,6 % случаев и,  напротив, не совпадало в 64,4 % наблюдений.

Сопоставление сроков позднего первичного или повторного появления, нарастания и регрессии острого жидкостного скопления по сравнению с появлением, нарастанием и регрессией гнойных деструктивных осложнений показало, что их приемлемое совпадение (+ 2–3 суток) наблюдалось в 83,4 % случаев, тогда как наличие СЖБП не совпадало с течением гнойных деструктивных осложнений лишь в 16,6 % наблюдений.

Выявленные особенности динамики СЖБП не позволяют рассматривать ее как индикатор течения и критерий оценки эффективности лечения асептических деструктивных осложнений. В качестве же опосредованного признака развития и критерия оценки эффективности лечения гнойных осложнений панкреонекроза СЖБП может быть предложена, поскольку ее позднее первичное или вторичное появление, нарастание объема и регрессия совпадают с аналогичными показателями протекания гнойных о­сложнений в 83,4 % наблюдений.

Результаты и обсуждение

Для ликвидации свободной жидкости в брюшной полости использовались как консервативная терапия, так и различные методы хирургического лечения: санационно­диагностическая ВЛСК, традиционная лапаротомия с санацией и дренированием брюшной полости.

Показанием к консервативной терапии служила свободная жидкость, которая занимала не более трех отделов брюшной полости, по данным УСГ, или имела объем не более 500 мл, по данным КТ, и при отсутствии ферментативного перитонита. Эффект консервативной терапии контролировался посуточно в ходе динамической УСГ и расценивался как положительный, если количество СЖБП уменьшалось. Если в течение 1–2 суток количество СЖБП не изменилось или увеличилось, консервативная терапия расценивалась как неэффективная и применялись методы хирургического лечения.

Среди 242 больных ОП с СЖБП лечение начиналось с консервативной терапии у 191 (78,9 %) больного. У остальных 51 (21,1 %) пациента сразу были показания к хирургическим методам лечения, в том числе: перитонит неясной этиологии — у 31, клиника ферментативного перитонита — у 12, наличие СЖБП в четырех и более отделах брюшной полости — у 8.

Консервативная терапия была эффективной и привела к резорбции СЖБП у 148 из 191 (77,5 %) больного. Неэффективной консервативная терапия была у 43 (22,5 %) пациентов, что проявилось увеличением объема жидкости или клинической картиной ферментативного перитонита в ходе лечения.

Причинами неэффективного консервативного лечения были: значительная распространенность деструктивного процесса в ПЖ (крупноочаговый или субтотальный панкреонекроз в 35 (81,4 %) из 43 случаев); значительная распространенность деструктивного процесса в забрюшинной клетчатке с поражением ее 7 и более анатомических зон — у 31 (72, 1 %) из 43 больных; тяжесть заболевания (тяжелый ОП у всех 43 больных); недостаточное по составу и интенсивности консервативное лечение у 25 (58,1 %) из 43 пациентов.

Неэффективность консервативной терапии СЖБП была поводом к хирургическому лечению, которое включало или ВЛСК, или хирургическую операцию в объеме лапаротомии, санации и дренирования брюшной полости.

ВЛСК выполнена у 80 больных ОП с СЖБП. Показанием были: неэффективность консервативной терапии в 37 случаях, нечеткие признаки перитонита неясной этиологии или необходимость уточнения характера выпота в брюшной полости в 27, клиника ферментативного перитонита при ОП в 10 случаях, наличие свободной жидкости более чем в трех отделах брюшной полости у 6 пациентов. ВЛСК была эффективной и позволила полностью ликвидировать СЖБП у 70 (87,5 %) больных, неэффективная ВЛСК с осложнениями, которые требовали дополнительного хирургического лечения, была у 10 (12,5 %) пациентов.

Причинами неэффективной ВЛСК были: ошибочная трактовка ферментативного перитонита как распространенного гнойного, с конверсией в лапаротомию у троих пациентов (все они выздоровели), последующее ограничение жидкости с формированием ограниченных внутрибрюшных жидкостных скоплений у четверых (один умер от поздних внебрюшинных гнойных осложнений, трое выздоровели после дополнительного хирургического лечения с применением мини­инвазивных пункционно­дренирующих методов), дальнейшее увеличение объема свободной жидкости в связи с бурным прогрессированием забрюшинной деструкции, что требовало через некоторое время традиционной лапаротомии — у троих больных (один умер от внебрюшинных гнойных осложнений и двое — от панкреатогенной токсемии и ранней полиорганной недостаточности).

Анализ неудач и причин летальных исходов позволяет сделать вывод, что ВЛСК, эффективно ликвидируя асептический деструктивный процесс в брюшной полости, не оказывает существенного влияния на течение забрюшинной деструкции.

Таким образом, за исключением ошибок и технических погрешностей, а также случаев ранней смерти больных от осложнений панкреатогенной токсемии, которые не позволяли проследить результат, с помощью ВЛСК эффективно ликвидирована СЖБП у 63 пациентов из 69, что составило 91,3 %.

Лапаротомия выполнена 15 больным с острым панкреатогенным скоплением свободной жидкости в брюшной полости. Показаниями служили: перитонит неясной этиологии у четверых больных; конверсия в ходе ВЛСК — у четверых, в связи с распространенным гнойным перитонитом; неэффективность консервативной терапии, нарастание объема свободной жидкости или клиники ферментативного перитонита у четверых; неэффективность ранее выполненной ВЛСК с рецидивом и увеличением количества СЖБП — у троих больных.

Лапаротомным доступом СЖБП ликвидирована у 14 из 15 (91,0 %) больных, у одного развилось ограниченное жидкостное внутрибрюшное скопление, по поводу чего было необходимо дополнительное хирургическое лечение с применением мини­инвазивных пункционно­дренирующих методов. Умерло 6 пациентов из 15 (40 %). Причинами смерти были: гнойные осложнения, вызванные панкреатогенной деструкцией в забрюшинном пространстве, у 2, панкреатогенная токсемия, ранняя полиорганная недостаточность у 2, панкреатогенный шок у 2 больных.

Полученные результаты позволили разработать оптимальную диагностико­лечебную тактику при СЖБП у больных ОП, которая представлена на схеме (рис. 1).

В случае, когда СЖБП занимает три и менее отдела брюшной полости, при отсутствии клинической картины ферментативного перитонита больные нуждаются в консервативном лечении с УСГ­контролем. Если СЖБП занимает более трех отделов или есть признаки ферментативного перитонита, больному показана санационная диагностическая ВЛСК. В случае отсутствия резорбции СЖБП и если при динамическом УСГ­контроле наблюдается прежнее количество или увеличение объема жидкости, больному показана ВЛСК.

Выводы

Сравнение показателей летальности после ВЛСК и после традиционной лапаротомии, выполненных по поводу СЖБП (26,3 и 40 % соответственно), демонстрирует важную особенность течения ОП, а именно его низкую толерантность к типичным традиционным хирургическим операциям в фазе панкреатогенной токсемии. Полученные результаты подтверждают твердо установленное в последнее десятилетие положение о том, что методом выбора хирургического лечения острого панкреатогенного скопления свободной жидкости в брюшной полости служит минимальное вмешательство — санационно­диагностическая видеолапароскопия.